붙임 1		요양급여 적정성평가 개요

ㅇ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용효과적 측면의 적정성 여부 평가

* (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심평원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)

- (평가대상) 암·심장질환 등 34개 항목 대상(’18년)

- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정

* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련

<요양급여 적정성 평가 절차>

- (결과활용) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 의료기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급

ㅇ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상‧하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가‧감산

* 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개항목(항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압

붙임 2		2018년도 요양급여 적정성평가 추진 항목

구분(총 34항목)		평가항목(61개 세부항목)
신규 (3)	환자안전(1)	마취
	치과(1)	치과 근관치료
	중환자실(1)	신생아중환자실
계속 (31)	급성질환(5)	급성기뇌졸중, 폐렴, 관상동맥우회술 허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)주1
	만성질환(5)	고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 혈액투석
	암질환(5)	대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암 진료결과
	약제(7)	약제급여(주사제처방률, 항생제처방률, 약품목수, 투약일당약품비, 성분계열별 항생제 처방률)주2, 유소아중이염 항생제, 수술의예방적항생제(19개 수술)주3
	정액수가(3)	요양병원, 의료급여정신과, 질병군포괄수가(7개 질병군)주4
	중환자실(1)	중환자실
	진료량(1)	진료량(4개 수술)주1,주5
	일반질(2)	병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비
	감염질환(1)	결핵
	환자중심의료(1)	환자경험
예비 및 연구	예비평가	정신건강 영역, 중소병원 영역
	지표개발연구	치매, 신규 제안 후보 항목주6
주1) 연구 결과(’16년) 참조하여 향후 평가방향 협의 예정 주2) 골관절염 평가 2017년 종료, 약제급여 6항목→5항목 주3) 19개 수술(위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 고관절 및 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술, 갑상선수술, 유방수술, 척추수술, 견부수술, 후두수술, 허니아수술, 백내장수술, 폐절제술) 주4) 7개 질병군(수정체수술, 편도 및 아데노이드수술, 탈장수술, 충수절제술, 항문수술, 제왕절개분만, 자궁적출술, 기타 자궁 및 자궁부속기 수술) 주5) 4개 수술(고관절치환술, 식도암수술, 췌장암수술, 조혈모세포이식수술) 주6) 신규제안 항목(13개 항목): 의료전달체계(상급종합병원 내원 외래환자의 중증도 산정), MRI, 초음파, 만성뇌졸중(관리), 적정 재원일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전관리, 검사 및 치료 영역에서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전관리, 슬관절치환술, 고관절치환술, 대장종양절제술(내시경), 골다공증, 신경차단술

※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건을 고려하여 대상항목과 추진일정 일부 변경될 수 있음

붙임 3		2018년도 신규 항목 적정성평가 계획(안)

□ 신생아 중환자실 적정성평가

○ (평가대상) 상급종합병원, 종합병원 신생아중환자실에 입원한 환자

○ (대상기간) 2018년 7월 ~ 2018년 12월 진료분(6개월)

○ 추진일정(안)

- 평가 지표 등 세부기준 검토(‘18.1~3월)

- 신생아중환자실 1차 평가계획 공개 및 설명회(‘18.4~5월)

□ 마취 적정성평가

○ (평가대상) 상급종합병원 및 종합병원
마취료를 청구한 의과 입원환자(낮병동 제외)

○ (대상기간) 2018년 10월 ~ 2018년 12월 진료분(3개월)

○ 추진일정(안)

- 평가 지표 등 세부기준 검토(‘18.1~4월)

- 마취 1차 평가계획 공개 및 설명회(‘18.6~7월)

□ 치과근관치료 적정성평가

○ (평가대상) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 치과의원
외래 근관치료 환자

○ (대상기간) 2018년 7월 ~ 2018년 12월 진료분(6개월)

○ 추진일정(안)

- 평가 지표 등 세부기준 검토(‘18.1~3월)

- 치과근관치료 1차 평가계획 공개 및 설명회(‘18.4~5월)

붙임 4		2017년도 신규 평가 후보 항목 발굴 경과 및 현황

□ 추진배경

○ 평가 후보항목 발굴 시스템의 전환 필요성 대두

- 기존 심사평가원 중심의 Top down 방식에서 이해관계자의 자율성에 기반한 Bottom up 방식으로 전환

□ 추진경과(2017년)

○ (신규항목 제안 설명회) 의학계 및 시민단체 등 대상 신규 평가항목 제안 요청(8월)

- 의학계(대한신장학회등 15개) 및 심평원 등에서 총 67개 항목 수집(9월)

※ 신속한 의사결정을 위해 의료평가조정위원회 소위원회 성격의 평가기획단 구성(8월)

○ (평가기획단, 1차) 신규후보 항목의 우선순위 선정을 위한 의학회 Peer Review 요청(9월)

○ (Peer Review) 의약학적 중요성 및 개선가능성에 대한 의학회 동료평가(9월)

○ (의료평가조정위원회) 평가후보항목 및 우선순위 선정 프로세스 마련 요청(9월)

○ (평가기획단, 2차) 신규후보 항목 선정 알고리즘 및 계량화·종합화(안) 도출(9월)

○ (의료평가조정위원회) 신규 평가 후보 13항목 및 우선순위 선정(10월)

□ 신규 후보 평가항목 현황

※ 예산, 인력, 요구도 등 평가 수행 여건 감안하여 추진 일정 검토

○ 신규 발굴 13항목

- 의료전달체계(상급종합병원 내원 외래환자의 중증도 산정), MRI, 초음파, 만성뇌졸중(관리), 적정 재원일수, 중증상부위장관출혈, 내시경실 환자안전관리, 검사 및 치료 영역에서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전관리, 슬관절치환술, 고관절치환술, 대장종양절제술(내시경), 골다공증, 신경차단술

○ 기 발굴 3항목

- 치매, 호스피스·완화의료, 치과임플란트

○ 시범사업 관련 5항목

- 의뢰-회송, 신포괄수가제, 난임시술의료기관, 재활의료기관, 감염병전문병원