“질 낮은 요양병원 가산·보상 제외 합당”

심평원, 요양병원 적정성 평가 ‘환류처분’ 소송 승소

적정성 평가에서 낮은 평가를 받은 요양병원에 대해 가산과 보상에서 제외한 조치가 합당하다는 법원 판결이 나와 주목된다.

건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심평원)은 “지난 4월 2일, 요양병원 입원급여 적정성 평가와 관련하여 A요양병원이 서울행정법원에 제기한 ‘환류대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소’에서 승소했다”고 밝혔다.

A요양병원은 ‘2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가’ 결과 약 1,100개 요양병원 중 구조부문, 진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다는 이유로 환류처분을 받았고, 이에 대해 행정소송을 제기했다.

환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조부문․진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 ‘의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산’ 및 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상’에서 제외하는 처분이다.

A요양병원이 ‘2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가’의 절차, 대상, 방법 전반에 대해 위법고 주장하는데 대해 법원이 A요양병원의 주장을 모두 배척한 것은 평가제도가 적법하게 시행되고 있다고 인정한 것을 의미한다.

A요양병원은 환류처분이 위법하다는 근거로 ▲환류처분 이전 충분한 의견제출기간 미부여 ▲가감지급 대상 제외 간과 및 가감지급 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조․제13조) ▲시설 및 장비에 대한 적정성 평가 제외 ▲요양병원의 구체적인 상황(진료과목 등)을 반영하지 않는 평가군 분류 ▲진료부문 조사에서 병원들이 제출하는 청구명세서 등의 신뢰성 문제 ▲비례원칙 위반 등을 근거로 제시했다.

하지만, 법원은 “다른 요양병원들은 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점 등에 비추어 의견제출기간이 부족한 기간이라 볼 수 없고, 환류처분과 가감지급처분은 근거 규정이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조․제13조)이 적용되지 않는다”고 판단했다.

적정성 평가방법에 대해서는 “심사평가원이 재량권을 가지므로 시설 및 장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하고, 인력을 중심으로 우열을 평가하는 것이 합리성을 결여했다고 보기 어렵고, 환자의 구체적인 증상에 대한 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두는 요양병원의 특수성을 고려하면, 적정성 평가에서 진료과목이 아닌 인력 현황이나 환자의 상태를 평가지표로 조사했다 하더라도 적법하다”고 판단했다.

또한 “진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 작성할 경우 병원에 부과되는 국민건강보험법상의 제재에 비추어 그 자료는 진실성이 담보되고, 이 사건 처분을 통해 의료서비스의 질이 낮은 요양병원의 시정을 촉구함으로써 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호하려는 공익이 이 사건 처분으로 입을 A요양병원의 불이익보다 크므로 비례원칙에 위배되지 않 는다”고 판단했다.

이번 판결에 대해 심평원 관계자는 “요양병원 적정성 평가제도 시행 초기에 보였던 절차와 방법상 미흡했던 부분에 대해, 심사평가원이 제도 정비를 마치고 평가제도가 정착되고 있음을 알려주는 결과“라고 의미를 부여했다.