2형 당뇨병 주요 합병증 '심부전'..SGLT-2억제제 해결책

이종영 교수 "SGLT-2억제제, 당뇨병 약제 중 유일하게 심부전 관련 혜택 입증"

제2형 당뇨병의 주요 합병증은 심부전인 것으로 나타났다. 심부전은 주요 위험 요인의 조절에도 예방이 쉽지 않았다. 한 가지 해결책은 SGLT-2억제제였다. 당뇨병 약제 가운데 심부전 관련 효능을 가장 명확히 보여준 것으로 분석됐다. GLP-1유사체의 경우 심혈관계 안전성은 입증했지만, 심부전 예방에 대해선 확신을 심어주지 못했다. 

 

성균관의대 이종영 교수는 18일 서울 그랜드워커힐에서 열린 대한심장학회 제62차 추계학술대회(KSC 2019)에서 당뇨병 및 합병증 관리에 대해 안내했다.

이 교수는 “당뇨병은 혈관과 함께 근육에 관여하는 질환”이라며 “병이 진행되면 심장과 신장에 동시 문제를 일으켜 심신증후군(cardiorenal syndrome)을 야기하는 것으로 나타났다”고 설명했다.

이어 그는 “당뇨병은 여러 심질환을 동반할 수 있다”며 “(불)안정협심증, 심근경색, 심근증, 심부전 등이 주로 관찰된다”고 부연했다.

합병증과 관련, 말초동맥질환(PAD) 및 뇌졸중 등이 많은 관심을 받고 있다. 그러나 간과할 수 없는 질환은 심부전인 것으로 조사됐다.

스웨덴의 데이터는 이런 사실을 제시했다. 2형 당뇨병 환자 190만명을 분석한 결과, 가장 흔히 관찰된 주요사건은 말초동맥질환(16.2%)이었다. 2위는 심부전(14.1%)이었고, 비치명적 심근경색(11.5%), 뇌혈관사고(10.3%), 심혈관계사건 사망(4.2%)이 뒤를 이었다. 특히 심부전의 위험은 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 혈당 및 비만 등 5대 요소를 조절해도 줄어들지 않는 것으로 드러났다.

이 교수는 “무엇보다 심부전 동반 환자는 예후가 좋지 않다”며 “따라서 심부전 위험 조절은 당뇨병 관리에서 중요한 치료 목표로 고려해야 한다”고 강조했다.

주요 당뇨병 약제는 심장 관련 혜택(또는 안전성)을 증명하고 있다. 대표 주자는 SGLT-2억제제와 GLP-1유사체다. SGLT-2억제제의 경우 엠파글리플로진(제품명:자디앙, 제약사:베링거인겔하임), 카나글리플로진(인보카나, 얀센), 다파글리플로진(포시가, 아스트라제네카) 등이 주요 심혈관계사건(MACE)을 예방한 것으로 확인됐다. GLP-1유사체는 세마글루타이드(오젬픽, 노보 노디스크), 리라글루타이드(빅토자, 노보 노디스크) 등이 이런 효능을 입증했다.

단, 심부전 예방 효과로 한정하면 이야기는 달라진다.

먼저 엠파글리플로진은 EMPA-REG OUTCOME에서 위험비(HR) 0.66을 기록, 심부전 예방에 큰 효능을 보였다. 카나글리플로진은 CANVAS에서 0.78, 다파글리플로진은 DECLARE에서 0.83이라는 성과를 남겼다.

GLP-1유사체에선 리라글루타이드가 가능성을 제시했다. LEADER 연구에서 HR 0.87을 기록했다. 엑세나타이드(바이듀리언, 아스트라제네카)와 릭시세나타이드(릭수미아, 사노피)는 주요연구에서 각각 0.94, 0.96이라는 성적표를 받아들었다. 세마글루타이드는 SUSTAIN 연구에서 HR 1.11로 기준선을 넘어갔다.

이 교수는 “특정 SGLT-2억제제는 심부전 위험을 30% 넘게 감소시킨 것으로 확인됐다”며 “반면 GLP-1유사체는 이런 효능이 아직 명확히 드러나지 않았다”고 풀이했다.

그러면서 “전체 당뇨병 치료제로 범위를 넓히면 DPP-4억제제, 티아졸리딘디온(TZD) 계열 역시 심부전 관련 효과가 뚜렷하지 않았다”며 “SGLT-2억제제만이 관련 혜택을 확실히 증명한 상황”이라고 진단했다.

SGLT-2억제제는 혈관과 더불어 심근 자체에 작용해 심부전 위험을 감소시키는 것으로 이 교수는 추정했다. 또 심근의 에너지 효율을 높인다는 사실도 실험에서 보여줬다.

이 교수는 “최근 유럽심장학회(ESC)는 과감한 가이드라인을 내놨다”며 “심질환 동반 2형 당뇨병 환자에 대해 1차치료부터 SGLT-2억제제 또는 GLP-1유사체를 고려하도록 권고했다”고 소개했다.

이어 그는 “이는 해당 계열 약제의 심혈관계 안전성이 반영된 결과”라며 “특히 가이드라인은 심부전 위험 감소를 위해선 SGLT-2억제제를 적극 처방하도록 안내했다”고 덧붙였다.

다파글리플로진은 그 이상을 내다보고 있다. 당뇨병 보유 여부와 무관하게 심부전 위험을 감소시키는 효과를 입증했다. DAPA-HF 연구에서 전체 참여자 중 60%는 비당뇨병 환자였다. 다파글리플로진은 이들 60%와 당뇨병 환자에게 동등한 수준의 심부전 예방 효과를 선보였다.

이 교수는 “이런 결과는 패러다임의 변화를 예고한다”며 “향후 당뇨병 보유 여부와 무관하게 SGLT-2억제제가 사용될 수 있는 가능성을 제시했다”고 분석했다.

마지막으로 “SGLT-2억제제는 심장내과 의사들이 잘 활용할 수 있는 약제”라며 “특히 심부전 환자에게 가장 효과적인 대안이 될 것”이라고 정리했다.