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기관/단체

심평원 대전지원, 부당적발 최고수준 이유는?

DW시스템 활용해 효과성 높여…타 지원에 노하우 전수

건강보험심사평가원(원장 손명세) 대전지원(지원장 이동준)이 DW시스템을 활용해 부당적발율을 최고수준으로 높이고 이 노하우를 타 지원에도 전수하고 있어 주목된다.

심평원은 지난 29일 대전지원에 대한 내부 종합감사 결과보고서를 알리오(공공기관 경영정보 공개시스템)에 공시하고 대전지원 4급 직원 A씨의 ‘효과적인 현지확인 대상 선정 및 의료자원 정보 정확도 제고’ 노하우를 모범사례로 제시했다.

감사실은 “매년 많은 요양기관에 대해 의료자원 신고내역에 대한 사실여부를 확인하고 있으나 부당 착오로 인한 재정 누수는 지속적으로 증가하고 있다”고 밝혔다.

이에 따라 의료자원 신고내역과 청구내역을 대조 분석해 부당청구의 가능성이 높은 기관에 대한 현장정밀 점검을 강화하고 의료자원 신고의 정확성을 제고하고 올바른 청구를 유도해 건강보험재정 누수를 방지할 필요가 있다는 것.

감사실에 따르면 A씨는 DW시스템을 활용해 분만, 악성신생물, 장기입원자 등 부적정 의심기관을 추출하고 미점검기관, 환자수, 의료인력 등을 다각적으로 분석해 부당청구 가능성이 높은 기관을 선정했다.

DW시스템(Data Warehouse System)은 많은 양의 데이터를 기반으로 사용자가 쉽게 접근할 수 있고 다양한 분석을 할 수 있는 분석용 데이터베이스(DB)를 말한다.

대전지원은 요양기관이 의료자원 적용기준을 인지하지 못하거나 신고에 오류를 범하는 것을 사전에 방지해 정확한 청구를 유도하고자 요양기관 현황 각종기준 및 주요 착오 사례를 책자로 제작, 배포하기도 했다.

그 결과, 대전 지역 병의원과 약국 등 요양기관들의 보건의료인력 적정신고율이 종전 59%에서 75%로 향상되는 효과가 나타나기도 했다.

대전지원은 또 의료인력 등의 착오를 일으킨 부당기관에 대해서는 변경 내역을 즉시 수정하고 중점관리 확인목록에 부당내역 및 조정할 내용을 수시로 등록, 관리해 심사 시 연계하도록 했다.

특히 현지 확인 시 대상 요양기관에 대해서는 부당내역 등을 요양기관 업무관리시스템에 등록하고 자체 프로그램까지 운영해 별도로 관리하는 등 양방향으로 체크해 정산(환수) 내역이 누락되지 않도록 만전을 기했다.

이처럼 DW시스템을 활용·분석해 부정확한 신고 가능성이 높은 항목 및 기관을 발굴한 결과, A씨의 요양기관 부당청구 적발율은 지난 2014년 68.7%을 기록해 2년 연속 대전 지원 내 최고 수준을 기록하는 쾌거를 이뤘다.

대전지원은 현재 이 업무 노하우를 타 지원에도 전수, 공유하고 있다.

뿐만 아니라 요양기관에서 반복적으로 착오가 발생되는 적용기준과 착오사례를 제공해 고객의 소리(VOC) 문의건수가 2013년 3건에서 2014년 6건으로 대폭 감소하는 효과를 거두기도 했다.

심평원은 대전지원의 모범사례에 따른 향후 조치사항으로 “요양기관에서 반복적으로 발생되는 주요 착오사례 내용 등에 대한 서비스를 제공해 신고 오류를 최소화할 것”이라고 밝혔다.

또한 “현장점검 필요성이 제기되는 요양기관에 대해서는 부당개연성이 높은 항목 등을 사전 발굴하는 ‘선택과 집중’을 통해 지속적으로 점검할 것”이라고 덧붙였다.

이외에도 “변경되는 제도에 대해 즉시 안내하는 등 요양기관과의 불필요한 마찰을 최소화하기 위한 노력을 기울일 것”이라고 강조했다.