일차의료 입원실 · 수술실 폐쇄? '졸속' 개편

"기관 간 장벽 쌓는 것, 이상적 의료전달체계 아니다"

지난 18일 의료전달체계 개선 협의체가 마련한 의료전달체계 개선 권고문 채택이 일차의료기관의 입원 · 병상 허용 문제를 두고 외과계 의사회가 강하게 반발함에 따라 최종 불발됐다. 

이를 두고 각계각층에서는 의료전달체계 개편 논의가 이번 정권 내 다시는 이뤄지기 힘들 거라고 우려의 목소리를 내고 있다. 시민단체는 권고안 불발이 이해관계 · 진형 논리에 기반을 둔 당사자 간 밥그릇 논쟁 때문이라며 비난을 가했다.

이에 대한이비인후과의사회(이하 의사회)가 지난 21일 서울 소공동 롯데호텔에서 열린 제19회 학술대회 및 정기총회 자리에서 기자간담회를 개최하고, 의료전달체계 개편 및 3차 상대가치 개정 사안에 대해 입장을 전했다.

이날 의사회는 '의료전달체계의 졸속 개편에 반대한다'라는 의견서를 발표하고, ▲일차의료에 대한 기능적 정의가 잘못돼 있다, ▲일차원적 분류는 누구에게도 도움 되지 않는다, ▲환자의 선택권과 전문적 자율성을 침해하는 일차의료기관의 수술실 · 입원실 폐쇄는 받아들일 수 없다, ▲재정확보에 대한 구체적 언급이 없는 권고문을 반대한다, ▲3차의료기관으로의 환자 쏠림 문제가 해결돼야 한다, ▲경증 질환 관리 수가 신설, 수술 지체 해결을 위한 1차의료기관 수술 지원책이 필요하다, ▲환자는 실험 대상이 아닌 케어의 대상이므로, 지불제도 계약을 반대한다 등의 내용을 주장했다. 

그리고 ▲만성질환 관리를 위한 플랫폼 구축, 일차의료기관 급성 경증 질환 수가 신설, ▲외과적 수술 · 처치에 가산 수가 적용, ▲기본 진찰료의 순증을 통한 현실화, ▲일차의료기관의 수술실 · 입원실 활용도 제고 등을 제언했다.

◆ 의료전달체계 개편? 수술하면 당연히 병실 있어야

한창준 총무부회장은 "우리나라 의료의 가장 큰 장점은 저비용 · 고효용이며, 높은 접근성을 가지고 양질의 진료를 받을 수 있는 나라는 아마 유례가 없을 것이다. 타 외과와 비교할 때 이비인후과는 굉장히 모범적인 모델이다. 이비인후과 1차 의료기관에서 행해지는 수술은 전체 1 · 2 · 3차 이비인후과 병 · 의원에서 시행되는 수술의 40%를 차지하고 있다. 이렇게 많은 건수의 수술을 1차 이비인후과 의료기관에서 담당하고 있는 것은 환자들의 편익 · 접근성뿐만 아니라 전체 의료비 절감 측면에서 굉장히 저비용 · 고효율의 모델이 될 수 있다고 본다."라면서, "권고안에서는 재정중립 원칙에 따라서 모든 것을 해결하겠다고 나와 있는데, 이에 외과계 의사회가 가장 큰 반대를 하고 있다. 이를 포함한 여러 문제점을 감안해 거의 90% 이상의 의사단체가 반대해서 권고안이 불발된 것으로 알고 있다."라고 설명했다.

송병호 회장은 "의료전달체계 개편안이 수면 위로 떠 오른 것이 지난해 11월 25일이다. 이는 사실 박근혜 정부 때인 2016년 1월부터 논의돼왔다. 정부, 대한의사협회(이하 의협), 대한병원협회(이하 병협), 시민단체, 협의체 등 그간 13차 회의를 통해 마련된 권고문이 11월 25일에 여러 의사회로 전달됐다. 그 이후로 4차에 걸친 간담회가 있었다."라고 설명했다.

이어서 송 회장은 "초기 권고문은 내과계 위주의 내용으로 이뤄졌다. 1차 의료기관에서 내과계 만성질환인 고혈압, 당뇨 관리 등의 수가를 만들고, 또 1차에서 입원실 · 수술실을 폐쇄하고, 수술 · 입원 기능은 전부 병원급으로 옮긴다는 내용이 기본적이었다. 그런데 외과계 의사회 회장단 모임에서 이를 두고 강하게 반발했다. 그래서 권고문이 4회까지 수정됐다."라면서, "마지막까지 외과계 의사회는 수정안을 받아들일 수 없다고 했다. 결국, 의협은 '외과계에서 반대하면 내지 않겠다'고 결정했다."라고 말했다.

송 회장은 오는 30일까지 의협 내에서 다시 합의된다면, 다시 한번 협의체 이름으로 정부에 제출하겠다고 했기 때문에 앞으로 9일 정도의 시간이 남아있다고 설명했다.

또, 송 회장은 "지금 우리나라 의료전달체계의 가장 큰 문제는 대형병원의 환자 쏠림 현상이다. 이비인후과 외래 환자 수가 기관당 연 2만 9천 명에서 현재 2만 7천 명으로 떨어졌다. 1차의료기관에 속하는 대부분 과에서는 점차 외래 환자가 줄어들고, 병원급에서는 무려 130~170% 이상의 외래환자 수가 늘고 있다. 이러한 현상을 개선하고자 하는 게 의료전달체계 개편이다."라면서, "병원급으로 쏠리는 현상을 완화할 제도 · 방안을 마련해야 한다는 것에 의료계 모두 동의하는 것 같다. 의료전달체계 개선은 앞으로 우리가 해야 할 일로 보고 있지만, 이번 개편안 불발로 의협, 병협, 시민단체 등이 전부 공감할 수 있는 대안이 향후 나올 수 있을지는 의문이 있다."라고 말했다.

한 총무부회장은 "지금 권고안은 1차의료기관 내 입원실, 수술실 폐쇄 내용을 담고 있다. 그런데 이미 이비인후과는 수술, 검진 등이 1차의료기관에서 40% 가까이 유지되고 있다. 입원실, 수술실을 폐쇄하고 기관 간 장벽을 쌓는다는 것은 이상적인 의료전달체계가 아니라고 생각한다."라고 말했다.

이재서 이사장은 "의료전달체계 개편이 의료보험재정의 건전성을 위한 것인지 아니면 국민의 치료 혜택을 늘리는 방향으로 가기 위한 것인지에 대한 생각을 먼저 해야 한다. 현재 만성질환 환자들이 의원급이 아닌 상급종합병원으로 가기 때문에 중환자들을 치료하는 데 많은 문제가 생기고 있다. 그래서 만성질환 환자들이 1차의료기관에서 치료해야 한다는 것에는 누구나 반대하지 않을 것 같다."라고 말했다.

이 이사장은 "그런데 그동안은 국민이 자신이 원하는 병원을 선택해 원하는 시간에 가서 진료를 받아 왔다. 현 권고안 내용의 의료전달체계가 시행됐을 때 국민의 선택권에 약간의 제한이 가게 될 텐데, 이 부분을 어떻게 국민에게 설명하고 해결해줄 수 있는지를 먼저 생각해야 한다."라고 주장했다.

송 회장은 "권고문이 4차까지 수정됐다. 마지막 수정 내용에는 1차의료기관에서도 수술을 할 수 있도록 수술하는 의원과 수술을 하지 않는 의원으로 유형을 분류했다. 수술을 하는 의원은 수술은 하되 병실은 두지 않으며, 수술하고 병실을 두는 유형은 일차적으로 환자를 보는 2차 전문의원으로 분류해 유형을 나눠놓았다. 이런 식으로 의협에는 1차에서 입원도 하고 수술도 할 수 있다고 얘기한다."라면서, "외과계 의사회 회장단 모임에서는 단기 입원이 1차의료기관에서 가능해야 한다고 주장한다. 왜냐하면, 만약에 병실 없이 수술했는데 그 환자에게 합병증이 생기거나 예상치 못한 결과가 와서 병원에 입원해야 하는 경우가 발생할 수도 있다."라고 설명했다.

즉, 송 회장은 외과계 의사회 회장단에서는 1차에서 수술하면 당연히 병실이 있어야 한다고 주장했으나, 마지막 수정안에서조차도 주장이 받아들여지지 않아 권고안이 불발됐음을 설명했다.

김규식 보험부회장은 비급여의 전면 급여화에 대한 생각도 밝혔다.

김 보험부회장은 "비급여 항목을 급여화할 때 우선순위 등 서열 자리매김 작업을 현재 실무적으로 하고 있다. 이는 기존 이비인후과 병의원 진료에서 실제로 행해지는 것들이기 때문에 급여화된다고 해서 실제로 환자들한테 크게 불이익이 간다든가 일상에서 진료하는 의료진들한테 큰 변화가 있다고 보지 않는다."고 했다. 

김 보험부회장은 이번 비급여의 전면 급여화가 국민의 지지를 얻고자 하는 '정치적 발로' 같다고 했다.

또, 기존 급여에 대한 수가 문제와 3차 상대가치 개정에서의 진찰료 개선 등이 구체적으로 논의되지 않은 상태에서 비급여의 급여화를 추진하는 것은 갈등을 조장하는 것이라고 했다.

◆ 3차 상대가치 개정, '진찰료' 가치 상승이 중점

김규식 보험부회장은 "2차 상대가치 개정이 확정 · 적용됐고, 3차 상대가치 개정 작업이 들어갔다. 2차 상대가치 개정에는 검체 · 영상검사 수가를 인하하고 처치 · 수술 등의 행위 수가를 원가의 80~90% 수준까지 올리려는 움직임이 있었다. 3차 상대가치 개정은 원가의 75% 정도라고 연구된 바 있다. 여기서 진찰료가 아주 중요한 문제다. 진찰료 가치를 어떻게 상승시킬 것인가에 관한 논의가 키포인트이다."라고 말했다.

김 보험부회장은 3차 상대가치 개정과 관련해 ▲재정 중립 원칙을 고수하지 말고, 충분한 재정을 투입해 기본 진찰료를 현실화할 것, ▲차등 돼있는 종별 가산 제도를 개선해, 진찰료에 있어서 의원급에 불리하지는 않은 방향으로 가산을 부여할 것, ▲초진 · 재진의 현재 진찰료 차등을 강화해 초진 진찰료를 적어도 50~100% 이상 재진 진찰료보다 높게 책정할 것, ▲기본 진찰료에 포함된 행위들에 대해 별도 보상할 것, ▲급성 감염성 호흡기 질환 진료에 대한 인센티브 및 감염 관리 수당을 지급할 것 등을 정부에 건의했다.

송병호 회장은 저수가에 대해 언급했다.

송 회장은 "의료계의 여러 의견이 국민에게 받아 들여지지 않는 경우가 많다. 사실 의사들은 어떻게 하면 국민이 더 의료에 쉽게 접근하고 좋은 서비스를 받게 할 수 있을 것인지를 고민한다."라면서, "보건복지부, 국민건강보험공단에서도 현재 의료수가가 원가에 못 미친다는 것을 인정하고 있으며, 보상한다고 해도 75%에서 조금 좋아진다면 85%로, 원가에 못 미치는 것을 보상하고 있다."고 했다.

송 회장은 "원가에 못 미치는 수가로 진료를 하면, 마이너스는 점점 더 심해진다. 기본적으로 환자에게 적절한 서비스를 할 수 있을 정도의 수가는 인정돼야 의사들이 국민에게 더는 수가와 같은 사안에 관해 얘기하지 않고 마음 놓고 편히 진료할 수 있다."라고 말했다.

이재서 이사장은 난청줄이기 사업에 대해 언급했다.

이 이사장은 "의사들이 가진 것은 내놓지 않고 내놓으라고 요구한다는 식으로 비춰지는데, 대한이비인후과학회는 국민에게 좀 더 다가가기 위해서 난청줄이기 사업을 시행했다. 난청줄이기 사업 결과를 살펴보니 난청 유병률이 상당했다. 이는 미래의 우리나라를 이끌어나가야 할 청소년들이 나이가 들면서 청력이 나빠질 가능성이 매우 많은 것이라 할 수 있다."라면서, "지난해 청각 단체, 언어치료사 단체, 교육자 단체, 시민 단체 등 관련 단체들이 다 같이 모여서 난청 청소년들을 조기 발견해서 향후 진행되는 것을 예방할 수 있는 여러 방안을 논의했다. 앞으로 난청줄이기 사업을 국민 청력 건강 위원회로 확대 개편해서 진행할 예정이다."라고 말했다.

끝으로 송 회장은 "의료현안은 의사들만으로 해결되지 않는다. 정부, 언론, 시민단체 등이 다 협조해야 한다."라면서, 올바른 보건 정책을 논의할 수 있는 정책포럼을 이번 해 가을에 개최할 예정임을 전했다.