[병원 운영 실무] 2026년 선별집중심사 12개 항목…요양기관 점검사항은
2026-08-11 06:24:28
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신규 4개 포함…상급종합병원 2개·종합병원 7개·병의원 11개
급여기준·진료기록·청구 추이 정기 점검 필요
건강보험심사평가원의 2026년 선별집중심사 대상 12개 항목이 의료기관 종별로 다르게 적용되고 있어 요양기관은 대상 여부와 급여기준, 진료기록과 청구 내역의 일치 여부를 점검해야 한다.
선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 사전에 예고하고 의료기관의 자율적인 적정진료를 유도하는 사전 예방적 심사 방식이다. 심평원은 대상 항목의 청구 경향을 모니터링하고 개선이 필요한 기관에 맞춤형 정보를 제공한다.
올해 신규 대상은 평형기능검사[전기안진검사], 핵산증폭-다종그룹1·다종그룹2 성매개감염균 검사, 부항술(자락관법) 2부위 이상, 면역관문억제제 등 4개 항목이다.
기존 항목 가운데 척추수술, 신경차단술, 증상 및 행동 평가 척도 검사, 뇌성나트륨이뇨펩타이드·Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사, 안구광학단층촬영, Somatropin 주사제, Methylphenidate HCl 경구제, 검사 다종 등 8개는 관리가 이어진다.
의료기관 종별로 보면 상급종합병원은 척추수술과 면역관문억제제 2개 항목이 대상이다. 종합병원에는 평형기능검사, 성매개감염균 핵산증폭검사, 척추수술, 증상 및 행동 평가 척도 검사, 뇌성나트륨이뇨펩타이드 검사, Somatropin 주사제, 면역관문억제제 등 7개 항목이 적용된다.
병·의원은 면역관문억제제를 제외한 11개 항목이 대상이다. 의원급에서는 평형기능검사와 성매개감염균 검사, 신경차단술, 안구광학단층촬영, Methylphenidate HCl 경구제 등의 청구 추이를 우선 확인할 필요가 있다. 한의 의료기관은 2부위 이상 부항술 청구가 점검 대상에 포함된다.
청구 전에는 진료일 기준 급여기준과 고시 내용을 확인하고 검사·처치의 시행 사유, 부위와 횟수, 약제 적응증이 진료기록과 청구 명세서에 일치하는지 살펴봐야 한다. 면역관문억제제는 건강보험 급여범위와 적응증 부합 여부를, 검사 다종은 검사 목적을 고려하지 않고 일률적으로 시행한 사례가 있는지 확인하는 것이 중요하다.
원무·보험심사 부서는 대상 항목별 월별 청구량과 환자당 시행 횟수의 변화를 정기적으로 비교할 수 있다. 심평원이 제공하는 기관별 안내가 확인되면 해당 진료과와 공유하고, 급여기준 변경 여부까지 함께 점검하는 체계를 마련하는 것이 바람직하다.
박형진 기자 park@medifonews.com
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