건강보험심사평가원(원장 신언항, www.hira.or.kr)은 요양기관에서 요양급여비용 청구시 기재하는 질병코드를 정확하게 기재할 수 있도록 ‘질병코드 모니터링 조회시스템’을 구축·운영키로 했다.
 
요양급여비용청구 명세서상에 기재하도록 돼있는 질병코드는 한국표준 질병사인분류(KCD-4th)에 따라 작성돼야 하나, 요양기관별로 질병코드를 달리 작성하고 있어 질병통계의 정확도가 떨어질 뿐만 아니라 심사와 평가 등 관련업무 수행과정에 오류를 발생시킬 소지가 있었다.
 
이에 심평원에서는 ‘요양기관별 질병코드 모니터링 조회시스템’을 구축해 불완전코드 기재율을 낮추고 요양기관이 자율적으로 정확한 청구가 이루어질 수 있도록 관리 및 안내하기로 한 것.
 
불완전 코드란 한국표준질병사인분류와 일치하지 않는 질병코드를 기재하거나, 질병코드 마지막자리까지 완전하게 기재하지 않는 경우(예: 십이 지장염인 경우 K29가 아니라 K298까지, 결핵성관절염(아래다리)인 경우 M011이 아니라 M0116까지 기재)를 말한다.
 
심평원에서 2005년 4/4분기 심사 결정분을 대상으로 질병코드 모니터링 지표를 분석한 결과 보건기관(37.1%), 의과의원(29.54%)의 불완전코드 기재율이 높고, 보건기관을 포함한 국공립기관이 높은 것으로 나타났다.
 
또한 요양기관에서 사용하는 질병코드개수는 종합병원 이상은 90%이상 3개 이상의 질병코드를 기재하고 있으며, 6개 이상 상병기재도 21%로  나타났다.
 
특히 요양병원의 경우는 6개 이상의 상병을 기재하는 경우는 75%, 97.72%가 3개 이상의 질병코드를 사용하는 것으로 나타났다.
 
심평원 관계자는 “우선적으로 질병코드 착오 기재율이 높은 3326개 국공립요양기관(보건기관 포함)에 대해 각 요양기관별로 질병코드 모니터링 지표 등을  통보해 정확한 질병코드 작성·청구를 안내할 방침”이라고 전했다.
 
아울러 일반요양기관에 대해서는 2006년 하반기부터 요양기관에서 심사평가원 홈페이지에 직접 접속해 조회할 수 있도록 Web 조회시스템을 구축해 요양기관이 자발적으로 질병 코드를 관리할 수 있도록 할 예정이다.
 
이상훈 기자(south4@medifonews.com)
2006-05-17