실손보험 심평원 위탁 공론화로 시동거나?

의료 과잉 진료 vs 사적 이익 대변…6일 국회 토론회

실손의료보험 심사업무의 건강보험심사평가원 위탁이 공론화 된다.

국회 보건복지위원회 김춘진 의원(보건복지위원장)실은 6일(오늘) 오후 1시30분 국회입법조사처 대회의실에서 ‘국민의료비 효율적 관리방안 정책토론회’를 갖는다.

그동안 김춘진 의원(새정치민주연합)은 실손보험의 보험금 심사업무를 전문심사기관인 심평원에 위탁하는 내용의 보험업법 개정을 추진 해왔다.

◆보험계, “실손보험 비급여 진료 남용…적정성 위한 비급여 표준화 필요”

지난해 보건복지부 국정감사에서 김춘진 의원은 실손보험 심사의 심평원 위탁 필요성에 대해 주장했었다. 김 의원은 실손보험의 가입 및 지급에 대한 불형평성, 도덕적 해이 등에 대해 지적했다. 제대로 된 심사가 이뤄지지 않기 때문이라며 건강보험처럼 민간 실손보험도 심평원에서 심사할 수 있도록 복지부에서 제도를 개선해야 한다고 주문한 바 있다.

지난해 말에는 금융위원회가 자동차보험 심사처럼 실손보험도 심사 체계를 개선해야 한다는 보도자료를 배포한 바 있다.

특히 장남식 손해보험협회장은 최근 금융권 출입기자 간담회에서 실손보험과 관련, "의료수가 검증이 이뤄지지 않는 비급여 항목의 관리시스템이 마련돼야 한다"고 말했다. 병원마다 진료비가 제각각이고 과잉진료 우려가 있는 값비싼 비급여 진료의 적정성을 검증할 절차와 기준 등 표준화 방안이 마련돼야 한다는 것이다.

최근 금융위원회 관계자는 전화통화에서 “실손보험 심사체계 개선 추진은 복지부가 수동적이라서 소강상태이다. 하지만 의료 과잉 진료와 계약자의 도덕적 해이는 해결되어야 할 문제다.”라고 말했다.

◆의료계, “사익을 공적기관이 대변한다니…보상 잘 이뤄지지 못할 것”

금년 3월초 언론을 통해 실손보험의 심평원 위탁이 보도된 이후 병원계와 의료계가 강력하게 반대해 왔다.

최근 병원계 관계자는 “자동차보험의 심평원 심사는 어느 정도 공익적 측면이 있다. 하지만 실손보험은 사적 영역이기 때문에 공공기관인 심평원이 위탁받으면 사익을 대변하게 된다.”고 지적했다.

의료계도 “말로는 환자편익이지만 실상은 보험금 지출을 줄이기 위한 꼼수이다. 의료기관 직접 청구는 어불성설임을 알아야 한다.”고 주장했다.

손해사정사들도 실손보험의 심평원 위탁을 반대하고 있다.

사고로 인한 기왕증에 대한 보상이 제대로 이뤄지지 않을 가능성이 높다는 점에서다. 실제로 2013년 7월부터 자보에 대한 치료비 심사를 심평원이 맡게 되면서 기왕증에 대한 사고기여도를 삭제하는 문제점이 발생하고 있다.