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기획

공단 요양기관 현지 확인…계속된 마찰 이유는?

의료계, 방문확인 표준운영 지침 개선 시급…공단도 개선 노력

최근 국민건강보험공단 성북지사 직원들이 대한의원협회로부터 직권남용 권리행사방해죄(형법 제123조) 및 업무방해죄(형법 제314조 제1항) 혐의로 검찰에 고발당한 사건이 발생했다. 공단 직원들이 의원협회 회원이 운영하는 의원을 방문, 확인하는 과정에서 표준운영지침(이하 SOP, Standard Operating Procedure)을 준수하지 않고 업무를 방해했다는 것이다.

지난해 8월에도 공단 직원이 서초경찰서 경찰관, 민간보험회사 직원과 함께 관내 이비인후과를 방문해 확인 업무를 하는 과정에서 수술실을 급습해 수술 중인 의료진에게 자료를 요구하는 등 무리한 수사를 진행한 사실이 알려지면서 세상을 떠들썩하게 한 일이 있었다.

공단의 요양기관 현지 확인 과정에서 양자 간 마찰이 계속해서 발생하는 이유와 개선점에 대해 살펴봤다.[편집자 주]


현재 건보공단은 국민건강보험법, 법제처 유권해석, 보건복지부 요양기관 현지조사 지침 등에 따라 요양기관 방문확인 업무를 수행하고 있다.

공단이 민원제보, 요양기관 관련자 신고, 급여사후관리 등을 통해 요양기관이 청구해 지급받은 요양급여비용 등에 대해 확인이 필요하다고 판단한 경우 공단이 직접 요양기관을 방문하여 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 것이다.

하지만 의료계는 이 과정에서 공단이 위 두 사례처럼 SOP를 준수하지 않고 월권행위를 하는 경우가 비일비재하다고 문제를 제기하고 있다.

공단은 요양기관 방문 목적에 대해 “병의원 등 요양기관에 지급된 요양급여비용을 효과적으로 사후관리함으로써 건강보험 가입자와 의료공급자를 보호하고 건전한 요양급여 청구 풍토를 조성해 건강보험 재정누수를 방지하기 위한 것”이라고 밝히고 있다.

하지만 방문 확인 과정에서 계속해서 의료계와 마찰이 발생하자 공단은 지난해 4월 요양기관 요양급여비용 사후관리 세부요령 등을 담은 지침서인 ‘SOP’를 마련해 공개한 바 있다.

공단이 요양기관 현지 방문 시 지켜야 할 사항과 절차 등을 담은 가이드라인인 ‘SOP’는 ▲요양급여비용 부당여부 사전확인(대상기관 선정, 진료 받은 내용 문의, 자료제출 요청자료 확인) ▲요양기관 방문확인(대상기관 및 계획수립 등, 방문확인 계획수립, 방문확인팀 구성, 방문확인 인력 사전교육, 요양기관 방문확인 실시 및 실시기간, 요양기관 방문확인 방법, 권리구제절차) ▲요양기관 방문확인 사후관리(요양기관 방문확인 결과보고, 자체환수 또는 현지조사 의뢰) 등의 세부 내용을 담고 있다.

그러나 ‘SOP’ 공개에도 불구하고 공단이 여전히 현지확인 지침을 준수하지 않고 월권행위를 하고 있다는 지적이 나오고 있는 것이다.

의원협회는 이번 공단 성북지사 사건과 관련해서도 “해당 직원들이 요양급여비용의 관리 권한을 가진 공단 직원이라는 지위를 남용해 아무런 법적 근거 없이 자료를 제출케 하고 조사에 응하게 하는 등 피해자의 의무에도 없는 일을 하게 해 진료·수술을 방해했으므로 직권남용 권리행사방해죄가 성립한다”고 고발장을 통해 밝혔다.

또한 “공단의 권한남용에 의해 요양급여 환수처분 내지 업무정지처분까지도 받을 수 있는 입장에 있는 피해자는 공포심을 느낄만한 충분한 이유가 있으므로 공단의 지위에 기인한 위력으로 피해자의 업무를 방해한 것이므로 업무방해죄에 해당한다”고 지적했다.

의료계는 공단의 SOP 개선이 시급하다는 입장이다. 대한의사협회는 지난해 11월 SOP에서 벗어난 공단의 현지확인 사례 및 지침 개선에 대한 대회원 의견접수를 진행하는 등 적극 나서고 있다.

공단 역시 의료계의 지적과 마찬가지로 현지 확인 과정에서 ▲구체적인 부당청구 근거 없이 장기간 자료 요청 또는 불필요한 자료요청 ▲요양기관의 입장을 전혀 고려하지 않은 방문일정 등 SOP가 제대로 지켜지지 않은 사례가 있다고 파악하고 SOP 개선 작업에 나선 것으로 알려졌다.

또한 ▲공단 직원을 비롯한 담당자의 자의적인 지침 해석 ▲고압적인 태도 ▲의사 진료권 침해 등도 있었다고 판단하고 향후 이를 방지할 수 있는 내용을 SOP에 포함시킨다는 방침이다.

특히 의료기관의 진료에 방해가 되지 않도록 의료진에 대한 면담 등을 진행할 때 요양기관과 방문일정을 협의하는 등 각별히 주의할 수 있도록 한다는 계획이다.

담당자들이 SOP를 준수할 수 있도록 내부교육 역시 강화해 지역본부나 지사를 대상으로 운영 실태 점검에 만전을 기하기로 했다.

의원협회 윤용선 회장은 “공단은 지금이라도 SOP 위반 등 요양기관에 대한 직권남용 행위에 대한 처벌·징계규정을 제정해 더 이상의 직권남용이 발생하지 않도록 자정 노력을 하기를 바란다”라고 말했다.