항혈전치료에서 3제요법에 사용되는 ‘아스피린’이 출혈 발생을 초래하는 것으로 나타났다. 이에 따라 아스피린을 제외한
항응고제(OAC) 혹은 NOAC(비-비타민 K 길항제 경구 항응고제)과 P2Y12억제제를 통한 2제요법이 환자 치료의 기본전략으로 자리 잡을
것이란 예측이 나왔다.
한국BMS∙한국화이자는 15일 서울 코트야드 메리어트에서 ‘관상동맥질환 동반 심방세동 환자의
항혈전 치료 엘리퀴스 AUGUSTUS로 답하다’ 기자간담회를
개최했다.
첫 번째 세션에서는 듀크임상연구소 레나토D. 로페즈 교수가 발표를
진행했다. 그는 ‘AUGUSTUS’ 임상시험의 책임연구원이기도
하다.
로페즈 교수는 “관상동맥질환과 심방세동을 동시에 앓는 환자는 굉장히
치료하기 어려운 집단”이라며 “이들은 허혈성사건(뇌졸중)과 출혈에 대한 고위험군”이라고
설명했다.
이들 환자에게는 두 가지를 동시에 예방할 수 있는 치료전략이 필요하다고 로페즈 교수는 강조했다. 뇌졸중 예방에는 비타민K길항제(와파린 등) 혹은 NOAC(엘리퀴스 등)과 같은 항응고제가 사용된다. 특히 심방세동 환자의 6-20%는 관상동맥의 협착부위를 치료하기 위해 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받는 것으로 알려졌다. 이 경우 스텐트 혈전 제거를 위해 클로피도그렐(clopidogrel) 등 P2Y12 억제제와 아스피린을 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)이 사용되고 있다.
로페즈 교수는 “하지만 이런 제제를 동시에 사용하게 되면 출혈 위험이
높아진다”며 “따라서 이 3가지를
동시에 사용하는 것은 대단히 어려운 결정”이라고 평가했다.
따라서 이들 환자의 치료에서는 허혈성사건 위험을 줄이면서, 출혈 가능성도
같이 예방하는 ‘접점’을 찾는 고민이 이어지고 있다. 이런 고민에 대한 해결책은 최근 발표된 AUGUSTUS 연구에서
확인할 수 있었다.
AUGUSTUS(다국적∙다기관∙전향적∙무작위배정)에는 경피적관상동맥중재술 경험과 상관없는 급성관상동맥증후군(ACS) 동반
비판막성 심방세동(NVAF) 환자 4614명이 참여했다. 이들은 계획된 항혈소판제(P2Y12 억제제+저용량 아스피린) 병용 치료를 받으며 연구에 임했다.
연구진은 참여자를 여러 그룹으로 나누고 엘리퀴스(성분명:아픽사반 제약사: BMS∙화이자), 비타민K길항제, 그리고
아스피린과 위약의 출혈발생 정도를 비교∙분석했다.
그 결과 치료 6개월 시점, 주요
및 비주요출혈(CRNM)이 나타난 환자 비율은 엘리퀴스 투여군(10.5%)이
비타민K길항제 투여군(14.7%) 대비 낮았다. 특히 아스피린 투여군에서는 출혈발생 비율이 16.1%로 위약군(9%)보다 유의하게 높았다.
주요 출혈발생 비율을 종합적으로 살펴보면, 비타민K길항제+아스피린 투여군이 18.7%로
가장 높았다. 이어 엘리퀴스+아스피린(13.8%), 비타민K길항제+위약(10.9%), 엘리퀴스+위약(7.3%) 순이었다. 엘리퀴스+위약
투여군이 비타민K길항제+아스피린 투여군에 견줘 출혈 위험이 11.4% 포인트 감소한 것이다.
환자 사망률 및 입원률을 살펴보면, 비타민K길항제+아스피린 군이 27.5%로
가장 높았다. 그 다음 비타민K길항제+위약군(27.3%), 엘리퀴스+아스피린군(24.9%), 엘리퀴스+위약군(22%)
등의 차례였다.
로페즈 교수는 “심방세동, 급성관상동맥증후군, 그리고 경피적관상동맥중재술을 받은 환자가 P2Y12억제제와 엘리퀴스로
치료 받을 경우, 아스피린 혹은 와파린 등을 포함 치료를 받을 때보다 출혈 발생이 덜한 것으로 확인됐다”고 평가했다.
이어 그는 “엘리퀴스∙클로피도그렐 2제요법이 이들 환자에 대한 기본 전략으로 자리 잡아야 한다”고 강조했다.
두 번째 발표자로 나선 서울의대 순환기내과 강현재 교수는 AUGUSTUS 결과를
다시 한 번 정리하고, 이 연구가 가지는 의미에 대해 설명했다.
강 교수는 “이 연구결과를 통해 엘리퀴스가 비타민K길항제 대비 출혈 발생을 4.2%p 감소시킨다는 사실을 확인했다”며 “특히 엘리퀴스∙위약(+클로피도그렐)은 비타민K길항제+아스피린
투여군에 견줘 출혈 위험이 11.4%p 감소하며 유의한 효과를 나타냈다”고
말했다.
이어 그는 “엘리퀴스는 뇌졸중 예방 측면에서 비타민K길항제와 동등한 효능을 보였지만, 입원률은 감소시키는 안전성을 보였다”며 “이와 함께 아스피린 투여 중단이 뇌졸중 발생 혹은 사망률 등과
큰 연관성이 없었다는 사실도 확인됐다”고 덧붙였다.
그러면서 “AUGUSTUS 결과는 의료현장에서 NOAC과 비타민K길항제, 둘
중 한 가지를 선택하는 결정에 기여할 것”이라며 “또 '아스피린이 (N)OAC, P2Y12억제제와 함께 사용돼야 하는가'에 대한 물음에도 답을 제시한다”고 설명했다.
대한부정맥학회도 심방세동 치료 가이드라인을 통해 ‘환자가 경피적관상동맥중재술을
시행했을 경우 3제요법(항응고제+항혈소판 요법)을, 시행하지
않았을 경우 항응고제와 P2Y12 억제제를 사용한 2제요법’을 권장하고 있다.
마지막으로 강 교수는 “NOAC과 P2Y12억제제를 이용한 2제요법을 심방세동, 급성관상동맥증후군 그리고 경피적관상동맥중재술을
받은 환자의 치료전략의 일환으로 고려할 만하다”고 조언했다.
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