10월 1일 항암제 급여 확대와 지난달 30일 암질환심의위원회 결과 공개가 이어졌다. 의료기관이 환자 안내와 처방·청구 기준을 정비할 때는 두 발표의 진행 단계와 적용되는 환자 조건을 구분할 필요가 있다.

보건복지부는 지난달 30일 레테브모캡슐과 빌로이주, 파드셉주·키트루다주 병용요법의 건강보험 적용 확대가 건강보험정책심의위원회에서 의결됐으며, 적용 시점은 10월 1일이라고 밝혔다. 특히 파드셉주와 키트루다주의 병용요법은 요로상피암의 1차 치료에 대한 급여 확대다. 다만 발표된 약제명이나 암종만으로 개별 환자의 적용 여부까지 판단할 수는 없다.

이처럼 시행일이 제시된 적용 확대와 암질환심의위원회의 급여기준 설정은 의미가 다르다. 건강보험심사평가원이 지난달 30일 공개한 제8차 암질환심의위원회 결과는 약제별로 신청한 적응증과 요법을 심의한 내용이다. 심평원은 후속 절차에서 급여 여부와 기준이 바뀔 수 있다고 명시했다.

같은 제품에서도 심의 결과가 갈렸다. 민쥬비주(타파시타맙)는 한 가지 이상의 전신요법을 받은 재발성 또는 불응성 소포성 림프종(Grade 1~3a) 성인 환자에서 레날리도마이드·리툭시맙과 함께 사용하는 요법에 급여기준이 설정됐다.

반면 자가 조혈모세포이식이 적합하지 않고 한 가지 이상의 이전 치료에 실패한 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 성인 환자에게 레날리도마이드와 병용한 뒤 민쥬비를 단독으로 사용하는 요법은 급여기준이 설정되지 않았다. ‘민쥬비 급여기준 설정’이라는 제품 단위의 요약만으로는 두 환자군의 차이를 전달하기 어렵다.

이번 심의에서 반플리타정과 셈블릭스정도 각각 심의 대상 적응증에 급여기준이 설정됐다. 카빅티주의 심의 대상 적응증은 미설정으로 남았다. 이는 해당 신청 건의 심의 결과로, 제품 전체의 허가 범위나 모든 치료 상황에 대한 판단으로 넓혀 읽어서는 안 된다.

심의 통과 이후의 절차도 확인 대상이다. 심평원은 약제급여평가위원회 평가 이후에도 약가협상과 건강보험정책심의위원회 심의 등 후속 절차가 진행돼 공개된 평가 내용과 최종 고시 결과가 달라질 수 있다고 안내한다. 중간 심의 결과만으로 특정 날짜부터 보험이 적용된다고 설명하기 어려운 이유다.

병원 실무에서는 시행일과 함께 암종, 유전자 변이 등 환자 조건, 이전 치료 이력, 단독·병용요법을 최종 고시·공고에 맞춰 확인해야 한다. 제약사의 급여 확대 안내 역시 품목명뿐 아니라 적용되는 적응증과 치료 단계가 함께 제시돼야 의미가 분명해진다. 이번 발표를 실제 진료 현장에 반영하는 기준은 ‘어떤 약이 통과했는가’에서 한 걸음 더 나아간 ‘어떤 환자의 어떤 치료에 언제 적용되는가’다.