건강보험 권리구제 강화로 가입자 공급자 권익 보호

건강보험분쟁조정위원회 사무국 출범 5월11일 현판식

건강보험분쟁조정위원회(위원장 강윤구) 사무국이 8일 신설됨에 따라 오는 11일 정부세종청사 내 보건복지부 6층에 소재한 사무국에서 현판식을 개최한다.

10일 보건복지부에 따르면 보건복지부 소속기관인 건강보험분쟁조정위원회는 국민건강보험법 제89조에 의거하는 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 처분에 대한 심판청구사건을 심리⋅재결하는 특별행정심판위원회이다.

최근 건강보험 급여 확대, 진료비 심사 강화와 함께 국민의 권리구제 의식이 높아짐에 따라 건강보험 심판청구 제기가 지속적으로 증가하는 데 비해 인력 부족으로 처리가 지연되어 국민이 신속히 심판을 받을 권리가 침해되는 측면이 있었다.

이러한 권리구제 지연 문제를 해소하고 건강보험분쟁조정위원회의 역할을 정상화하기 위해 보건복지부에 위원회 실무를 지원하는 독립 기관인 사무국을 설치하고, 인력을 7명에서 16명으로 증원했다.

심판대상은 먼저 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용 관련 공단의 처분에 대한 것이다.

예를 들면 공단은 甲이 2015년 2월6일부터 직장가입자인 아들 乙의 피부양자 자격을 취득하였음을 전제로, 그 이전 기간에 대하여 甲을 지역가입자로 보고 보험료를 부과처분했다. 이에 甲은 2015년 2월6일 이전에도 乙의 피부양자 자격 요건을 충족하고 있었으므로 위 보험료부과처분은 취소되어야 한다고 주장하며 공단에 이의신청하였으나 기각결정되어 위원회에 심판청구하는 경우이다.

또한 요양급여비용, 요양급여의 적정성 평가 관련 심평원 처분에 대해서도 심판한다.

예를 들면 A병원이 乙환자를 진료하고 심평원에 요양급여비용의 심사청구를 하였으나, 심평원이 일부 진료항목에 대하여 급여기준을 벗어난 진료 또는 비용효과적이지 않은 진료로 판단하고 요양급여비용 감액조정처분했다. 이 처분에 불복한 A병원이 심평원에 이의신청하였으나 기각결정되어 위원회에 심판청구하는 경우이다.

건강보험분쟁조정위원회는 특별행정심판인 건강보험 심판청구 심리⋅의결기구이다. 공단의 처분 및 심평원의 처분에 관하여 처분청에 이의신청 후 그 결정에 불복하는 경우 위원회에 심판청구를 제기하면 된다.

그러나 요양급여비용 부당청구, 거짓서류 제출 등을 이유로 보건복지부장관이 요양기관에 대하여 한 업무정지처분 또는 과징금처분의 경우, 행정심판법에 따른 행정심판위원회에 심판청구하여야 한다. 건강보험분쟁조정위원회 업무와는 무관하다.

보건복지부는 “이번 사무국 설치로 건강보험 행정심판의 전문성 및 공정성이 제고되는 한편, 사건 처리 속도가 향상되어 국민 권익 보호에 기여할 것으로 기대된다.”고 전망했다.