혈압만 낮추는 시대 끝…“SGLT-2i, 고위험 고혈압 필수약제 돼야”

대한고혈압학회 춘계학술대회서 SGLT-2 억제제 조명한 심포지엄 개최

GLP-1 제제가 전성기를 맞았지만, SGLT-2 억제제에 대한 관심도 여전히 날이 갈수록 치솟고 있다. 이는 SGLT-2 억제제가 다양한 적응증에 대한 확장 가능성을 보였기 때문이기도 했지만 치료 전략이 바뀐 것도 한 몫 했다. 고혈압 치료의 측면에서도 예전에는 단순히 목표혈압만 달성하면 된다는 개념이었다면, 현재는 당뇨나 심부전, CKD 등 다양한 측면을 고려하는 통합치료에 초점이 맞춰지고 있는 흐름이다. 

특히 최근 대한고혈압학회가 발표한 가이드라인에 따르면 고혈압 치료 시 권고할 수 있는 약제 중 하나로 SGLT-2 억제제가 언급되면서 향후 더 많은 처방이 이뤄질 것으로 기대되고 있다.

23일 광주 김대중컨벤션센터에서 열린 대한고혈압학회 춘계학술대회에서 전남대학교병원 신장내과 배은희 교수가 ‘SGLT-2 억제제, 고혈압 환자에게 어디까지 의미가 있을까?’를 주제로 한 심포지엄이 개최됐다.

배 교수에 따르면 SGLT-2 억제제 사용 시 SBP(수축기혈압)는 3mmHg, DBP(이완기혈압)은 1.5mmHg 정도 감소하는 효과를 보이고 있다. 국내에는 도입되지 않았으나 카나글리플로진이 가장 혈압을 많이 낮췄고, 엠파글리플로진이나 다파글리플로진은 비슷한 수준의 혈압감소를 보였다. 또 약제용량에 따라서도 차이가 있었다. 

24시간 활동혈압검사에서도 혈압이 약 3.7mmHg 정도 감소했고, 본태성 고혈압이나 고혈압 전단계 모두에서 SBP와 DBP를 3~6mmHg까지 감소시켰다. 이전에 한번도 혈압약을 사용하지 않은 환자를 대상으로도 DPP-4 억제제는 혈압 변화가 거의 없었지만, SGLT_2 억제제는 SBP와 DBP 모두 감소됐다. 

특히 SGLT-2 억제제와 비스테로이드성 MRA를 함께 사용했을 때, 기저치 대비 혈압변화가 시너지 효과를 보였다는 점도 소개됐다. 

배 교수는 “SGLT-2 억제제를 사용해 혈압을 약 5mmHg 정도 낮추게 되면 MACE, MI, stroke, 심혈관 사망, 심부전, 신부전, 전체 사망률 등 상당한 임상적 효과가 나타나게 된다”고 전했다. 

또 SGLT-2 억제제의 혈압감소 기전에 대해서는 ▲신장의 나트륨 배설 촉진 ▲대사측면의 체중감소 ▲중추신경계 및 교감신경계 작용 ▲심장에 작용해 혈압을 강하시킨다고 소개했다. 

배 교수가 제시한 연구에서 SGLT-2 억제제는 나트륨-염소 공동수송체(NCC)시키는 한편 수분 재흡수에 관여하는 아쿠아포린이 증가했는데, 이를 통해 나트륨 배설이 증가하고 이뇨작용이 나타나 체중감소 및 수축기혈압 감소 등이 나타났다.

또 동맥경직도 개선을 확인한 연구에서도 SGLT-2 억제제는 안지오텐신 II나 안지오텐시노겐을 감소시켰고, 혈관확장에 관여하는 산화질소 등은 오히려 증가했다. 경동맥 및 대동맥 증강지수 역시 혈당과 관계없이 SGLT-2 억제제 사용 시 지표가 개선됐다.

또 SGLT-2 억제제는 타이로신 하이드록실레이스와 노르에피네프린 수치도 감소시켰다. 반면 레닌 수치는 두 군과 차이가 없는 것으로 나타났다. 보통 이뇨제 사용 시 체액량이 감소돼 레닌-안지오텐신계를 항진시키는데 SGLT-2 억제제는 RAS 시스템 항진 없이 교감신경계의 긴장도를 떨어트린 것이 확인된 것이라 할 수 있다.

이어 배 교수는 “SGLT-2 억제제의 진짜 강점은 혈압강하보다 심장-신장-대사 보호(CKM)에 있다”고 했다. 이에 SGLT-2 억제제 치료가 유의미할 것 같은 환자로 당뇨나 CKD, 알부민 비정상적 검출, 심부전, 비만 등을 동반한 환자군을 제시했다. 

다만 처방 시에는 eGFR dip 추적을 고려해야 하고 수술이나 금식 등의 경우에는 복용을 중단할 필요가 있다는 점도 덧붙였다. 고령자나 노쇠한 환자, 루프이노제 병용 환자에서도 탈수 증세에 대해 주의가 필요하다. 

끝으로 배 교수는 “고혈압치료는 숫자조절을 넘어서 장기적인 보호전략으로 확장돼야 한다”면서 “SGLT-2 억제제는 단순한 항고혈압제뿐만 아니라 위험도 조절 약제로서, 고위험 고혈압 환자에서 필수적인 약제가 돼야 한다”고 전했다.