건보 요양급여비용 자율점검 시 처분면제 기준 강화

부당청구 요양급여비용 환수 미동의 등 행정처분

건강보험 요양급여비용 자율점검의 실효성 확보를 위해 자율점검 시 처분 면제기준이 강화된다.

보건복지부는 20일 ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 일부개정 고시안을 10월 20일부터 11월 9일까지 행정예고 한다고 밝혔다.

‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등으로 건강보험 요양급여비용 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정하는 제도이다.

이번 개정 고시안은 그간 자율점검제 운영과정에서 나타난 자료 제출 지연, 신뢰할 수 없는 점검결과 제출 등의 문제점을 개선하기 위해 자율점검운영협의체 논의를 거쳐 마련됐다.

이번 개정에 따라 종전에는 자율점검 결과서 미제출, 허위사실 제출 및 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 했으나, 향후에는 부당청구한 요양급여비용의 환수에 미동의하거나 특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연한 경우 및 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 행정처분 하게 된다.

한편, 복지부는 행정예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다. 이번 개정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 11월 9일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.