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기관/단체

요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 기준 합리화

월평균 최저부당금액 완화, 최저부당비율 강화

국민건강보험법을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 기준 개선과 착오 청구 발생 가능성 등을 고려해 월평균 부당금액 기준을 완화한다.

보건복지부(장관 권덕철)는 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 일부개정안을 7월 27일부터 9월 6일까지 입법예고 한다고 26일 밝혔다.

이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위해 연구용역 및 관련 단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다.

추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 현지조사 대상기관으로 선정하고 있으나, 그동안 부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되는 문제와 부당청구 금액은 적으나 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성 문제가 대두돼 왔다.

이번 입법예고안에 따라 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액(조사대상 기간의 총부담금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액)을 완화하고, 최저부당비율을 강화함으로써 처분대상 요양기관 간 형평성을 제고한다.

이에 착오 청구 발생 가능성 등을 고려해 월평균 부당금액 기준을 20만원에서 40만원으로 완화한다. 또한, 총 부당금액이 큼에도 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선하기 위해 부당비율 최저선을 하향 변경(0.5% 이상 → 0.1% 이상)한다.

한편, 복지부는 의료계 의견을 수렴해 일회성 위반 및 경미한 착오 청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련할 계획이다.

보건복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다.

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