“환수결정액이 어떻게 부당청구액인가?”

의원협회, 요양기관 부당청구액 ‘14배 뻥튀기’ 주장

한해 3,838억원에 달해 건강보험재정 누수의 핵심적인 요인으로 지목되어온 요양기관 허위부당청구액이 무려 14배나 뻥튀기됐다는 주장이 제기됐다.

대한의원협회(회장 윤용선)는 19일 성명을 통해 이러한 의혹을 제기했다.

국민건강보험공단(이하 공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 요양기관의 허위부당청구액을 보도자료로 배포해 지속적으로 심각성을 알려왔다.

특히 공단은 2013년 요양기관 및 가입자의 부당청구 환수금액이 3,838억원에 이른다며, 이를 막기 위해 공단이 심사권을 심평원으로부터 가져와야 한다고 지속적으로 주장하고 있다.

이에 의원협회는 실제로 허위부당청구가 건보재정 누수의 가장 중요한 요인인지 알아보기 위해 보건복지부, 심평원, 그리고 공단에 여러 자료를 정보공개 청구했고 “그 결과 중요한 사실들을 인지하게 됐다”고 밝혔다.

의원협회는 복지부와 심평원에 요양기관의 허위부당청구 현황 자료를 요청한 결과, 지난 2007년부터 2013년까지 총 부당금액은 1,274억원이며, 2013년의 총 부당금액은 147억원에 불과한 것으로 확인했다.

의원협회는 또 공단이 주장한 ‘요양기관 및 가입자 허위부당청구 환수금액 3,838억원’ 중, 가입자 허위부당청구 환수금액을 제외한 ‘요양기관의 허위부당청구 환수금액’에 대한 자료를 공단에 요청했고, 공단은 ‘요양기관 요양급여비용 환수결정 현황자료를 공개했다.

이 자료에 의하면, 요양급여비용 환수결정금액은 지난 2007년부터 2013년까지 총 6,910억원에 달하며, 2013년의 요양기관 허위부당청구 환수금액은 2,764억원이다.

이는 2013년 한 해에만 3,838억원에 달한다는 공단의 주장과 큰 차이가 있다.

의원협회는 요양급여비용 환수결정액을 허위부당청구액으로 봐도 되는지 공단에 질의했고 그 결과 공단으로부터 “요양급여비용 환수결정액은 허위부당청구액 중 허위부당 청구로 확인된 금액”이라는 답변이 돌아왔다.

또한 다시 요양급여비용 환수결정액에 허위부당청구액 이외에 다른 내역도 포함되는지를 질의한 결과 공단은 마찬가지로 “2013년 요양급여비용 환수결정액 2,764억원에는 허위부당청구액 이외 다른 항목의 환수 결정액은 포함되어 있지 않다”고 답했다고 의원협회는 전했다.

공단의 답변을 신뢰하지 못한 의원협회는 복지부에 민원신청을 했고 복지부에서 돌아온 대답은 다음과 같다.

"복지부는 현지조사결과 확인된 허위부당청구에 대한 통계이나, 공단은 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)에 따라 복지부의 현지조사뿐만 아니라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 청구 또는 수령한 보험급여비용에 대한 환수결정금액을 모두 포함한 통계이기 때문입니다. 공단이 귀하께 보내드린 자료에서 ‘허위부당청구액’은 일반적인 요양급여비용 허위부당청구 외에 사무장병원, 보험사기 등 국민건강보험법 제57조에 따라 환수결정한 금액을 포함한 통계입니다."

의원협회는 이에 대해 “공단의 요양급여비용 환수결정금액은 허위부당청구 금액 뿐 아니라, 사무장 병원이나 보험사기 등에 의해 환수결정된 금액까지 모두 포함된 금액”이라고 풀이하며 “전액 허위부당청구액이라는 공단의 주장이 완전 거짓임이 드러났다”고 분노를 나타냈다.

공단이 제공한 자료는 ‘요양급여비용 환수결정 현황’이 아니라, ‘요양급여비용 및 부당이득금 환수결정 현황’으로 사무장병원이나 보험사기에 의한 부당이득금까지 마치 요양기관의 허위부당청구 금액인 양 부풀려졌다는 지적이다.

의원협회는 공단에 요양기관 요양급여비용 환수결정액의 구성 내역별 현황에 대해서도 정보공개를 청구한 결과 “요양기관의 허위부당청구액이 전체 요양기관 환수결정액에서 차지하는 비중이 아주 낮음을 알 수 있었다”고 밝혔다.

공단이 개설기준 위반(사무장병원)을 별도 관리한 2009년부터 2013년까지 전체 환수결정액 중 허위부당청구액은 평균 30%에 지나지 않았으며, 특히 2013년도는 201억원으로 그 비율이 8%에 불과하다는 것이다.

의원협회는 “사무장병원니아 보험사기에 의한 환수결정액과 일반 요양기관 허위부당청구는 그 의미가 완전 다르다”며 “일반적인 요양기관의 허위부당청구와 이 두 요인에 의한 환수결정액은 서로 분리하여 통계를 내야 한다”고 주장했다.

이어 공단에 대해 “그동안 대부분의 환수액이 요양기관의 허위부당청구 금액인 양 무려 14배를 뻥튀기하며 사실을 호도하는 파렴치한 작태를 일삼았다”고 비난했다.

의원협회는 “그 동안 공단이 사무장병원과 보험사기 금액까지 부당청구금액에 포함하여 의사들이 마치 대단한 부당청구의 주범인 양 매도해왔다. 진료비 청구·심사·지급 체계를 공단으로 단일화해야 한다는 주장을 하기 위해서 이런 일을 저지른 것”이라고 밝혔다.

의원협회는 요양급여의 허위부당청구액의 건보재정누수의 주요요인이라는 공단의 주장을 뒤집고 앞으로 재정누수요인이 정부와 공단 때문이라는 주장을 할 것으로 보인다.

의원협회는 “공단은 더 이상 요양기관의 허위부당청구액을 과장해 부풀리는 한심하고 졸렬한 작태를 중단하라”며 “앞으로 의원협회가 나서 건보재정 누수의 진정한 책임이 정부와 공단에 있다는 사실을 ‘건강보험재정 누수분석 보고서’를 통해 입증할 것”이라고 밝혔다.