모든 비만치료 건보적용 “오해 말아야”

복지부-건보공단, 법원판결에 ‘설명자료’ 배포

[파일첨부] ‘비만은 질병이고 요양급여대상’이라는 일부 언론보도에 대해 건보공단이 “오해의소지가 있다”며 설명자료를 배포했다.

서울행정법원은 지난달 25일 비만클리닉 원장인 의사 윤 모 씨가 복지부장관과 건보공단을 상대로 낸 소송에서 “복지부의 업무정지처분을 취소하고, 건보공단이 원고에게 한 2137만470원의 환수처분 중 286만4110원(14%)에 해당하는 부분을 취소하라”고 판결한 바 있다.

이에 건보공단은 “마치 이 판결이 전체 처분이 모두 잘못된 것처럼 보도가 됐으며이를 바로 잡고자 설명자료를 배포하게 됐다”고 밝혔다.

건보공단은 설명자료를 통해 “복지부가 내린 업무정지 처분을 취소하라며 윤 씨의 손을 들어줬다고 했으나 원고의 부당금액으로 확정한 부분 중 수진자 177명에 대한 합계 286만4110원에 해당하는 부분은 실제 수진자들의 기왕 질환에 대한 치료가 있었던 부분으로서 사실오인에 의한 것”이라고 설명했다

이어 “복지부장관의 업무정지기간 산정방식 중 원외처방과 관련한 부분의 경우도 단순비만 수진자들에 대하여 건강보험 적용대상 의약품인 파라리딘정 등을 처방해 공단이 약제비를 지급하게 하였으므로 이를 부당금액에 산정한바, 이를 비만치료의 목적에 부수되는 것이라는 이유만으로 사위 기타 부당한 방법에 해당한다고 보기 어렵다고 하여, 부당금액 산정에 이를 포함한 것은 부당하므로 이를 제외하여 다시 산정하라고 하는 의미인 것”이라고 덧붙였다.

마치 원고가 승소한 것처럼 보도된 부분에 대해서도 “건보공단의 요양급여비환수처분 금액 2137만470원 중 위 286만4110원에 대한 부분은 기왕질환의 치료를 위한 것임을 인정할 수 있어 처분의 사유가 없는 것이지만, 이를 제외한 나머지 부분은 원고가 비만치료를 하면서도 실제로 하지 않았던 위염 및 십이지장염, 속쓰림, 소화불량 등의 상병을 진료한 것으로 허위기재하고 공단으로부터 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것이므로 이는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이므로, 286만4110원에 해당하는 부분을 제외한 나머지 환수처분은 적법하다고 했다”고 밝혔다.

비만치료가 모두 건강보험이 적용되는 듯한 부분에 대해서도 “판결문 내용 중 ‘단순한 피로 권태’ 마저도 질병에 해당하는 것으로 보고 이를 비급여 대상으로 규정하고 있는 것으로 보아 ‘비만’도 질병에 해당한다고 봄이 상당한바, ‘비만 치료가’ 비급여대상으로 적시된 바 없고, 이와 가장 가까운 것으로 보이는 ‘쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대 및 축소술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재료‘가 있지만 이를 원고가 실시한 투약 주사 등의 행위에 유추적용할 수는 없으며, 따라서 ’비만치료‘도 비급여대상으로 규정된 지방흡인술 등 미용목적의 성형수술에 해당하지 않는 한 이를 요양급여의 대상으로 봄이 상당하다고 하고 있다”고 밝힌 뒤 “그렇다면 역으로 미용목적 등을 위한 비만치료나 그로 인한 후유증 치료에 사용되는 행위, 약제 및 치료재료 등에 대해서는 건강보험급여가 되지 않는 다고 하는 것으로 보아야 할 것”이라고 반박했다.

한편 복지부도 ‘복지부 입장’ 자료를 통해 “이번 판결은 비만진료를 하고 다른 상병으로 허위청구한 내용은 부당청구로 인정하면서 비만 환자에게 소화불량 등에 대한 급여대상 의약품을 처방한 것을 부당한 방법으로 단정하여 업무정지처분을 내린 것은 부당하다는 내용”이라고 밝히고 불필요한 확대해석을 경계했다.

이어 복지부는 “현행 건강보험법령에서 일상생활에 지장이 없는 경우, 질병의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우 등을 비급여대상으로 규정하고 있으나, 비만을 직접적으로 명시하지는 않고 있으나 비만은 그 양태가 다양하고 질병의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우에 해당되므로 비급여대상으로 보는 것이 타당하다”는 공식입장을 밝혔다.

아울러 “비만으로 인한 합병증 등의 질병치료는 현재도 보험급여가 되고 있고 이번 판결도 동일한 맥락으로 판단된다”며 “향후 비만진료를 비급여대상으로 명시하거나, 반드시 비만치료가 필요한 대상을 선별해 급여대상으로 하는 방안을 신중하게 검토하여 조치할 계획”이라고 설명했다.