“심사는 심평원, 청구는 건보공단에 해야”

이익희 재정누수추진단장, 공단·심평원 고유업무 강조

국민건강보험공단(이사장 김종대)이 선진형 패러다임으로의 전환을 위해 건강보험 재정누수 방지에 총력을 기울이고 있다. 건강보험 재정이 누수되고 있는 원인을 철저히 분석하고 유형화해 진료비 청구·심사·지급·사후관리 체계를 정상화하고 정부의 건강보험 보장성 강화정책을 뒷받침한다는 계획이다.

이를 위해 김종대 이사장은 전국의 각 건보공단 지사를 방문해 다양한 현장의 목소리를 들으며 재정누수 사례를 수집·공유하고 개선방안을 모색하고 있다. 올해 초에는 공단 내에 재정누수클린업추진단을 발족해 건보재정 누수방지를 위한 컨트롤타워 역할을 하고 있다.

이익희 국민건강보험 재정누수클린업추진단장(이하 추진단)을 만나 추진단 운영계획에 대해 들어봤다.

“심사기관의 독립성을 인정하고 공단과 심평원이 고유한 역할에 충실해 재정누수를 방지할 수 있도록 하는 것이 추진목표입니다.”

이익희 추진단장은 재정누수클린업추진단에 대해 “그동안의 비정상적인 관행으로 초래된 건강보험 재정누수의 원인을 밝혀내고 해결책을 제시하기 위한 조직”이라며 “이를 위해 현재 진료비 청구·심사·지급·사후관리 체계를 정상화하는 노력을 기울이고 있다”고 말했다.

그는 특히 재정누수 방지를 위해 건강보험심사평가원과 공단이 고유한 역할에 충실할 필요가 있다고 강조했다.

이익희 단장은 “건강보험운영의 기본원리에 따라 보험자인 공단이 진료비 청구·심사·지급업무를 수행하고 전문심사가 필요한 건에 대해서만 심사기관에 위탁해야 한다”고 말했다.

다만 “외국과 달리 별도의 심사기구를 운영하고 있는 심평원의 독립성을 인정한다”며 “본래 기능에 따라 청구만 공단에 하면 문제될 것이 없다”고 밝혔다.

즉 심평원의 독립적인 심사기능을 인정하고 공단과 심평원이 고유한 역할에 충실해 재정누수를 방지할 수 있도록 하면서도 진료비를 공단으로 청구하면 심평원의 역할이나 업무변화는 없다는 것이다.

이 단장은 “진료비를 공단으로 청구하게 될 경우 사전관리시스템을 구축할 수 있게 되어 건보재정의 누수를 방지할 수 있을 뿐만 아니라 행정력의 낭비를 줄이는 이중효과를 거둘 수 있을 것”이라고 주장했다.

공단에 따르면 사전관리는 공단이 진료시점부터 사전에 관리하겠다는 의미로서 국민건강보험법 제14조는 공단의 업무로 ‘보험급여비용의 지급’을 규정하고 있다.

이익희 추진단장은 “이는 보험의 본질에서 나오는 보험급여 지급 업무로서 진료비 청구·심사·지급·사후관리 등 전반을 포괄하는 업무”라고 설명했다.

보험급여를 받는 자가 정당한 가입자인지를 사전확인하고 해당 진료가 보험급여 대상 진료인지를 사전에 가려내며 청구 진료비가 실제 제공된 진료인지 여부를 확인하고 의약학적으로 타당하고 급여기준에 맞는지 그 적정성 여부를 심사하는 것이다.

그는 “사전관리를 통해 재정누수 원인을 차단하면 그 혜택은 가입자들뿐만 아니라 공급자들에게도 돌아갈 것”이라면서 “공급자들의 청구를 과도하게 막으려는 의도가 아니”라고 강조했다.

더 나아가 건강보험 재정누수를 차단하기 위한 노력에 의료계도 협조해주면 좋겠다고 말했다.

이익희 단장은 “현재 보험자와 의료계가 상당히 불신하고 있지만 앞으로는 보험자와 의료계 상호간에 서로간의 어려움을 이해하고 협조해 건강보험 재정을 탄탄히 할 수 있는 노력을 해야 한다”고 밝혔다.

현재 공단은 건강보험 현장의 다양한 재정누수 사례를 수집분류하고 있으며 이를 바탕으로 한 실증자료가 다음 달인 5월경이면 나올 예정이다.

이익희 재정누수클린업추진단장은 “실증자료를 통해 재정누수의 원인을 진단하고 개선방안을 제시하여 진료비 청구·심사·지급·사후관리 체계를 정상화하는 데 큰 도움이 될 것으로 기대한다”고 밝혔다.