붙임 1		거짓 ․ 부당청구 주요 신고 사례

❍ A요양병원은, 비의료인이 한의사를 고용하여 불법으로 의료기관을 개설하고 요양급여비용 110억 원을 청구하였다.

신고인에게는 8억3천7백만 원의 포상금 지급이 결정되었으나,  현재 부당금액 징수율에 따라 2천6백만 원을 우선 지급하고 추후 징수율에 따라 순차적으로 포상금을 지급하게 된다.

❍ B병원은, 외래진료실에서 근무하는 간호사를 입원환자 전담병동에서 근무한 것으로 신고하고 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등수가로 22억7천만 원을 부당하게 청구하였다.

신고인에게는 1억2천9백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

❍ C병원은, 실제로 행정업무나 회계업무를 수행하고 있는 영양사․조리사를 입원환자식 제공업무를 전담하고 있는 것으로 신고하고 영양사․조리사 가산료 2억3천만 원을 부당하게 청구하였다.

신고인에게는 1천8백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

❍ D한의원은, 실제 입원하지 않은 환자를 입원한 것처럼 진료기록부를 꾸며 공단에 6천1백만 원을 거짓 청구하였다.

신고인에게는 1천2백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

❍ E병원은, 입원환자가 실제 퇴원 하였음에도 계속 입원하고 있는 것처럼 진료기록부를 꾸미고 실시하지 않은 주사료, 투약료, 식사제공 등의 비용으로 6천2백만 원을 부당하게 청구하였다.

신고인에게는 3백2만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

붙임 2		포상금 지급기준

❍ 포상금 지급 기준(국민건강보험법 시행령 제75조 제4항 별표 6)

신고인 유형	지 급 기 준
	징수금의 금액	포상금의 금액
1. 요양기관 관련자 가. 요양기관에 근무하거나 근무하였던 의사, 약사, 간호사, 의료기사 및 그 밖의 직원 등이 그 요양기관을 신고한 경우 나. 약제․치료재료의 제조업자․판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 사람이 요양기관을 신고하는 경우	15만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 30/100
	1천만원 초과 5천만원 이하	300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
	5천만원 초과	1,100만원 + (5천만원 초과 징수금 × 10/100) 다만, 10억원이 넘는 경우에는 10억원으로 한다.
2. 요양기관 이용자 요양기관에서 진료를 받은 사람, 그 배우자 및 직계존비속이 해당 진료와 관련된 요양급여비용에 대하여 요양기관을 신고한 경우	2천원 이상 2만5천원 이하	1만원
	2만5천원 초과	징수금 × 40/100 다만, 500만원이 넘는 경우에는 500만원으로 한다.
3. 그 밖의 신고인 제1호와 제2호의 사람 외의 사람이 요양기관을 신고한 경우	10만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 20/100
	1천만원 초과 2천만원 이하	200만원 + (1천만원 초과 징수금× 15/100)
	2천만원 초과	500만원의 범위에서 350만원 + (2천만원 초과 징수금 × 10/100)

※ ‘징수금’이란 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 요양급여비용에 대하여 징수한 금액을 말함