‘건보 지속가능성 제고방안’ 확정…건보 종합계획, 하반기 발표

복지부, ‘2023년 제3차 건강보험정책심의위원회’ 개최

응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업이 종료되며, ‘중증소아 재택의료 시범사업’의 서비스 이용기간 연장과 수가 개선 등이 추진된다.

통합격리관리료와 원스톱 진료기관 통합진료료 등도 이달까지 연장되며, ‘건강보험 지속가능성 제고방안’이 확정됐다.

보건복지부가 지난달 28일 ‘2023년 제3차 건강보험정책심의위원회’를 개최해 코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안을 의결하고, ▲응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료 ▲중증소아 재택의료 시범사업 개선안 ▲건강보험 지속가능성 제고 방안 등을 논의했다.

◆코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안

이번 건정심에서는 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 ‘2022년 하반기 코로나19 관련 건강보험 수가 개선사항’이 정리돼 보고됐다.

앞서 정부는 코로나19 6차 유행(’22.7~9월)에 대비하기 위해 검사·치료제 처방·진료까지 한 번에 가능한 원스톱 진료기관을 1만개소까지 확충하고, 지난해 7월 일괄진료가 이뤄질 수 있도록 원스톱 진료기관 통합진료료 등 정책수가를 신설했다.

또한, 겨울철 확진자 증가(7차 유행, ’22.12월~현재)에 대응하기 위해 ▲입원 ▲재택치료 ▲대면진료 등 의료대응 체계 전반에 걸친 코로나19 건강보험 한시 수가를 지난해 10월부터 연장 적용했으며, 올해 1월부터는 유행 감소세에 따라 의료적 지원 필요도를 고려한 차등 지원 중이다.

이번 건정심 회의에서는 위와 같은 지난 3년간의 대응 경험을 바탕으로 코로나19 관련 건강보험 수가는 연장해 운영하되, 방역 상황 변화 등을 고려해 개별 수가에 대한 논의를 지속적으로 진행하는 것으로 ‘2023년 상반기 코로나19 대응을 위한 수가 적용 방향’ 등을 의결했다.

이에 따라 통합격리관리료와 원스톱 진료기관 통합진료료 등이 이달까지 연장 적용된다.

◆응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료

이번 건정심에서는 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업의 추진성과가 보고됐으며, 운영실적 저조와 실효성 부족 등을 고려해 사업을 종료하기로 결정했다.

응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업(’21.3~’23.3)은 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 초기평가 및 사례관리 연계가 이뤄지도록 인천에서 추진한 수가 시범사업이다. 

한편, 복지부는 수가를 신설하지 않더라도 자살시도자 정보제공 법적 근거 마련에 따라 지역사회, 병원과 연계한 자살시도자 사후관리를 강화할 예정이다.

특히, ‘자살예방법’ 제12조의2 개정으로 지역 자살예방센터 등이 경찰·소방관서장으로부터 자살시도자 정보를 제공 받아 ▲지역사회 ▲병원 등과 연계한 사례관리가 더욱 촘촘히 이루어질 수 있도록 자살예방센터 인건비·사업비 지원 등을 확대할 계획이다.

보건복지부는 “시범사업이 종료되더라도 관련 법령이 개정돼 자살 고위험군에 대한 선제적 개입 근거를 갖췄고, 사후관리 내실화 방안을 마련해 보다 효과적인 사례관리가 이러질 것으로 기대된다”라고 밝혔다.

◆중증소아 재택의료 시범사업 개선

중증소아 환자를 대상으로 장기입원 대신 재택의료 이용을 활성화하기 위해 재택의료 서비스 제공 기간을 확대하고 물리·작업치료사 이용횟수를 증가하는 등 시범사업을 개선한다. 

‘중증소아 재택의료 시범사업’은 만 18세 이하 청소년 환자 중 퇴원(재택) 시점에 의사의 판단에 따라 재택의료가 필요한 의료적 요구가 있는 중증환자를 대상으로 상급종합병원 또는 어린이 공공전문진료센터에서 의사·간호사·약사·영양사·물리치료사·작업치료사 등으로 구성한 재택의료팀이 환아의 가정을 방문해 진료, 간호, 재활, 교육·상담 등을 제공하는 사업이다.

2019년 1월부터 시행됐으며, 서울대학교병원과 칠곡경북대병원, 세브란스병원, 서울아산병원 등 4개 의료기관에서 재택의료 서비스를 제공하고 있다.

정부는 ‘중증소아 재택의료 시범사업’ 참여 확대를 위해 중증소아 대상 연령은 만18세 이하로 현행 기준을 유지하되, 환아의 필요에 따라 서비스 이용기간을 ‘만 18세 → 만 24세 이하’로 연장할 수 있도록 추진한다.

또한, 물리·작업치료사 방문도 기존 초회년도 연간 18회와 차기년도 연간 12회 이내 산정하는 수가 인정횟수를 필요 시 연간 5회 추가 산정이 가능하는 방향으로 확대하는 등 수가를 개선할 계획이다. 

복지부는 “이번 시범사업을 통해 중증소아가 가정생활을 영위하며 필수 의료서비스를 제공받아, 아동의 성장·발달을 촉진하고 가족의 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

아울러 정부는 올해 새롭게 추진하는 중증소아 단기입원서비스 시범사업을 통해 재택의료 중인 중증소아가 필요한 경우 단기 돌봄(입원)을 제공하는 병상을 확대할 예정이다.

‘중증소아 단기입원서비스 시범사업’은 24시간 의료기기 의존이 필요한 중증 소아 환자를 대상으로 보호자 없는 단기 입원진료(연간 20일 이내)를 제공하는 사업이다. 올해 1월부터 칠곡경북대병원에서 4병상을 할당해 제공하고 있으며, 서울대학교 어린이병원도 올해 8월부터 16병상을 할당해 관련 서비스를 제공할 예정이다.

◆건강보험 지속가능성 제고

이번 건정심에서는 지난해 12월에 개최된 공청회를 통해 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 보고받고 확정했다.

앞서 정부는 그간 논의된 내용을 바탕으로 2023년도 추진 일정과 ‘건강보험 종합계획(’24~’28)’ 수립 일정 등을 포함한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’을 건정심에 보고했다.

정부가 보고한 ‘건강보험 지속가능성 제고 방안’에 따르면 단기적으로는 불필요한 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화하고, 장기적으로는 구조 개혁 등 중장기 대책을 통해 지속가능성 제고를 추진한다.

구체적으로 정부는 단기 대책으로 단기간에 급증한 일부 MRI·초음파 등 항목 급여 기준과 의료서비스 과다 이용(연간 외래 365회 초과 등) 시 본인 부담 차등방안을 검토하고, 중증질환 진료비 지원을 위한 산정특례 적용 범위를 명확히 하는 한편, 외국인 피부양자 등 건강보험 자격요건을 기존 입국 즉시 적용에서 6개월 체류 후 적용하는 방향으로 강화할 계획이다.

또한, 장기적인 대책으로는 행위별수가제 보완할 ▲사후보상 ▲성과기반 차등보상 ▲의료기관 단위 보상 등 지불 방식의 다양화 및 가격결정체계를 개편하고, 병상 관리와 전달체계 및 비급여 관리를 개선하며, 적정 보험료와 국고지원 수준을 포함한 수입구조 개편과 건강보험 재정 운영의 투명화 등을 추진한다.

건정심은 이날 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 확정했으며, 정부는 이를 바탕으로 올해 추진가능한 단기 과제는 속도감있게 추진하는 한편, 중장기 구조개혁 방안에 대해서는 전문가와 의료계 및 국민과 충분한 소통을 통해 구체화하여, 올해 하반기 발표될 ‘건강보험 종합계획(’24~’28)‘에 반영할 계획이다.