건강보험 자격관리 협업방안 불필요 논쟁

건보공단, 의미 없는 자료 VS 심평원, 활용의지 없다

심사평가원이 건보공단의 건강보험 자격관리 업무를 지원하기 위해 마련한 업무 협업 방안이 불필요하다는 논쟁으로 양측이 엇박자를 내고 있다.

건강보험심사평가원은 국민건강보험공단의 건강보험 자격관리 업무를 지원하기 위해 지난 5월경 협업 방안을 구축하고 6월 11일분부터 접수된 진료비 명세서를 실시간으로 사전점검한 후 그 결과를 즉시 공단에 제공하고 있다.

이는 그동안 공단이 진료비 청구권을 보유하지 못해 건강보험 자격관리가 어렵고 이로 인해 심각한 건강보험 재정누수가 발생하고 있다고 지속적으로 문제를 제기함에 따른 것.

자격 사전점검시스템을 별도로 구축해 수진자 진료일자를 기준으로 무자격자 및 급여제한(정지)자 자격을 확인하는 등 업무 지원에 나선 것이다.

특히 심평원은 자격 사전점검시스템을 구축한 덕분에 공단에 청구자료를 제공하기까지의 기간을 종전 15일에서 단 1일로 단축했고 앞으로 공단의 건강보험 자격관리 업무 지원을 더 강화할 것이라고 밝힌 바 있다.

하지만 공단 측은 이 같은 심평원의 업무 협업 방안이 별 도움이 되지 않아 불필요하다는 입장을 밝혔고 이에 심평원은 공단이 자료를 충분히 활용하려는 의지가 없다고 지적하는 등 맞대응하는 모습을 보이고 있다.

공단 급여관리실 관계자는 최근 기자와의 전화통화에서 “심평원의 협업방안에 대해 제대로 설명을 들은 바가 없고 심평원이 제공하고 있는 건강보험 무자격자나 급여제한자에 대한 청구자료는 사실 원래 우리가 보유하고 있는 자료에 근거한 것이기 때문에 불필요하다”고 밝혔다.

또한 “심평원이 업무협업을 강조하고 있지만 지난 4월에 단 한번 양 기관이 실무회의를 했을 뿐”이라며 별 의미가 없다는 반응을 보였다.

심평원에서 제공하는 자료가 불필요하다는 이 같은 공단의 반응에 대해 심평원 심사기획실 관계자는 2일 기자와의 전화통화에서 “공단이 업무에 제대로 활용할 의지가 없는 것으로 보인다”고 지적했다.

그는 “공단은 우리가 제공하는 자료가 필요 없다고 말하지만 최근 시행된 부정수급 방지대책의 경우에도 공단이 의지만 있다면 연계된 체납자 DB를 확인하고 병의원에 즉각 전화해 이를 확인하면 충분히 활용가치가 있는 것 아닌가”라고 말했다.

심평원 관계자는 “앞으로 자격관리에 필요한 청구자료를 공단에 제공할 의향이 있다고 밝힌 바 있다”며 “공단은 이러한 자료제공의 단계적 확대를 고려해 앞으로 활용계획을 세워야 할 것”이라고 밝혔다.

심평원 심사계획실 관계자는 “지난달 자격변경 이력 등 사전점검 자료에 대한 안내문서를 공단에 보냈다”면서 “빠른 시일 내에 양 기관 실무자들이 만나 업무협의를 진행할 예정”이라고 말했다.