공단, 사용량-약가 연동협상 세부운영지침 마련

협상유형, 청구액 분석기준 등 예측해 투명성 강화 기대

건보공단이 사용량-약가 연동 협상의 세부적인 운영지침을 제정해 시행하기로 했다.

이를 통해 협상유형과 청구액 분석기준 등이 예측 가능해 투명성이 강화될 것으로 기대하는 모습이다.

국민건강보험공단(이사장 김종대)은 ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’을 제정해 시행한다고 29일 밝혔다.

사용량-약가 연동 협상은 지난 2009년 3월부터 시행된 것으로 보험 의약품이 예상보다 많이 판매되어 보험재정에 부담이 되는 경우 제약사와 건보공단 간 협상을 통해 약가를 인하하는 제도이다.

지난 6월 말까지 총 370품목에 대해 협상을 진행한 결과 이 중 344품목을 합의했으며, 이를 통한 약제의 보험 재정절감액은 총 1,452억원 규모로 추산된다.

정부는 지난해 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 및 ‘약제의 결정 및 조정기준’을 지난해 12월 31일 개정했다.

이같은 정부정책에 따라 공단은 제도개선으로 인한 혼선을 방지하고 협상을 효율적으로 운영하기 위해 ‘협상 유형’, ‘유형별 청구액 분석기준’, ‘협상참고가격의 산정‘, ‘협상 결렬 시 재협상 절차’ 등을 상세히 규정한 ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’을 제정하기에 이르렀다.

공단은 그 간 관계기관 및 제약업계의 의견수렴 절차를 거쳐 지침을 마련했으며, 그 주요 내용을 살펴보면, 우선 사용량-약가 연동 협상의 협상 유형 (제4조)에서 사용량-약가 연동 협상의 유형을 ‘유형가’, ‘유형나’, ‘유형다’로 분류하고, 각각의 협상대상 약제의 기준을 제시했다.

또한 제5조에서는 각 유형별 청구액 분석 대상기간, 분석시점, 분석 세부기준 등 청구액 분석과 관련된 절차 및 방법을 규정했다.

제6조에서는 사용량-약가 연동 협상에서 제외되는 약제를 지정해 동일제품군의 연간 청구액 합계가 15억 미만인 동일제품군 품목, 동일제제 산술평균가 미만 품목, 저가의약품, 퇴장방지의약품 등을 협상대상에서 제외하기로 했다.

제6조와 제9조에서는 사용범위 확대로 인해 약가가 사전 인하된 약제의 적용방법을 제시해 협상참고가격에 의해 산출된 인하율에서 사전인하율을 1회에 한해 차감한다. 단, 사전인하율이 협상참고가격에 의한 인하율 보다 클 경우는 협상대상에서 제외한다.

협상이 결렬될 때에는 제12조 내지 17조에 따라 재협상 절차 및 협상지연으로 인한 재정추가 지출 분의 환수절차를 진행한다.

건보공단 관계자는 “이번 ‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’의 제정을 통해 협상의 예측성과 투명성이 강화되어 보다 효율적인 제도 운영이 가능하게 되었다”고 의미를 부여하며 “향후에도 제약사 등의 의견수렴을 통해 보다 안정적으로 운영될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 말했다.