2017-04-03 (월)

  • -동두천 -1.0℃
  • -강릉 0.5℃
  • 서울 -1.7℃
  • 흐림대전 2.2℃
  • 흐림대구 4.4℃
  • 박무울산 6.3℃
  • 흐림광주 4.3℃
  • 연무부산 7.6℃
  • -고창 4.1℃
  • 흐림제주 6.8℃
  • -강화 -0.6℃
  • -보은 1.5℃
  • -금산 2.3℃
  • -강진군 5.6℃
  • -경주시 4.6℃
  • -거제 7.3℃

임상최신지견


[가정의학과] 노인의 말초순환장애 진단과 치료

유병욱 (순천향의대 서울병원 가정의학과)

 

노인의 말초순환장애 진단과 치료

 

정의 및 서론

 

말초동맥질환(peripheral arterial disease: PAD)은 죽상경화증과 혈전색전 병태생리의 과정에 의해 대동맥과 대동맥의 내장동맥 분지, 하지동맥 등의 정상적인 기능과 구조에 이상을 초래하는 모든 혈관질환을 총칭한다. 이전, 대동맥과 관상동맥을 제외한 대동맥의 분지 동맥의 협착성, 폐색성, 동맥류성 질환으로 불리던 것이 현재는 임상적으로 말초동맥질환이라는 용어로 사용되고 있다. 1)

 

주로는 죽상경화증에 의해 혈관의 내경이 좁아져 있으며, 이에 따른 동맥 관류의 결손으로 정도에 따라 무증상, 운동 시 파행, 안정 시 통증, 궤양, 혹은 괴저 등의 증상을 나타내는 PAD는 서구의 경우 40세 이상에선 5% 정도로 나타나고 이는 연령에 따라 증가하여 70세 이상에서는 15% 정도인 것으로 알려져 있다.2)

 

현재 우리나라의 정확한 데이터는 없으나 고혈압, 당뇨병 등의 성인 질환의 증가와 더불어 고령인구가 급증하는 것을 고려하면 PAD 환자 또한 급격히 증가하리라 생각된다. 또한, PAD 환자는 이전 심근경색이나 뇌혈관질환의 과거력이 없더라도 심뇌혈관 질환에 의한 사망률에서는 위 질환들이 있는 환자들과 같은 위험도를 갖는다고 알려져 있어 이에 대한 일차 치료 및 이차 예방이 강조되고 있다.3)

 

임상 증상

 

가장 흔하며 특징적인 증상은 간헐적 파행으로 운동 등을 말초동맥질환이 있는

근육에 쥐가 나거나 뻣뻣함, 통증, 피로감 등을 느끼는 것으로 일정한 거리를 걸으면 증상이 나타나며, 보행을 잠시 멈추고 쉬면 바로 증상이 없어진다.

 

간헐적 파행은 말초동맥혈관이 있는 환자의 10%에서만 발생하며, 파행 증상의 중등도와 동맥경화병변의 심한 정도와는 명확한 관련이 없는 것으로 알려져 있다. 간헐적 파행이 진행하여 만성 하지허혈로 발전하면 휴식을 하는 동안에도 심한 통증이 나타나며, 감각이상과 피부궤양을 동반할 있다.

 

임상 증상 분류를 이용하여 중증도를 나눌 수 있다. 가장 잘 알려진 분류는 Fontaine

분류와 Rutherford 분류이다(Table 1)I에서 IV로 갈수록 중증화를 의미한다.

 

 

진단외래에서 시행할 수 있는 진단기법

 

1. 병력청취

간헐적 파행에 관하여는 설문지를 이용하여 어떻게 언제 통증이 나타나는지, 통증이 나타났을 서 있으면 어떻게 변화하는지, 어느 부위에 통증이 있는지 등을 조사한다.4)

 

2. 외래에서 간편 진단 측정법

1) 발목-팔 지수

발목-팔 지수(ABI)는 임상 진료나 역학 연구에서 말초동맥질환 진단의 표준으로 ABI는 누운 자세에서 10분 안정 후 양측 팔 동맥과 후경골동맥의 수축기혈압의 측정으로 산출한다. 정상인에서 팔의 수축기혈압에 비해 발목 혈압이 10~15 mmHg 정도 높아 발목-팔 지수는 1 이상이다. ABI는 소수점 2자리까지 기록한다.

 

비정상적 ABI0.90 미만이다. ABI0.41~0.90이면 경도에서 중등도의 혈류저하, 0.40 이하이면 중증으로 평가한다. 이러한 지표는 예후를 나타내며, ABI0.50 이상이면 중증 하지허혈이 6.5년 내에 발생될 가능성이 낮다. 반면 ABI0.40 이하이면 안정 시 허혈성 통증을 경험할 가능성이 높다. 하지의 말초동맥질환이 의심되는 환자에서 ABI가 정상이거나 높은 경우 진단을 배제할 수 없으며 다른 진단 검사를 시행해야 한다.

 

2) 분절 혈압 측정

혈량계(plethysmography)를 이용하여 하지의 혈압을 몇 부분으로 나누어 측정한다. 측정 부위는 보통 허벅지 위쪽, 아래 허벅지, 종아리 위아래 쪽, 발목 위쪽 등이다. 이러한 측정치를 이용하여 비침습적으로 동맥 내 혈압 측정을 추정 할 수 있으며, ABI와 대조적으로 분절 혈압은 동맥 협착증의 위치를 평가할 수 있다. 예를 들어, 팔의 혈압과 허벅지 위쪽의 혈압에 차이가 있으면 대동맥 좌골동맥 협착증을 의미한다. 혈압 차이가 허벅지 위, 아래 커프에 나타난 경우 표재 대퇴동맥 병변을 의미한다. 대부분의 검사실에서 혈압 차이 20 mmHg 이상을 유의한 협착으로 판정한다.

 

3) 연속파 도플러 초음파(Continuous-wave Doppler Ultrasound)

연속파 도플러 초음파는 속도 파형을 통해 비침습적으로 말초동맥질환을 진단하는 전통적 검사이다. 이러한 검사로 병소의 위치, 중증도, 추적 검사에서 질환의 진행 및 혈관재형성술의 효과 평가 등이 가능하게 되었다.

 

4) 운동부하검사

안정 시와 운동 후 측정한 ABI는 동맥경화의 객관적 지표가 된다. 즉 장골동맥 협착에 의한 대퇴의 파행 증상이 있는 사람에서 안정 시 ABI는 정상이나, 운동 후에 감소되면 고도의 협착 가능성이 있다. 반면 척추 협착증에 의한 가성 파행에서는 운동 후 ABI가 정상이다. 운동부하검사로 트레드밀을 이용할 수 없는 경우에는 6분 걷기를 이용할 수 있으며, 특히 노인에서 보행 지구력을 평가하는 방법이 될 수 있다.

 

치료 - 외래에서 시행하는 약물 치료 중심

 

1. 지질강하제

LDL-C 100 mg/dL 이상인 말초동맥질환에서 스타틴 치료가 권고되며, 고위험군 환자에서는 70 mg/dL 미만을 목표로 한다. 고위험군에 해당되는 말초동맥질환은 많은  위험인자(특히 당뇨병), 잘 조절되지 않은 위험인자(특히 지속적인 흡연), 많은 대사증후군의 위험인자(특히 중성지방 >200 mg/dL, 200 이상의 비고밀도 지단백 콜레스테롤(non-HDL-C)을 동반한 낮은 고밀도 지단백 콜레스테롤(40 mgdL), d), 급성 관상동맥질환 환자 등이다.

 

2. 항고혈압 제제

심근경색 및 관상동맥질환을 동반한 환자의 위험성을 줄이는 것으로 알려진 베타차단제는 도보 능력을 나쁘게 하지 않는다. 현재 무증상 말초동맥질환 환자에서는 안지오텐신 전환효소 억제제의 유효성의 증거가 없으며, 무증상 말초동맥질환 환자군에서 심혈관 허혈성 발생률을 줄이기 위한 안지오텐신 전환효소 억제제의 치료는 증상을 동반한 환자의 자료에서 추후 확인해야 한다.

 

3. 혈당조절

고혈당은 말초동맥질환을 가진 환자에서 심혈관질환의 위험인자일 수 있다. 말초동맥질환이 있는 당뇨병 환자는 당화혈색소를 7% 미만을 유지하도록 혈당을 조절하는 것이 미세혈관 합병증을 낮추는 데 효과적이다.5) 그러나 철저한 혈당조절이 말초동맥질환을 개선한다는 증거는 부족하다.

 

4. 금연

금연은 말초동맥질환의 발생 그리고 악화를 교정할 수 있는 가장 중요한 인자이다. 말초동맥질환을 가진 환자에서 담배는 동맥경화증을 악화시키며, 하지 절단의 위험성을 증가시킨다.

 

5. 항혈소판 제제와 항 혈전제

1) 아스피린(Aspirin)

대략 7만 명의 고위험성을 가진 심혈관질환 환자를 포함 10만 명 이상의 환자를 대상으로 한 항혈소판제(아스피린)의 장기적 치료 효용성을 조사한 연구들를 종합적으로 메타분석하였. 정상 환자와 고위험성을 가진 환자를 비교한 연구에서 일차 연구 종료시점(심근경색, 뇌졸중 및 혈관질환 사망)에서의 교차비(odds ratio)27%의 감소를 보였다. 그러나 간헐파행을 보인 3천 명 이상의 환자를 대상으로 분석한 결과 항혈소판 제제의 효과는 의미를 보이지 않았다. 그러므로 심혈관질환의 발생과 사망을 예방하기 위한 아스피린의 사용은 말초동맥질환을 가진 환자에서는 효용성은 미정의 상태라고 할 수 있다. FDA 201452일 발표한 ‘Information for Consumers’ 내용을 참고하여 아스피린 제제 사용에 대한 선택에 신중할 필요가 있다.(Fig.1)

 

 

2) 클로피도그렐(Clopidogrel)

클로피도그렐 티클로피딘(ticlopidine) 비하여 혈소판이나 백혈구감소증이 적어 비교적 안전한 약으로 알려져 있다.6) 허혈 사건이 있는 19,000명의 환자에게 아스피린과 클로피도그렐 비교한 Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) 연구 6,452명의 PAD 환자를 분석한 후속 연구에서는 클로피도그렐군이 아스피린군보다 허혈 사건이 24% 적게 일어나는 것으로 나타났다. 하지만 현재까지 PAD 가지고 있는 환자에게 항혈소판제가 치료와 안정성에서 효과가 있다는 보고는 충분치 않으며, 이에 대해 현재까지 미국 FDA 승인을 받지 못하고 있다.7~8) 아스피린을 사용하지 못하는 PAD 환자에게 클로피도그렐 다른 심혈관계 질환의 유무와 상관없이 증상이 있는 PAD 환자에게는 사용될 있다.

 

3) 실로스타졸(Cilostazol)

간헐성 파행에서 12~24주간의 실로스타졸 복용은 최대 보행거리를 40~60% 증가시킨다. 실로스타졸은 허혈지수치(ABI)를 중등도로 향상시키나 혈류역학적 효과는 파행의 향상으로 설명할 수 없다. 메타분석 결과 실로스타졸은 보행능과 건강과 관련된 삶의 질을 향상시켰다. 12번의 100 mg 실로스타졸 투여는 12번의 50 mg 실로스타졸 투여보다 더 효과적이다. 비록 실로스타졸을 투여한 환자에서의 주요 심혈관질환 발생의 의미 있는 증가는 없었으나, phosphodiesterase type 3 억제제로서의 가능성 있는 이유로 심부전 환자에서는 시용하지 말아야 한다.

 

4) 사포그릴레이트(Sarpogrelate)

사포그릴레이트는 선택적 5-HT2A antagonist로서 glycoprotein b/에 작용하지 않으나 5-HT에 의해 유도되는 혈소판 응집과 혈관 수축 등을 억제하는 기전을 통해, 임상적으로 만성동맥폐색증에 수반하는 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상을 개선한다.9) 결론적으로 혈소판 응집을 억제하는 효과와 함께 혈관 확장 작용을 통해 PAD 치료에 도움이 되는 것으로 알려져 있다.10) 사포그릴레이트는 아스피린이나 베라프로스트(beraprost)에 비해 혈소판 응집 억제 효과가 작기 때문에 출혈 위험이 거의 없다는 장점을 가지고 있다.

 

결론

 

고령화 사회에서 증가하고 있는 PAD 여러 동맥경화 질환 환자 스스로의 인지도 낮고 의료진에 의한 적극적 진단과 치료율이 낮은 질환으로 판단된다. 그러나 말초동맥질환의 가장 흔한 원인이 동맥경화증임을 고려하면, 심혈관계 질환에 의한 사망이나 이환이 극적으로 증가할 있음을 알려주는 신호일수 있어, 일차 진료를 담당하는 의사는 관상동맥질환이나 뇌혈관질환뿐 아니라, 말초동맥질환의 진단에도 관심을 가져야 하며, 이를 진단한 경우에는 적극적인 이차 예방으로 금연, 스타틴, 안지오텐신 전환효소 억제제나 베타차단제, 아스피린 등을 치료기간, 부작용 및 환자의 증상 완화 등을 고려하여 투여하는 것이 말초동맥질환이 있는 환자에서 중요하다.

또한 실로스타졸사포그릴레이트 약물 치료도 고려하여 하지 통증, 파행 등의 환자의 삶의 질뿐만 아니라 장기간 복용에 따른 PAD 관련 질환 합병증에 대한 것도 적극적 치료해야 한다.

 

REFERENCES

1. 당뇨병의 말초동맥질환 진료지침 - 보건복지부지정 2형 당뇨병 임상연구센터 편

2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, Bell K, Caporusso J, Durand-Zaleski I, Komori K, Lammer J,Liapis C, Novo S, Razavi M, Robbs J, Schaper N, Shigematsu H, Sapoval M, White C, White J, Clement D, Creager M, Jaff M, Mohler E, 3rd, Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-S75.

3. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, Powe NR, Siscovick D. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality Korean J Lipidol 2011;21:46-60

4. Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiologic surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9. in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:538-545.

5. 13. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter- Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-5. 

6. Zakarija A, Kwaan HC, Moake JL, Bandarenko N, Pandey DK, McKoy JM, Yarnold PR, Raisch DW, Winters JL, Raife TJ, Cursio JF, Luu TH, Richey EA, Fisher MJ, Ortel TL, Tallman MS, Zheng XL, Matsumoto M, Fujimura Y, Bennett CL. Ticlopidine- and clopidogrel-associated thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP): review of clinical, laboratory, epidemiological, and pharmacovigilance findings (1989-2008). Kidney Int Suppl 2009:S20-24. 

7.  Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2009;373:723-731.

8. Morrow DA, Wiviott SD, White HD, Nicolau JC, Bramucci E, Murphy SA, Bonaca MP, Ruff CT, Scirica BM, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E. Effect of the novel thienopyridine prasugrel compared with clopidogrel on spontaneous and procedural myocardial infarction in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38: an application of the classification system from the universal definition of myocardial infarction. Circulation 2009;119:2758-2764.

9. Saini HK et al., Cardiovasc Drug Rev. 2004;22(1):27-54; Miyazaki M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;49(4):221-7).

10. J. Cardiovasc Pharmacol 2007;49:221-227

 

출처: 디아트리트 VOL. 16 NO. 3 (p6438-6441)

 

배너