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기관/단체

“차세대 자보 심사시스템 개발로 보험사기 예방할 것”

건강보험심사평가원 자동차보험심사센터 김숙자 센터장 인터뷰

건강보험심사평가원이 자동차보험 위탁심사를 한지 어느덧 3년이 지났다.


본지를 비롯한 출입기자협의회는 12일 건강보험심사평가원 자동차보험심사센터 김숙자 센터장을 만나 차세대 심사시스템 개발 등 심평원의 자동차보험 심사에 관해 궁금한 점을 물어봤다.


◇최근 차세대 자동차보험 심사시스템 개발을 추진한다고 밝힌 바 있다. 차세대 심사시스템 개발 기대효과는 무엇인지.


차세대 심사시스템은 보건의료 미래환경 변화에 선제적으로 대응할 수 있는 스마트 심사시스템이다. C/S기반에서 Web 기반으로 전환해 접근성이 용이해지고 BPR을 통한 심사효율화 등 업무프로세스를 재설계 해 심사화면을 재구성하는 등 심사편의성과 효율성을 제고할 계획이다.


아울러 보험사기 예방 등 자보 특성에 맞는 심사체계 도입으로 적정진료 유도 및 건전한 자동차보험 의료문화 조성을 기대하고 있다. 구체적으로는 보험사기 예방 및 기왕증 심사, 비급여 관리체계를 도입하고, 제공가능 정보 공유 및 의료기관·보험회사 간 실시간 업무연계 플랫폼 등을 마련해 효율적이고 가치창출적인 자료 활용체계를 구축하게 된다.


개인정보가 담긴 내용은 보험회사들이 제공받을 수 없겠지만 연간 교통사고를 수십번 당하는 환자가 얼마나 있는지 이런 보고서는 사회적으로 화두를 던지기 이해 연 1회정도 발표할 계획도 있다. 재정은 22개월간 총 109억원의 예산이 소요되며 차질없이 진행된다면 오는 2018년 3월부터 서비스를 개시할 예정이다. 소요예산은 보험회사들이 부담하게 된다.


◇심평원은 자보심사 결과 약 130억원의 의료비가 절감됐다고 발표했다. 하지만 심사 질 향상 및 그에 대한 평가는 없는 것 같다. 심사 질 향상 방안이 궁금하다.


심사의 질은 심사조정율이 아닌 정확하고 효율적인 심사에 있다고 생각한다. 이를 위해 다양한 노력을 실시할 계획이다.


예방적 차원에서는 의료기관이 올바르게 청구할 수 있도록 청구오류 사전점검서비스 홍보를 확대하고 의료기관별 진료·청구 행태를 파악할 수 있는 프로파일을 마련·제공해 자율적으로 개선할 수 있는 맞춤형 서비스를 제공한다.


심사의 실효성 차원에서는 진료기록부 등 심사판단 근거자료 확인을 강호하고 환자가 기존질환이 있었는지 등 건강보험 진료자료를 연계해 정확한 심사를 도모하고, 프로파일을 통한 기관별 특성을 감안한 심사 강화, 비용이 정해져있지 않은 진료수가의 수가·기준을 단계적으로 마련해 심사의 질 향상에 기여할 것이다.


심평원 자동차보험 심사 위탁 이후 일부 의료기관들은 자동차보험 환자를 기피하는 현상이 발생하고 있다는 지적도 있지만 사실과 다르다. 제도시행 초기와는 달리 2014~15년(평균 35~36%)은 점차 안정화돼 가고 있다.


◇심평원 자동차보험 심사로 인해 의료기관에 자동차보험 환자를 기피해 입원진료보다 통원치료로 전환하는 사례가 늘어나고 있다. 이에 따라 일각에선 심평원 위탁심사 혜택이 보험사에 집중되고 있다는 지적이 있는데, 심평원의 입장은 무엇인지.


우리원은 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’ 등 관련규정에 의거해 공정하고 객관적인 심사를 위해 노력하고 있다. 자동차보험진료수가 심사는 ‘공정사회를 향한 자동차보험 개선대책’의 일환으로 심평원에 법정 위탁된 업무로서 우리 센터는 보험회사 또는 의료기관 어느 쪽에도 치우치지 않는 중립적·객관적인 위치에서 수행하고 있다.


입원진료가 통원으로 전환된 것은 위탁 이후 무분별한 입원진료가 충분한 통원진료로 전환되는 진료패러다임 개선 효과로 건전한 자동차보험 문화가 형성돼가고 있는 과정으로 볼 수 있다. 자동차보험 심사 위탁 효과분석 연구결과에 따르면 논란이 됐던 나이롱환자 등 무분별한 입원은 줄고, 통원 진료는 늘어났다.


교통사고환자 입원율은 위탁 전 54.2%에서 위탁 후 37.0%로 17.2%p 감소했다. 또 1인당 입원일수는 위탁 전 6.4일에서 위탁 후 4.5일로 1.9일 줄었으며, 통원율은 위탁 전 45.8%에서 위탁 후 63.0%로 17.2%p 증가했다.


◇최근 한방병원의 진료비가 큰 폭으로 증가하고 있다. 이는 병원이나 의원급 의료기관을 찾던 자동차보험 환자들이 한방병원으로 이동했다고 보는 의견들이 많다. 심평원의 입장은 무엇이고 이에 대한 대응방안은 무엇인지.


한방진료는 침·구·부항, 물리요법 등 치료 특성상 외래 장기진료가 주를 이루고 있고 건보기준 비급여 비중이 높아 진료비 증가요인이 되고 있는 게 사실이다. 이에 대한 대응방안으로 장기내원 등 과잉진료 부분은 의무기록을 확인하는 등 심사를 강화하고, 의료기관의 적정진료 유도를 위해 한방 중점심사 대상기관을 선정해 집중심사하고 심사사례 안내 및 필요 시 현지확인 심사를 병행하고 있다.


또한 비급여 항목에 대해서는 한의약적 특성을 기반으로 수가 및 세부 인정기준 등의 마련이 필요하므로 제도개선을 위해 정부와 협의 중에 있으며, 건강보험에서 개발 중인 한의 표준임상진료지침(2016~2021년)을 적용하는 등 자보 한방진료비 관리를 위해 지속 노력할 것이다.


◇자동차보험 청구 오류 점검서비스를 심평원에서 운영하고 있다. 의원급 의료기관의 서비스 이용 확대를 위한 방안은 무엇입니까.


의원급은 청구담당자 변경이 잦고 월말 일괄 청구하는 등 서비스 이용률이 낮을 요인이 많은 편임에도 불구하고 위탁시행 3년임을 감안하면 양호한 편이다.


심평원은 서비스의 활용장점 등에 대해 지속적으로 안내·홍보하고, 특히 오류 다발생기관 대상으로 오류 유형과 개선 방법 등에 대해 안내문 발송(7월)과 간담회(9월) 및 직접 방문(10월) 등을 통해 이용률을 높일 예정이다. 참고로 의원급이 주로 이용하는 ‘진료비 청구·접수 후 수정보완서비스’ 이용률은 33%로 평균(전체평균 27.6%) 이상 수준이다.