가입자 참여하는 ‘심사제도 운영위원회(TRC)' 신설 운영 보고

복지부, 의협 요구 '묵살'…‘가치에 기반한 심사·평가체계’로 전환

건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회(Top Review Committee : TRC)’가 신설 운영된다. 

보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 이같이 보고했다고 밝혔다.

앞서 지난 19일 대한의사협회가 심사체계개편방안 중 심사에 관여하는 최종 단계인 TRC를 폐지하거나, 시민단체 환자단체 등 가입자를 배제해야 한다고 주장했다. 그러나 이 같은 의협의 주장이 받아 들여 지지 않은 것이다.

이에 대한의사협회 박종혁 대변인은 "가입자단체가 건정심에 참여하고 있다. 건강보험 정책에 관여하는 것은 이해 한다."고 전제하면서 "하지만 심사제도운영위원회에 가입자단체가 참여하는 것에 반대한다. 특히 진료비 심사에 대해 가입자 단체의 가치 판단이 들어 가는 것은 이해가 안된다."고 지적했다.

보고 내용에 따르면 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲환자 중심, ▲의학적 타당성 중심, ▲참여적 운영방식 중심, ▲질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나간다.

보건복지부는 "건정심에서는 지난 40여년간 유지되어 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 ‘가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안을 보고한 것이다."라고 했다.

의료기관이 건강보험 가입자에게 의료서비스를 제공하는 대가로 해당 비용을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받게 되는데, 이 과정에서 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 통해 각종 심사기준에 어긋나지는 않았는지, 경제적으로 진료했는지 등에 대한 심사를 거치게 된다. 

그동안의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기 보다는, 의사가 행한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져서 심사 통과 여부를 결정했다. 따라서, 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정하여 환자가 비급여로 부담 하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이루어졌다는 지적이 있었다.

이에 건정심은 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲환자 중심, ▲의학적 타당성 중심, ▲참여적 운영방식 중심, ▲질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 했다. 

먼저, 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화하여 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.

이에 따라, 앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우에도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경하여, 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진한다.

아울러, 한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체, 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영하여 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.

 또한, 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’도 신설하기로 했다. 

궁극적으로, 의료질 향상을 목표로 하는 다양한 관리기전 등을 유기적으로 연계하여 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 ‘가치기반 심사·평가체계’ 형태로의 개선을 추진해 나가기로 했다. 

보건복지부는 “차세대 건강보험 심사·평가체계 도입을 위해 별도 TF 외에도, 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 개편 협의체도 구성하여 반 년 가까이 노력해 온 첫 번째 결실이다. 오늘 논의된 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수하여, 향후 5년간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질 없이 추진해 나가겠다”고 했다.

제22차 건강보험정책심의위원회에서는 △구순열비교정술․치아교정술 건강보험 △신생아․소아 중환자실 인력가산 △요양병원 건강보험 수가체계 개선방안을 의결하고, △비뇨기․하복부  초음파 건강보험 적용, △병의원 2․3인실 건강보험 적용방안, △진료 의뢰․회송 사업 개선 방안 등을 보고 받았다.