"고농도 염화칼륨 혼합수액 급속주입, 치명적"

의료기관평가인증원, '환자안전 주의경보' 발령

고농도 염화칼륨(KCl) 혼합수액 등의 급속 주입(full drop)이 큰 위험을 초래할 수 있는 것으로 나타났다.

의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 고위험의약품 혼합 수액의 급속 주입과 관련 환자안전 주의경보를 20일 발령했다.

주의경보는 고농도 염화칼륨 혼합수액의 급속 주입으로 발생한 주요 위해사례와, 이를 방지하기 위한 권고사항 및 예방지침을 포함한다.

이에 따르면, 급속 주입이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다. 단독 수액(single fluid)이어도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 고려, 급속 주입시 새로운 수액으로 교체해야 한다.

인증원 한원곤 원장은 “고위험의약품은 사용 중 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다”며 “모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방활동이 중요하다”고 당부했다.

이번 주의경보는 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)에서 확인할 수 있다. 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하고, 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가 관련 정보가 제공된다.