복지부, 2022·2023 급여적정성 재평가 성분 발표

올해 6개 내년 8개 약제 재평가… 평가결과 따라 급여 유지 및 환자 부담률 조정 등 실시

복지부가 올해와 내년 약제 급여 적정성 재평가 대상이 될 14개 성분을 발표했다.

보건복지부는 지난 25일 2022년 제5차 건강보험정책심의위원회 회의를 개최열고 약제 급여적정성 재평가 추진상황 및 향후 계획을 논의했다.

급여 적정성 재평가는 제1차 국민건강보험종합계획(2019년 5월)에 따른 보험 약제 사후관리의 일환으로, 건강보험 약제비 지출을 효율화하기 위해 2020년부터 추진됐다.

재평가 대상 품목 선정기준은 ①청구현황(청구금액 연간 총 청구액의 0.1% 이상(약 191억원) 및 최근 증가율) ②제외국(A8) 허가 및 급여현황 ③정책적·사회적 요구도 ④기타 약제급여평가위원회가 필요하다고 인정하는 경우 등이 고려된다.

2020년에는 뇌 대사 개선제인 ‘콜린알포세레이트’ 약제를 재평가해 치매를 제외한 뇌 대사 관련 상병은 임상적 유용성이 미흡함에 따라 환자부담률을 30%에서 80%로 변경한 바 있다.

임상적 유용성 평가는 관련 교과서, 임상 진료 지침, 임상 문헌 등을 기반으로 치료 효과성 등에 대한 일관적인 의학적 근거 존재 여부를 평가하게 된다.

또한 지난해는 건강기능식품과 혼용되는 5개 성분 약제를 평가해, ‘실리마린’과 ‘빌베리 건조엑스’ 성분은 임상적 유용성이 부족해 보험급여 대상에서 제외한 바 있다.

2022년 및 2023년에는 선정기준 및 전문가 자문 등을 통해, 등재 시기가 오래된 성분 및 2021년 재평가 과정에서 평가 필요성이 제기된 성분으로서 임상적 유용성 등에 대한 재검토가 필요한 6개 성분(2022년) 및 8개 성분(2023년)을 대상으로 선정했다.

2022년 재평가 대상 성분으로는 스트렙토키나제·스트렙토도르나제, 알마게이트, 알긴산나트륨, 에페리손염산염, 티로프라미드염산염, 아데닌염산염 외 6개 성분(복합제)이 선정됐고, 2023년 재평가 대상 성분은 레바미피드, 리마프로스트알파덱스, 옥시라세탐, 아세틸엘카르니틴염산염, 록소프로펜나트륨, 레보설피리드, 에피나스틴 염산염, 히알루론산 나트륨(점안제)이 선정됐다.

복지부는 대상 성분의 임상적 유용성, 비용 효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 재평가를 추진하고, 평가결과에 따라 보험급여 유지 여부 결정 및 환자 부담율 조정 등을 실시할 예정이다.

한편 이날 건정심에서는 급성 골수성 백혈병 치료제 ‘조스파타정’ 등 3개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 항암제 ‘키트루다주’ 급여 확대가 의결됐다.

한국아스텔라스제약(주)의 급성 골수성 백혈병 치료제 조스파타정, 한국노바티스(주)의 위장관‧췌장 신경내분비암 치료 주사제 루타테라주, 유역제약(주) 등 5개사의 골관절염 치료제 레시노원주 등(5개 품목) 3개 의약품은 3월부터 건강보험이 신규로 적용된다.

3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 국민건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정됐다.

이에 따라 연간 투약비용이 약 4500만원이던 조스파타정 40mg은 본인부담 5% 적용으로 약 220만원 수준으로 환자부담이 경감되고, 루타테라주는 8900만원에서 440만원(본인부담 5%)으로, 레시노원주 등은 8만원에서 2만원(본인부담 30%)으로 각각 경감된다.

아울러 현재 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 ‘키트루다주(한국엠에스디(주), 2017.8월~)’는 건강보험 적용 범위가 확대된다.

건정심은 기존 비소(非小)세포폐암 2차 치료제인 보험적용 범위를 ‘1차 치료제(단독요법, 비편평세포 병용요법(키트루다+페메트렉시드+백금 화학요법), 편평세포 병용요법(키트루다+카보플라틴+ 파클리탁셀))’로 확대하고, ‘재발성 또는 불응성 전형적 호지킨 림프종’에 대해 보험급여를 적용하기로 결정했다.

이번 보험적용 범위 확대로 전이성 비소세포폐암 및 호지킨 림프종 환자 약 4000명이 추가로 건강보험을 적용받고, 기존 비급여로 연간 약 1억원이 소요됐던 치료비용은 약 350만원 수준으로 경감돼 환자의 비용 부담이 크게 줄어들 것으로 기대된다.

복지부는 “‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 결정된 약제에 대해 3월 1일부터 건강보험을 신규 및 확대 적용할 계획”이라고 밝혔다.