일차의료, 만성질환 관리'만' 하는 곳 아닌데

일차의료 강화 시 포괄적으로 접근해서 의료전달체계 정립해야

지난 8월 9일 정부가 발표한 건강보험 보장성 강화 대책인 일명 문 케어에서는 비급여를 급여화하는 과정에서의 대형병원 쏠림현상을 방지하기 위해 의료전달체계 개편 및 일차의료 활성화를 충실히 추진하겠다고 밝힌 바 있다.

이에 지난 2일 역삼동 한국과학기술회관 12층 아나이스홀에서 개최된 건강보험 보장성 강화와 의료체계 혁신 포럼에서 서울대학교병원 가정의학과 조비룡 교수가 '일차의료역량 강화와 질 향상 방안' 주제로, 서울대학교 의대 김윤 교수가 '일차의료 강화를 위한 의료전달체계와 수가 구조 개편' 주제로 발제를 맡았다.

◆ 일차의료 만성질환 관리, 혼자 말고 팀 구성 통해서

서울대학교병원 가정의학과 조비룡 교수는 "우리나라의 보건의료체계는 굉장히 좋은 편이며 결과 좋은 지표도 많은데, 그럼에도 안 좋은 지표가 존재한다. 대표적인 것이 만성질환 지표로, 당뇨병으로 인한 입원율이 OECD 평균보다 매우 높은 편으로 확인됐다."라면서, "당뇨, 천식, 고혈압 등 관리만 잘한다면 중풍이라든지 심장병이라든지 이런 증상으로 응급실에 가거나 입원 · 수술하는 환자가 줄어들게 된다. 그런데 우리나라는 조직이 잘 이뤄지지 않아 이 같은 합병증을 막지 못한다."라고 했다.

KPCAT(Korean Primary Care Assessment Tool, 한국 일차의료 평가도구)를 이용한 일차의료 서비스 질 평가(박진하, 2011)에 따르면, 개원 가정의를 상용 치료원으로 이용하는 고혈압 환자들은 자신이 경험한 일차의료 서비스 질에 대해 총괄평균 점수로 69.2점을 부여했다. 이들은 KPCAT 5영역 중, 전인적 돌봄(91.7점)과 최초 접촉(88.1점) 영역에 대해서는 상대적으로 높은 점수를, 그리고 조정 기능(49.7점)과 포괄성(52.7점), 가족 · 지역사회 지향성(64.0점) 영역에 대해서는 상대적으로 낮은 점수를 부여했다.

조 교수는 "우리나라의 의료 질 지표에는 몇 가지 문제가 있다. 급성기 수준은 높은데, 시간이 많이 들고 복잡한 진료는 수준이 낮다. 우리나라 일차의료는 양적 의료로, OECD 기준 환자 1인당 진료횟수 1위, 의사 1인당 진료량 1위이다."라면서, "우리나라 의료 수가 자체가 양적 의료를 부추긴다. 고난도 환자를 보든 짧게 진료하든 치료비가 동일하다. 그렇기 때문에 그동안 시간이 많이 소요되는 의료 서비스는 비용 대비 수입이 높은 비급여로 관리해 왔다."라고 설명했다.

우리나라 일차의료는 분절화(Fragmentation)돼 있다. 조 교수의 설명에 의하면, 세부 분과 전문의에 의해 일차의료가 제공되고 있기 때문에 포괄적인 만성질환 진료가 어렵다. 또한, 일차의료기관은 대부분 단독 개원으로, 조 교수는 "단독 진료만으로는 만성질환을 관리하기 정말 어렵다."라고 했다.

요약하면, 우리나라 일차의료 시스템은 낮은 수가로 인한 질 저하로, 주로 양적 진료가 이뤄지며 이로 인해 환자들의 불신이 생긴다. 이러한 문제점들이 맞물려 일차의료기관에서 만성질환 관리가 잘 안 되고 의료비는 지속적으로 증가하는 악순환의 고리가 반복된다.

외국의 대처사례를 살펴보면, 미국의 경우 일차의료 모델 PCMH(Patient-Centered Medical Home, 환자중심 주치의 의원)을 운영하고 있는데, 이는 일차의료기관의 주치의가 환자 중심으로 다양한 전문가들로 구성된 팀(Interdisciplinary care team)을 통해 조정된 서비스를 제공하는 모델이다. 

조 교수는 "우리나라 일차의료기관은 의사, 간호사, 간호조무사 등의 구성으로 이뤄지지만 케어 팀에는 약사, 사회복지사, 영양사 등도 포함돼있다. 최근에는 정신과 의사, 임상심리사 등도 팀에 포함돼 일차의료 질을 관리해나가고 있다. 미국에서는 PCMH로 의료 질 향상 및 의료비 절감 성과를 맞이했다."라고 설명했다.

영국에서는 일차의료 질 향상을 위해 QOF(The Quality and Outcomes Framework) 제도를 도입했다. 조 교수는 "국민도 예방진료를 받으라고 하면 싫어한다. 그래서 QOF 제도가 만들어졌다. 만성질환 관리 정도에 따라서 의사에게 인센티브를 제공한다. 캐나다 온타리오주에서는 영국과 미국 제도의 장점을 취합한 LHINs(Local Health Integration Networks)를 운영한다."라고 설명했다.

조 교수는 외국의 선례를 참고로 하여 일차의료의 역량강화와 질향상을 위한 방안을 제안했다. 양질의 만성질환 관리를 위해 필요한 서비스는 접근성, 지속성, 포괄성, 환자 중심, 조정성 등을 바탕으로 ▲24/7 서비스, ▲지정된 한 명의 팀원이 정기적 · 지속적인 관리 서비스, ▲신체, 정신, 인지, 사회, 기능, 환경적 평가를 바탕으로 포괄적인 환자 중심의 케어플랜 제공, ▲대상자의 필요에 따른 지역사회서비스와의 연계, ▲전화, 문자, 인터넷 등을 이용한 관리를 통해 환자와 원활한 의사소통 등이 있으며, 그 외 ▲의료제공팀원과의 환자 정보공유에 대해 환자에게 알리고 동의, ▲케어플랜을 대상자에게 서면 또는 전자문서로 제공 등이 있다.

조 교수는 "우리나라의 일차의료는 여태까지 양적진료에 매달려 있었기 때문에 질적 진료를 하기 위해서는 달라져야 한다. 교육과 적정 수가도 뒷받침돼야 할 것이고, 일차의료팀이 구성돼야 하는데 일차의료를 지원해줄 보조인력과 전문인력이 포함돼야 한다. 또한, 일차의료 결과 평가에 따라 인센티브를 줘야 한다. 그리고 일차의료 서비스 공급은 의사 혼자 하기는 힘들다. 단독개원, 공동개원, 네트워크 등 공급 형태를 잘 살펴보고 맞는 형태가 있다면 바뀔 수 있는 제도가 만들어져야 한다."라고 했다.

또한, "국민은 양질의 진료를 절대 좋아하지 않는다. 예를 들어 학생에게 공부하라고 하면 공부 안 한다. 환자에게 건강을 위해 담배 끊으라 하면 담배 피우게 내버려 두라고 한다. 합병증까지 안 가도록 환자 행동을 바꿀 장치가 있어야 한다. 건강증진 지향 환자에게 인센티브를 주는 제도도 필요하다. 그리고 공공의료와 민간의료 간 협력체계가 구축돼야 한다."라고 했다.

일차의료 전문 인력 양성을 위해서는 개원 면허, 인증 교육 이수 등 일차의료 자격 제도 도입, 일차의료 지원팀 · 지원조직 등 일차의료 '지원' 전문 인력자격 제도 · 활용, 장학제도 및 인센티브제 등 일차의료보건 인력 양성에 대한 국가 지원 등이 필요하다. 일차의료 질 평가 및 향상을 위해서는 일차의료 질 · 안전성 평가도구 개발, 일차의료인 · 기관 평가와 인증제도 체계화, 요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 개선 등이 필요하다.

조 교수는 "일차의료에서는 부작용들에 대해 모니터가 이뤄져야 하는데 의사 및 간호사는 바빠서 할 시간이 없다. 그걸 하기 위한 제도가 PBRNs(Practice Based Research Network, 진료기반 연구 네트워크)이다. 과거에는 시범사업을 하면 반짝 좋아지고 말았었는데, PBRNs를 도입하면 사업이 끝나고도 지속 가능한 장기 변화를 촉진할 수 있다."라면서, "대학교수도 연구 안 하고 강의 안 하면 재임용 안 된다. 일차의료에서도 질 평가하고 관리하는 것들이 이뤄져야 한다."라고 했다.

환자 측면에서는 조 교수는 "환자는 사람이기 때문에 지속적인 커뮤니케이션과 동기부여, 스트레스 관리 등이 필요하다."라고 했다. 최근 미국에서는 경제적 인센티브를 건강 증진 행위 유도에 사용하는 연구가 이뤄져 왔고, 고무적인 효과를 보여주고 있다.

지역사회 일차의료 지원조직은 ▲지역별로 일차의료 만성질환 관리 주요사업과 관련된 중요사항을 심의 · 의결하는 '지역운영위원회', ▲일차의료 만성질환관리 및 역량 강화를 위한 제반 사업의 운영 · 지원을 맡는 보건복지부 지원 독립 기구인 '일차의료 중앙지원단', ▲지역운영위원회의 운영 지원과 일차의료 만성질환관리 주요사업 수행을 위한 제반 지원 업무 수행 조직인 '지역 일차의료 지원센터' 등이 구성돼야 한다. 이 그룹들은 정부 지원 하에 서로 협력하고 변화를 모색하며 발전적 그림을 그려나가야 한다.

한편, 오바마 정부의 의료개혁에는 'Meaningful Use'가 포함돼 있다. 이는 전자처방, 전자의무기록의 교환, 임상 결정 지지 시스템을 포괄하는 전산 시스템에 관한 미국의 인센티브 프로그램이다. 10년에 걸쳐 최대 270억 달러 규모의 인센티브를 지급하고, Medicare를 통해서 임상의 일 인당 43,720달러, Medicaid를 통해서 임상의 일 인당 63,750달러를 지급한다. 조 교수는 "미국의 사례는 일종의 투자로서 국가가 일차의료를 지원해 주는 거다. 새로운 의료기술, 의료정보시스템 등 이러한 것들을 일차의료에서 도입할 경우 정부가 도와주고 같이 나아갈 수 있는 제도가 돼야 한다."라고 했다.

끝으로 조 교수는 "정부와 지역사회에서는 일차의료 지원 조직을 구성하고, 일차의료 가치 강화 지불제도를 도입해야 하며, 일차의료팀 인력을 양성해야 한다. 그리고 팀 기반 일차의료 모델을 만들고 그룹 진료가 이뤄져야 한다. 또한, 일차의료 질 평가가 이뤄져야 하며 일차의료기반 연구가 강화돼야 할 것이다."라고 말했다.

◆ 우리나라 의료 시스템은 '박리다매식', 적정수가 · 적정이용량 보장돼야

우리나라 만성질환 관리율은 고혈압 45%, 당뇨병 13% 등 매우 낮은 수준이다. 서울대학교 의대 김윤 교수는 "만성질환 관리가 잘 안 되면 합병증이 발생하게 되고, 의료비가 급격히 상승한다. 일각에서는 노인 인구가 늘어나면 의료비도 늘어날 텐데 문 케어까지 하면 의료비를 이 이상 감당할 수 없을 것이라고 한다. 그런데 문케어를 안 한다고 노인 의료비가 안 늘어나는 게 아니다. 문케어를 계기로 의료 시스템을 바꿔야 할 시기라고 생각한다."라고 했다.

일차의료 강화 전략으로 김 교수는 일차의료 급여 확대, 의료전달체계 개편을 주장했다. 김 교수는 "일차의료에서 진료를 받아야 할 환자들이 상급종합병원으로 빠져나간다. 방지를 위해서라도 칸막이를 쳐야 한다."라면서, "우리나라에서는 환자가 의료기관을 자율적으로 선택할 수 있는 제도를 운용해왔기 때문에 이를 갑자기 규제할 수 없다. 지금 당장 할 수 있는 건 진료비로 환자 행동을 유인하는 거다. 종별기능에 맞는 환자를 진료할 경우 진료비를 올려주고, 그렇지 않으면 유지하거나 깎는 식이어야 한다. 환자도 본인부담률을 높이도록 해야 한다. 경증환자가 의원에 가면 진료비를 깎아주는 등 흐름을 적절하게 바꿔야 한다."라고 했다.

김 교수는 근본적으로 지속 가능한 수가를 만들어내야 한다며, 수가차등을 통한 기능분화와 의원 수가인상을 통한 진료의 포괄성 및 지속성 강화를 주장했다. 상급병원의 경우 중증질환은 가산하고 경증질환은 감산한다. 중소병원의 경우 병원 유형을 분화해 기능별 가산이 이뤄져야 한다. 의원의 경우 진찰료를 인상하고 만성질환관리 관련 수가가 신설돼야 한다.

김 교수는 "1차 병원은 경증 · 외래 진료, 지역거점 병원은 경증 · 입원 진료, 권역거점(상급종합) 병원은 중증환자 외래 · 입원 진료를 담당해야 한다. 그런데 궁금한 점은 어느 기관이 1차이고 2차, 3차냐는 거다."라고 했다.

급성기병원은 재원일수 등의 기준으로 크게 3차 일반 의료기관, 2차 일반 의료기관, 포괄 1차 일반 의료기관, 1차 일반 의료기관으로 나눌 수 있다. DRG종류수를 보면, 3차는 700~800 정도, 2차는 400~500 정도, 포괄 1차는 200~300 정도로 나타난다. 1차의 경우 100~200 정도로, 수술 비율이 낮고 기능이 의원과 별반 다르지 않다.

김 교수는 "입원환자를 진료하는 일부 의원 · 병원 · 종합병원은 병상 수의 차이만 있을 뿐이지 진료기능에 있어서 별 차이가 없다."라면서, "단과 진료기관은 총 6,052개인데, 의원이 4,908개, 병원이 850개이다. 병원과 의원은 규모 차이는 있지만, 인력 수준은 별 차이가 없다. 단과 입원 진료기관은 약 80%가 의원급이며 이들 중 정형외과(내과계), 안과계, 정형외과(수술), 대장 · 항문(외과), 이비인후과(수술) 등 5개 주요 유형이 약 73%를 차지한다."라고 설명했다.

전달체계 개편을 위한 적정수가 보상방안에 대해 김 교수는 "수술할 수 있는 의원급 기관의 경우 경증 수술 범위를 정하는 게 좋을 거로 생각한다. 수술을 허용해주는 조건으로 안전한 서비스가 제공돼야 할 것이다. 병원 · 종합병원은 기능적으로 분리할 필요가 있다. 급성기병원은 입원료를 인상해서 하는 게 바람직하고, 단과병원은 입원 서비스 강도가 높지 않기 때문에 수술 및 처치료만 인상하는 게 좋겠다. 이런 식으로 칸막이를 쳐야 한다."라고 주장했다.

김 교수는 "일차의료는 예방 서비스를 포함해 다양한 건강증진 서비스를 제공하는 쪽으로 기능을 점진적으로 확대해 나가야 한다고 생각한다. 단기간에는 불가능하다."라고 했다.

일차의료 중심 만성질환관리사업에 대한 평가에 대해 김 교수는 "목표를 정량적으로 표현한 것이 지표라 생각하면 된다. 지표를 통해 전체 사업 성과를 판단할 수도 있고, 개별적인 사업성과를 판단할 수도 있다고 생각한다. 사업 개선을 위해서는 양적 평가와 질적 평가 모두 중요하다."라고 했다.

일차의료기관 대상에는 진료과 제한은 두지 않아야 한다. 김 교수는 "진료과에 제한을 두지 않는 이유는 전문의 개원 비율이 대단히 높고, 일차의료 관련 과목 전문의가 아닌 의사가 다수 존재하기 때문이다. 그렇지만 모든 과에 문호를 개방하는 대신에 이 사업에 참여하기 위한 지식 · 기술을 갖추는데 필요한 교육이 전제돼야 한다고 생각한다. 일차진료 역량을 갖출 수 있게 하는 교육 프로그램이 있어야 한다. 온라인, 오프라인 교육 중 선택 가능한 방식으로 말이다. 만성질환을 잘 관리하는 전문과목도 있고, 트레이닝 과정에서 만성질환 관리 지식 체계가 잘 안 잡힌 과목도 있기 때문이다."라면서, "내년 7월이나 9월쯤 이 사업을 시작한다고 한다면 사전 교육을 받기 어려워서 일정 유예기간인 6개월 정도가 필요하다고 본다."라고 했다.

또한, 참여 환자 수를 제한해야 한다. 김 교수는 "현재 개원의가 약 1만 명정도 된다. 의원급에서 진료받는 고혈압 · 당뇨병 환자를 약 850만 명이라고 한다면, 의사 1인당 맡는 환자 수는 783명에 육박한다. 대개 1천 명 정도로 참여환자 수를 제한하는 게 좋을 거로 생각한다."라고 했다.

김 교수는 보건소의 역할을 강조했다. 김 교수는 "보건소는 고위험군 사례 관리에 집중하고, 진료는 대폭 축소해야 한다. 일차의료기관 및 건강증진서비스 등과 연계해서 전통적인 고위험군을 관리하기 위한 교과서적인 시스템을 갖추는 게 좋다. 공공과 민간이 협력하는 체계를 구축해야 한다."라고 했다.

건강보험 급여확대는 어떻게 할 것인지에 대해 김 교수는 "환자가 최초 방문했을 때 연 진찰료는 65,800원(2회 진찰)이며, 연 교육 · 상담료는 8,700원(4~8회)이다. 환자관리료를 중증도에 따라 차등하면 월 13,500원에서 16,400원이고, 연 162,000원에서 197,000원 정도로 계산된다. 한편, 비대면서비스라고 하는 환자관리료는 내원을 안 해도 보상받을 수 있는 recall, 이메일 상담 등의 서비스를 말한다. 퇴원환자와 응급실 방문환자 추구 관리 등 의료서비스 조정이 필요하다. 이런 식으로 환자 패키지를 구성하면 명당 263,000원 정도로 계산된다."라고 했다.

김 교수는 "그런데 우리나라 의료는 박리다매 식으로 시스템을 운영해왔다. 이런 구조를 어떻게 바꿔야 하냐면 사회적으로 수가가 낮으니 적정수가로 올려줬으면 좋겠는데, 과잉진료를 어떻게 적정진료로 바꿀 것이냐는 과제가 있다."라면서, "의료기관 입장에서는 의료비가 크게 늘지 않아도 수입이 늘 수 있다. 포괄평가(연 1회)+심층진찰(연 3회)이 일반적이다. 시간에 비례해 진찰료를 책정하면 긴 시간 동안 환자를 봐도 진찰료가 보장되므로 적정수가가 가능하다. 적정수가를 보장해줬을 때 적정이용량은 어떻게 보장할 것이냐에 대해서는 적정진찰횟수에 따른 가감산제도를 함께 시행해야 한다. 수가를 높여줬는데 의료제공량이 그대로 유지되거나 더 늘어나면 의료비를 감당할 수 없게 된다."라고 했다.

재정적 보상과 관련해 김 교수는 의료 질 가산을 하되 소수의 질 지표에 기반을 둬 가산하고 혈압 · 혈당 조절률, 환자 경험 등의 결과 지표는 반드시 들어가야 한다고 했다. 또, 진료정보가 필요하기 때문에 전자의무기록을 사용하는 기관에 정부가 보상하는 방식으로 접근해야 한다고 했다. 

김 교수는 "장기적으로 볼 때 환자 1명당 진료비로 연간 100만 원을 쓰는데 70만 원만 썼다고 한다면 남은 진료비를 공유하는 제도도 필요하다. 당장 하자는 얘기는 아니다."라고 말했다.

김 교수가 제안한 일차의료 지원서비스 협력 체계에 따르면, 질병관리본부 내에 중앙 일차의료지원센터 등의 전담조직을 두고, 지역 차원에서는 질본이 제공하는 지침도구, 서식, 교육자료 등을 활용해서 일차의료지원센터를 구성해야 한다. 일차의료기관에서는 전문가 · 의사 등이 참여해서 지역 센터에 교육, 자문, 상담 등을 해야 한다. 건강증진센터와 일차의료기관은 연계해 환자의뢰, 교육제공 등이 이뤄져야 한다. 

김 교수는 "평가는 일차의료 중심 만성질환관리사업을 위한 전제조건이라고 생각한다. 평가 안 하면 아무도 동의 안 한다. 의료기관은 결과 평가를 위한 혈압 · 혈당 자료를 제공해야 하고, 자료 제공 비용 보상이 이뤄져야 한다. 진료정보교류를 위한 전자의무기록 구축과 병행해 추진돼야 하며, 지역일차의료지원센터에서 피드백이 이뤄져야 한다. 기관 수준에서 질 가산과 더불어 환자경험평가를 제외한 평가결과는 공개하지 않는 게 좋겠다."라고 했다.

또한, "질병관리본부 내에 평가정보시스템을 두고 일차의료지원센터에 제출해 피드백이 이뤄져야 한다. 질병관리본부는 환자에게 환자경험평가결과, 건강관리정보 등을 제공하는 게 좋겠다고 생각한다. 이러한 시스템은 환자 부담을 늘리지 않는 방향으로 가야 한다."라고 했다.

환자의 선택권과 진료의 지속성 보장에 대해서는 ▲일차진료전담의(주치의) 선택, ▲의료쇼핑 방지 차원에서 주치의로부터만 확대된 질병관리서비스 가능, ▲본인부담률 조정과 환자 인센티브 등을 제안했다.

한편, 이날 패널토론에는 건국대학교 의대 이건세 교수를 좌장으로 ▲고병수 한국일차보건의료학회장, 연세대학교 보건대학원 김태현 교수, 한국보건사회연구원 신현웅 연구위원, 영남대학교 의대 이경수 교수, 인제대학교 보건대학원 이기효 교수, 가천대학교 의대 임준 교수, 울산대학교 의대 조민우 교수, 대한의사협회 조현호 의무이사, ▲대한의사협회 비대위 이동욱 총괄사무총장, ▲C&I소비자연구소 조윤미 대표, ▲보건복지부 보건의료정책과 장영진 서기관, 보건복지부 이상진 건강정책과장, 질병관리본부 이강희 만성질환예방과장 등이 참석했다.

연세대학교 보건대학원 김태현 교수는 "조비룡 교수가 일차의료 문제의 원인으로 저수가를 꼽았는데, 예전 한국보건사회연구원에서 했던 의료기관종별 조사에 따르면, 의원급은 원가보전률이 높은 축에 속했다. 거의 100%에 가까웠다. 과연 저수가가 문제의 원인인지를 집어볼 필요가 있다. 저수가이기 때문에 환자를 많이 볼 수 있는 구조인지 따져봐야 한다."라고 말했다.

김 교수는 "상급종합병원 못지않게 오래 대기하고 짧게 진료할 수밖에 없는 의원급 기관들이 많다. 일차의료기관 중에서도 환자가 많이 가는 데가 있고 안 가는 데가 있다는 것이다. 환자의 의료기관 선택요인은 의료진 명성, 진료 퀄리티, 주변 권유 · 추천 등이다. 저수가라서 환자를 많이 보는 것으로 진단하는 건 무리가 있다."라면서, "개원가 간판 보면 S대 Y대 넣어서 이미 의료진이 어떠한 백그라운드를 가졌는지를 알린다. 환자들이 많이 안 가는 의료기관에 수가를 올려주는 방식으로 문제를 해결하려 들면 안 된다."라고 말했다.

김 교수는 "공동개원이나 네트워크가 활성화돼야 한다고 했는데, 의료법에서 1인1개소법 원칙이 고수되고 있다. 우리나라 의원에 대한 전반적인 자원조달구조 설립과 관련된 논의들은 별도로 이뤄져야 한다고 생각한다."라고 했다.

김 교수는 "우리나라 만성질환 관리가 잘 안 되고 있다고 했는데, 이게 일차의료 탓만은 아니다. 고혈압 관리가 필요한 40~50대분들은 회사에서 눈치 보이기 때문에 의원 방문해서 약 타는 게 쉽지 않다. 70대는 시간 많고 지하철 공짜로 타서 일차의료 서비스를 받을 수 있지만, 40~50대는 하기 어렵다. 접근 다르게 해야 한다."라고 말했다.

한국보건사회연구원 신현웅 연구위원은 "일차의료에서 중요한 건 의료 질이라고 생각한다. 우리 아버님이 당뇨병이 있어서 지방 의원에 다녔는데 관리가 잘 안 돼서 신장과 눈이 나빠졌다. 그런데 나빠진 걸 모르고 있다가 요로결석 때문에 수술해야 했는데, 일산병원에 가서 보니 상태가 나빠졌고 수술이 위험한 상황에 부닥쳤던 경험이 있다. 그 이후 아버님은 지방 의원을 믿지 않는다. 당뇨병약 타러 일산까지 올라오고 있다."라면서, "나도 밖에서는 전달체계를 이용해야 한다고 말하지만, 집에서는 일산병원 다니라고 얘기한다."라고 말했다.

신 위원은 "결과적으로 일차의료 질에 신뢰가 없기 때문에 이런 문제가 발생한다고 본다. 조비룡 교수가 일차의료 질 저하의 문제를 낮은 수가 때문이라 했는데, '이게 과연 근본 원인인 것이냐', '수가 인상하면 의료질 높아지는 것이냐'라는 의구심이 든다."라면서, "청나라 말기 때 공무원들이 부패하니까 공무원 월급이 낮기 때문에 그런거라고 판단하고 월급을 올려줬다. 그런데 월급은 올라갔는데 부패가 안 줄어들어서 결국 나라가 망했다."라고 말했다.

신 위원은 "신뢰 문제가 있기 때문에 현실을 그대로 두고 수가 인상만 하는 건 우려가 있다. 수가 인상을 해주고 수가인상 효과부분을 확인할 수 있는 시스템을 갖춰야 한다고 생각한다. 수가를 인상해주되 인상 부분에 대해서 질이 높아졌는지 평가가 이뤄져야 하며, 잘한 기관에 인센티브를 줘야 한다. 인센티브는 시범사업 참여만 해도 주고, 안정기로 접어들면 잘하는 기관에 주는 구조로 가야 한다."라고 말했다.

신 위원은 "우리나라에서 과연, 자율적 시장에 맡겨놓은 상태에서 미래가 불확실한데 공급자들이 과연 PCMH 등을 가져갈 거냐는 거다. 그리고 그러한 것들이 미국에서는 효과가 있다고 하지만, 우리나라에 적정할지가 문제이다."라면서, "항상 우리가 많은 얘기를 하고 있는데 실효성을 높이려면 이 중에서 꼭 해야할 것들을 우선순위를 정하고 몇개라도 바꿨으면 한다."라고 말했다.

영남대학교 의대 이경수 교수는 "문케어는 시대적 소명이라고 생각한다. 우리가 하고 싶지 않아서 회피할 수 있는 게 아니다. 국가사업발전단계 보면 충분히 할 때가 되었다고 생각한다."라면서, "국내 소득이 내년 말 정도에 3만 달러를 돌파한다. 그정도 수준이면 보장률 80%로 끌어올려도 국가 경제에 큰 문제가 없다고 생각한다. 문제는 모럴헤저드 문제이다. 수많은 돈이 모였을 때 어떻게 효율적으로 쓸 것이냐가 문제가 된다."라고 말했다.

이 교수는 "의료비 폭증을 경계해야 한다. 문케어가 의료비 폭증시켜서 감당못하는 상황을 막아야 한다. 이것은 전문가, 정부 등이 다뤄야 할 중요한 과제라고 생각한다."라면서, "현재 상황은 눌러야할 단추가 너무 많아서 어떤 단추를 눌러야 하는지 모르는 상태이다. 논의 초반기 형태이고, 정리된게 거의 없으며 방향조차도 이견있을 게 너무 많다."라고 했다.

이 교수는 "이런 모임 처음 봤다. 문케어가 어떻게 흘러가는지 전문가들 말 통해 잘 듣고 있지만 사실 보이는게 없다. 단발적인 모임 통해 전문가 의견들이 잘 수렴될 수 있을까도 문제이다."라면서, "Group Think(집단사고)라고, 똑같은 사람들이 똑같은 생각을 하고 있다면 큰 문제이다. 시간이 더 걸리더라도 좀 더 많은 의견을 수렴하는 과정이 필요하다."라고 말했다.

이 교수는 "김윤 교수가 박리다매를 얘기했는데, 원가는 박리다매할 수록 손해가 더 온다. 논리 모순이다. 지금 과연 수가가 원가 이하이냐. 원가 이하면 지금처럼 서비스를 많이 하는게 성립 안 된다. 매출 많이 할 수록 손해를 더 봐야 한다. 원가 이하의 경우 양 많은 거 상상도 못한다. 모순적이다."라면서, "양이 많이 증가한다는 의미는 원가 대비해서 이윤 마진이 매우 적다는 뜻이다. 양을 많이 늘려서라도 적정마진을 취해야겠다가 옳은 얘기다."라고 말했다.

이 교수는 "국민 입장이나 의료인 입장에서도 가장 중요한건 진료량을 줄이는 거다. 의료인들도 양 줄이고 수익을 올릴 수 있게 시스템을 만들어줘야 한다. 문케어를 하면 비급여가 줄어들기 때문에 환자들은 본인부담금이 줄어서 의원 안 가고 대학병원에 간다. 구조 개선해서 환자 선택이 일정 가이드라인 안에서 이뤄질 수 있게 해야 한다."라고 말했다.

울산대학교 의대 조민우 교수는 "일차의료를 다루면서 주로 논의되는게 만성질환 관리이다. 그런데 일차의료에서 커버하는 부분은 만성질환만 있는 게 아니다. 급성기질환, 예방접종 등 다양한 서비스를 일차의료가 진행하고 있다."라면서, "또, 당뇨 · 고혈압 진료하다보면 복잡한 일 생겨서 큰 병원 가야할 일이 생긴다. 그런데 그렇게 되면 함흥차사다. 환자가 안 돌아온다."라고 지적했다.

조 교수는 "대학병원 진료형태에서 문제되는게 긴 대기시간과 짧은 진료시간이다. 그런데 개원하는 사람들이 트레이닝을 대학병원에서 받아서 진료 길게 안 본다. 환자도 길게 진료받는거 원하지 않고 약 처방만 받고 빨리 집에 가길 원한다."라고 말했다.

조 교수는 "국민건강보험공단에서 금연치료사업을 진행하는데, 금연 치료 과정에서 환자가 가지는 큰 불만사항이 충분히 상담을 안 한다는 것이다. 상담 어떻게 해줘야 한다는 과정 · 교육이 사전에 이뤄지지만 현실에서는 상담 안 되고 있다."라고 말했다.

조 교수는 "수가를 올리는 것은 충분히 중요한 문제라 생각한다. 그런데 지금 내던 돈에서 더 내라고 한다면 소비자는 서비스에서 달라진 부분을 생각한다. 수가 올려준 부분에 대해 어떤 부분이 달라졌는지 국민에게 설득력있게 설명해야 한다."라고 말했다.

대한의사협회 비대위 이동욱 총괄사무총장은 "이경수 교수가 원가 이하면 많이 팔면 손해봐야 한다며 박리다매를 지적했는데 사업체 운영을 안 해본 거 같다. 인건비, 임대료 등 지출은 고정이다. 매출이 고정지출액을 통과하지 않으면 적자가 나는 것이다."라면서, "현재 24시간 편의점 운영하듯이 일하고 있다. 주 5일 저녁있는 삶, 주 최대 52시간 일했을 때 원가보전이 되느냐 이말이다. 사업체 운영하면 매달 지출은 고정지출이다. 박리다매 할 수록 적자가 커져야 하는거 아니냐는 어불성설이다."라고 지적했다.

이 총장은 "합병증 원인은 환자측 원인도 많다. 약 안 먹는다고 하고, 귀찮아서 병원 안 오고 이런 부분들도 많다. 우리나라는 의료기관, 의사만 통제해서 이런 부분을 해결하겠다고 접근하는데 환자측 원인도 생각해야 한다."라면서, "환자 패턴에 대해 대책을 세워야 한다. 병원 예정한 날에 안 오면 보험료 적용을 안 해준다든지, 과태료를 매긴다든지 등의 대책이 필요하다. 의사만 통제 조치해서 일차의료 문제를 해결할 것처럼 하면 안 된다."라고 말했다.

이 총장은 "발제에서 칸막이가 강조됐는데 3차기관도 Big5에 집중현상이 너무 심하다. 의협에도 Big5에 아는 애 없냐면서 가족 입원 부탁이 들어온다. 그런데 중소병원과 일차병원은 돈 없는 사람들이 많이 찾는다. 강남 사는 사람은 Big5 찾는다. 그런 부분 고려해서 의료전달체계 잘 세워서 환자 배분해야 한다."라고 말했다.

이 총장은 "일차의료기관의 80%는 죽겠다는 소리를 내뱉는다. 인센티브를 줘봤자 대박나는 곳만 도움된다. 일차의료에서도 환자 배분이 이뤄져야 한다."라면서, "진료량 증가는 의사만 통제해서는 안 된다. 환자들의 닥터쇼핑은 어떻게 해결할 것인지 궁금하다. 주치의 제도 도입해서 다른 곳 못가게 해야 하는데 제도적으로 어떻게 할 것인지 대책 세워야 한다."라고 말했다.

고병수 한국일차보건의료학회장은 "일차의료 강화 방안 대부분이 만성질환 관리 중심이었다. 일차의료는 포괄적 의료를 해결하는 곳이지 만성질환 관리하는 곳이 아니다. 급성기질환도 많은 진료건수를 차지한다. 예방이라든가 건강증진 등도 일차의료기관 역할이다."라면서, "일차의료 수가를 올려야 한다고 했는데 나는 이거 단적으로 반대한다. 일차의료 역할에 걸맞은 역할을 했을 때만 수가를 올려야지 무조건적은 좋지 않다. 이비인후과에서 단순 감기를 본다든지 하면 수가를 낮춰야 하고, 대신에 찾아오는 환자들의 경우 본인부담금을 올려버린다든지 해야 한다."라고 했다.

고 학회장은 "정부, 의료단체 등이 합심해서 지역 중심으로 일차의료기관 살린다고 되는게 아니라 의료개혁이 전체적으로 이뤄져야 한다. 의료개혁위원회 설치해서 지난 정부들처럼 3~6개월 일하고 말게 아니고 몇년 동안 활동하면서 고쳐나갈 수 있게 장기적인 비전 내놓는 작업했으면 좋겠다. 그래야 일차의료기관이 제대로 서고, 전문 의료기관으로 발돋움할 수 있지 않을까 싶다."라고 했다.

보건복지부 보건의료정책과 장영진 서기관은 "오해 소지가 있는 게 있다. 집단개원 관련해서 김태현 교수가 1인1개소 원칙을 복지부가 고수하고 있어서 가능하냐고 했는데, 의료법상 의료인 1인이 여러 명의 의료인과 공동으로 1개 의료기관을 개설하는건 금지가 안 돼 있다."라면서, "의료전달체계개선협의체에 우려점이 있다고 했는데, 우리가 협의체 통해 가고자 하는 방향은 보건의료체계의 방향성을 잡는 거지 행위급여비급여목록표 고시같은게 아니다."라고 말했다. 

장 서기관은 "전달체계를 개선함으로써 더 좋은 서비스, 심층진료 등 이런 부분들이 적극적으로 홍보돼 국민을 설득해야 한다. 일차의료 특별법은 19대 때 발의됐었으나 여러 논의 끝에 20대 국회로 넘어와 논의되고 있다. 정부 입장에서는 사회적 목소리를 반영해 논의를 진행할 예정이다."라면서, "환자 돌아오지 않는 문제는 제도 설계의 문제인데, 협의체에서 좀 더 논의하고, 환자쪽 홍보 등의 부분이 같이 고려돼야 할 부분이라 생각한다."라고 말했다.

보건복지부 이상진 건강정책과장은 "일차의료와 관련된 전담조직을 복지부에서 만들려고 노력하고 있다. 제도를 새롭게 도입 · 개선할 때는 가능한 한 현장에서 바로 작동할 수 있게 해주는게 중요한데 그렇게 하기 위해서는 핵심 내용들이 무엇인지 우선순위를 정하는 논의가 필요하다."라고 말했다.

이 과장은 "환자 생활습관 개선이 무엇보다 필요하다. 3분진료, 약 처방 중심 진료 등이 문제가 되고 있다. 환자를 붙잡아두고 계속 상담할 수 있는 체계가 갖춰져야 한다. 그렇기 위해서는 의사와 환자 간 신뢰관계가 구축돼야 한다."라고 말했다.

김윤 교수는 "이경수 교수가 전문가간의 합의가 여전히 부족하고 그룹씽크 문제가 있을 수 있다는 점을 지적했는데 이에 동의한다. 이런 자리를 통해서 논의를 계속 해나가야 한다고 생각한다."라면서, "이동욱 총장이 환자 분포 문제가 중요하다면서 해결해야 한다고 했는데, 만성질환 관리에서 급여확대하고 환자관리료 지급하고 환자관리책임 부여하고 환자도 포괄적으로 좋은 서비스 받으면서 의사 · 환자 관계를 잘 형성하면 분포 문제가 잘 개선될 거라 생각한다."라고 말했다.

김 교수는 "한 환자에 신경을 많이 쓸 수 있도록 일차 급여 서비스를 확대하고자 하는 거여서 지금보다 훨씬 적은 숫자의 환자를 봐도 지금과 같은 수익을 얻을 수 있게 하는게 목적이다."라고 답했다.

한편, 종합토론에서 대한가정의학회 이덕철 이사장은 "일차의료 질이 낮다고 생각 안 한다. 현장에서 일하는 사람이 오늘 논의에서 빠져 있다."라고 했고, 연세대학교 원주의과대학 예방의학교실 김춘배 교수는 "강원도와 서울의 의료현장이 다르다. 지역할당제로 풀어나가지 않으면 이거 실패한다. 일차의료는 저수가임에도 불구하고 질적으로 높은 수준을 유지한다. 그런데도 균형적으로 발전이 안 되고 있기 때문에 근거 가지고 접근해야 한다. 몇번 토론으로는 못한다. 좀 더 면밀히 분석해야 한다."라고 말했다. 

한국보건의료연구원 보건의료근거연구본부 소예경 연구위원은 "일차의료는 만성질환만 담당하는 기관이 아니다. 만성질환 바라봄에 있어서도 급성기나 예방적 측면을 한꺼번에 고려하는 거에서 접근해야 한다."라면서, "의료전달체계에서 계속 나오는 얘기지만 일차의료에서 환자가 왜 안 돌아오는지에 대해 PHR이 반드시 적용되야 한다고 생각한다. 개인임상정보와 관련해 일차의료 의사와 상급종합병원 의사 간 공유체계가 있어야 하고, 그런 것 전제 안 되고는 환자들이 일차의료기관을 신뢰 안 한다."라고 말했다.

소 위원은 "이건 일차의료 의사 역량강화 부분인데 서울형 우리아이 주치의 사업이 있었다. 그런데 당시 소아과 의사들이 상담능력이 없다고 겁냈다. 의사들은 상담 컨텐츠도 없고 스킬도 없다."라고 지적했다.