[붙임]

의료급여 장기입원 사례관리-심사연계 합동방문 중재사업

1		정의

○ 보장기관의 의료급여 장기입원 사례관리와 건강보험심사평가원 심사연계를 통해 의료급여비용을 체계적으로 관리하고,

○ 심사연계 의뢰된 수급자가 입원한 의료급여기관에 대해 건강보험심사평가원과 보장기관이 합동 방문하여 장기입원자의 합리적 의료이용 및 의료기관의 진료행태 개선을 유도하는 사업

2		배경 및 필요성

○ 본인부담이 없거나 낮음으로 인한 수급권자의 비용의식 부재 및 의료급여기관의 과잉진료로 부적정 장기입원이 지속됨에 따라 이에 대한 집중관리 필요

○ 치료목적이 아닌 입원의 경우 외래이용 전환, 재가서비스 또는 시설입소 등 자원연계를 통한 수급자의 자가 관리 능력 향상

○ 질병대비 불필요한 입원을 방지하여 적정 의료이용 도모 및 재정 안정화

3		법적 근거

○ 사례관리(의료급여법 제5조의2)

- 보건복지부장관, 시·도지사 및 시·군·구청장은 수급권자의 건강관리 능력향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 위하여 사례관리를 실시할 수 있다.

○ 의료급여수가 기준 및 일반기준 제5조(입원진료의 범위) 제2항

- 입원은 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며, 단순한 통원불편, 간병 인력부재 등의 사유로 입원 지시하여서는 아니 된다.

4		사업흐름도