커뮤니티케어, 의료비 절감 차원 접근 말아야

인건비 높은 의사가 이동해서 서비스 제공, 효율성 따져야

최근 보건복지부를 필두로 정부가 본격적으로 추진하는 커뮤니티케어와 관련해 선 사례라 할 수 있는 일본에서는 의료제도 개혁으로 '지역포괄케어시스템'과 '지역의료구상'을 추진 중이다.

지난 23일 오전 9시 30분 코엑스 컨퍼런스룸에서 개최된 한국보건의료연구원 연례학술회의에서 일본 니혼후쿠시대학 니키 류(Niki Ryu) 교수가 '일본의 보건의료 개혁과 지역의료 구상' 주제로 발제했다.

일본의 병원 제도를 살펴보면, ▲의료법인 병원의 개설자는 원칙적으로 의사로 한정돼 있고 ▲광역지방자치단체의 지역의료계획에 의해 병원 신설 및 병상 증가는 엄격히 제한돼 있으며 ▲병원 도산이 극히 드물다. ▲한국보다 병원의 IT화가 늦어지고 있고, ▲병원의 보건 · 복지 분야로의 진출인 '복합체'화가 상당수 진행되고 있다.

류 교수는 "복합체화는 사적 중소병원의 중요한 생존 전략이 되고 있으며, 실제로도 복합체 대부분은 사적 중소병원이다."라고 했다.

일본의 최근 의료제도 개혁은 '지역포괄케어시스템'과 '지역의료구상'이다.

류 교수는 "이 두 가지 개혁은 공식적으로는 베이비부머 세대 전원이 후기고령자가 되는 2025년을 목표 연도로 하고 있지만, 최근 정부 · 후생노동성은 목표 연도를 2040년으로 늦추고 있다. 또한, 일본에서는 베이비부머 세대를 제2차 세계대전 직후인 1947~1949년 사이 대량으로 태어난 사람들만을 가리키고 있다."라고 설명했다.

지역포괄케어시스템은 지역 실정에 맞춰 고령자가 정든 지역에서 그가 가진 능력에 따라 자립된 일상생활을 영위할 수 있도록 ▲의료 ▲개호 ▲개호예방 ▲주거 ▲자립된 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보되는 체계를 의미한다.

류 교수는 "지역포괄케어시스템은 각 지역에서 자율적으로 추진되는 네트워크이다. 전국 일률의 중심이 없다. 그리고 의료기관, 특히 복합체가 중심이 되는 지역포괄케어를 추진하고 있는 지역도 적지 않다. 지역포괄케어를 추진하기 위해서는 의료 · 복지 영역을 넘어 다양한 직종이 연계하는 다직종 연계가 불가피하다."라고 설명했다.

지역포괄케어시스템의 주된 대상 지역은 향후 고령인구가 급증할 것으로 예상되는 도시이다. 그러나 이는 결코 지방 도외시가 아니라고 했다.

류 교수는 "현재 도시지역에는 인구당 병원 수나 고령자 입소시설 수가 부족하지만, 앞으로의 고령인구 급증에 대응해 병원 · 시설을 대폭 늘리기는 어렵다. 그래서 재택 중심의 지역포괄케어로 대응할 필요가 있다."라면서, "현재 지역포괄케어시스템은 법적으로는 65세 이상의 고령자를 대상으로 하고 있으나 그 대상을 전 세대 · 전 대상형으로 확대하려는 움직임이 있다."라고 말했다.

후생노동성은 지역포괄케어시스템 확대로 환자를 병원에서 재택으로 이행하는 것을 목표로 하고 있다.

류 교수는 "좁은 의미로 자택에서의 사망 비율이 늘어나거나 이에 따른 비용을 억제할 수 있다고는 볼 수 없다."라고 말했다.

이와 관련해 후생노동성 기관 수장 스즈키 아스히로 의무기감은 "재택이 저렴하다고 생각되지만, 서비스를 이동해서 제공해야 하므로 분명한 기회비용이 생긴다. 특히 의사는 인건비가 높기 때문에 이동은 고액이 된다. 정말 고립된 자택이 효율적인지, 아니면 서비스가 있는 고령자 주택에 모여서 거주하며 인근 진료소 · 방문간호스테이션을 두는 게 좋은지 고민해야 한다."라고 했다.

재택의료는 좁은 의미의 자택뿐만 아니라 ▲특별양호노인홈, 노인보건시설, 개호요양병상 등 공식적인 노인시설 ▲유료노인홈, 서비스가 있는 고령자용주택 등 비공식 노인시설을 포함한다.

한편, 지역의료구상의 목표는 병원완결형 의료에서 지역완결형 의료로의 전환 및 경쟁에서 협조로의 전환이다.

지역의료구상과 관련해서는 전국 47개의 도도부현이 행정 · 의사회 · 병원단체 등의 합의에 따라 제2차 의료권인 지역의료구상구역 단위로 고도급성기, 급성기, 회복기, 만성기 등 4개 종류의 병상기능의 필요병상 수를 추산하고, 이의 실현을 목적으로 하고 있다.

후생노동성은 2025년 기준 필요병상 수를 전국 115~119만 개로 추정하며, 2013년도 병상 수인 135만 개보다 16~20개가 감소할 것으로 전망하고 있다. 

지난해 4월 지역의료구상 추진 수단으로 지역의료연계추진법인 제도가 발족됐다. 이 제도는 2014년 1월 다보스회의에서 아베 총리가 "일본에도 미국의 Mayo Clinic과 같은 지주회사(Holding Company) 형태의 대규모 의료법인이 생겨야 한다."라고 발언한 것을 계기로 마련됐다.

류 교수는 "후생노동성과 일본의사회는 이러한 대규모 의료법인의 제도화에 강력히 반대했으나, 최종적으로는 지역포괄케어시스템과 지역의료구상을 추진하는 것을 목표로 하고, 사업 범위를 원칙적으로 지역의료구상구역에 한정한 지역의료연계추진법인이 제도화됐다."라고 설명했다.

지역의료구상 · 지역포괄케어시스템을 일체적으로 검토해야 한다고 했다.

류 교수는 "지역의료구상과 지역포괄케어시스템은 사회보장개혁프로그램법 등 법률에서 동격 · 일체로 여겨지고 있다. 또한, 지역의료구상에서 필요병상 수의 감소는 향후 지역포괄케어시스템 구축 및 현재 입원환자 중 약 30만 명을 재택으로 이행시키는 것이 대전제로 돼 있다. 대학병원 · 대형병원 등을 제외한 병원 대부분은 지역 요구에 부응하기 위해서도, 경영을 유지 · 발전시키기 위해서도, 지역의료구상뿐만 아니라 지역포괄케어에도 적극적으로 관여할 필요가 있다."라고 주장했다.

류 교수는 지역의료구상을 추진해도 필요병상 수의 대폭적 감축은 어렵기 때문에 2025년 병상 수는 현재 상태 정도가 될 것이라고 했다. 2025년 병상 수가 현재 정도라는 것은 실질적으로 17만 개의 삭감을 의미한다.

류 교수는 "17만 병상의 감축은 충분히 가능하다. 전국적으로 2025년까지 고령인구는 늘어나지만 이미 인구감소가 시작되고 있는 일부지역에서는 2025년까지 고령인구도 감소하고 이에 따른 고령자의 입원 수요도 감소하기 때문에 필요병상 수도 감소한다. 또한, 2017년 개호보험법 개정으로 금년부터는 개호요양병상과 간호 · 개호체계가 느슨한 의료요양병상 대부분이 개호의료원으로 이전한다. 이를 통해 최대 10만 개 병상이 줄어들 것으로 예상한다."라고 말했다.

이밖에도 2014년 의료개호종합확보추진법에서 공립병원을 중심으로 한 휴면병상의 반납이 의무화됨에 따라 약 9만 개 감축이 추산되고 있다. 그리고 일본에서는 1990년대 이후 입원율 감소와 재원일수 감소가 이어지고 있다.

이 같은 이유로 류 교수는 후생노동성이 병상을 무리하게 삭감하는 정책을 펴지 말아야 한다고 했다.

지역의료구상을 추진해도 의료비 삭감이 어렵다고 했다.

류 교수는 "지역의료구상을 추진해도 의료비 · 개호비 억제는 어렵다. 일본 고령자 건강 수준은 세계 최고 수준이기 때문에 향후 고령자 급증에 따른 급성기의료 수요도 늘어나기 때문이다."라면서, "건강한 고령자가 뇌졸중이나 심근경색 등의 급성질환으로 병원에 입원한 경우 우선 필요한 것은 치료 · 급성기 치료이며, 이를 하지 않고 처음부터 케어만을 제공하는 것은 노인 · 가족의 바람에 어긋날 뿐만 아니라 사회적으로도 용납되지 않는다."라고 말했다.

끝으로 류 교수는 "향후 개혁은 시장의 힘도 아니고 정부의 힘도 아니다."라면서, "미국 의료경제학자 Fuchs 교수가 주장하는 의료제도 개혁인 '데이터에 의한 제어기구를 통해 의료요구 및 제공체계의 매칭을 도모하는 시스템 확립'과 '의료전문직 집단의 자기 규율'을 강력히 지지한다."라고 덧붙였다.