경향심사 도입은 문케어 정착의 핵심 요건이며 이를 저지하기 위한 강력한 투쟁이 필요하다.

지난 9월 19일 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 1차 건강보험 심사평가체계 개편 협의체를 개최하고 심사평가체계 개편안을 공개했다. 이 자리에서 발표된 개편안의 핵심은 크게 두 가지로서 첫째는 2019년부터 단계적으로 현재의 건별심사에서 주제별 ‘경향심사’로의 전환이고, 둘째는 경향심사 결과 전문심사 대상으로 선정된 의료기관에 대한 ‘동료의사평가제’의 도입이었다. 심평원이 이 내용을 공개하자 의협은 반발하면서 협의체 회의에서 퇴장하였고, 20일 최대집 회장은 경향심사 도입을 반대하며 심사체계 개편을 원점에서 재검토 할 것을 요구하였다.

현재까지 심평원에서 이뤄지는 심사는 의료행위로 발생하는 진료비 청구 건당 내역을 심사하는 방식이었다. 이러한 건별 심사는 제한된 심사 인력이 급증하는 청구 건을 면밀히 검토하지 못하는 문제, 그리고 각 심평원 지원마다 불분명한 삭감 기준 등으로 인해 부당 삭감으로 이어지는 경우가 많았고, 이는 많은 의료기관들의 불만으로 이어졌다. 의료계의 불만이 점증하고, 심사 분야의 다양화와 청구 건수가 급증하자 심평원 스스로도 심사체계에 변화가 필요하다는 인식을 하게 되었다. 그런데 심사체계 개편의 필요성을 인식한 정부와 심평원이 초기부터 염두에 둔 심사방식은 바로 경향심사였다.

경향심사 도입은 문케어 발표 초기부터 심평원이 필요성을 언급하였고, 지금까지 꾸준히 그 세부내용들이 공개되어 왔기에 이를 예측하고 대비할 시간이 충분히 있었던 것도 사실이다. 하지만 그 동안 다른 중요한 이슈들에 묻히면서 의협을 비롯한 의료계 전체적으로 이 문제에 관심을 갖지 못하였다. 그러다가 이번 뇌·뇌혈관 MRI 협상 발표 후부터 우려가 제기되기 시작했고, 이번 심평원의 일방적인 발표로 큰 이슈로 떠오르게 되었다. 대한병원의사협의회(이하 본 회)는 경향심사가 왜 문제가 되는지, 그리고 지금까지 경향심사 논의 진행 과정에서 미흡했던 의료계의 대처를 지적하고, 향후 이를 저지하기 위한 투쟁의 필요성을 언급하고자 한다.

1. 경향심사는 의료비 통제를 용이하게 하기 위한 수단이다.

경향심사는 청구 건 별로 심사를 하는 방식이 아니라 기관별, 질환별, 항목별, 환자별 등 다양한 주제로 나누어 각각의 모니터링 지표를 설정하고, 이 지표의 경향을 분석하여 경향에서 벗어나는 경우 전문심사를 통해서 삭감 및 실사 여부까지 결정하는 방식을 말한다. 정부와 심평원은 경향심사로 심사방식 전환의 필요성을 설명하면서 의학적 자율성이 어느 정도 보장된다는 장점을 강조하여 의료계를 설득하려 하였다. 하지만 이는 핵심 문제를 피하기 위한 포장에 불과하다. 경향심사로의 심사 방식을 전환하는 주 목적은 행위량 조절을 통한 의료비 통제이다. 이러한 사실은 최근 발표 되었던 보도자료나 연구보고서 등을 통해서 심평원 스스로 밝히고 있는 부분이다.

올해 3월 심평원의 『기준 비급여 급여화에 따른 진료비 심사 관리방안 연구』 보고서는 머리말에서부터 경향심사가 비용 통제의 수단임을 밝히고 있다. 머리말에서 “이 연구의 목적은 보장성 강화에 따라 기준 비급여 항목을 급여화했을 때 발생할 수 있는 불필요한 의료제공(혹은 과다이용)의 비용 관리 기전을 개발하는 것이다. 기존 행위별수가제에 따른 청구건 및 개별 행위 단위 심사에서 일정 기간 자료를 누적하여 진료경향을 모니터링하고 이에 기반하여 기관단위 경향심사로 전환하는 방안을 모색하였다”고 밝히고 있고, 서론의 연구목적에도 비용 관리 기전 개발을 위한 연구이며 진료 경향 모니터링에 기반한 경향심사로 전환하는 방안을 모색한다고 말하고 있다.

이 보고서에서 심평원은 급여화 대상인 비급여 중 단일 항목 진료비와 환자수가 많은 MRI검사와 추간판탈출증을 중심으로 초기 적용 모형을 개발하였다. 심평원은 경향심사 시 모니터링하는 대표적인 지표로 기관별 '고가도 지표'(Costliness index, 이하 CI)와 '이용도 지표'(Utilization index, 이하 UI)를 제시하였다. 전문심사 기관 대상 선정(안)에는 전체, 입원진료에피소드, 외래환자에 대한 CI와 UI의 기준점(표준편차의 2배 또는 3배)을 한 가지라도 초과하는 의료기관을 의무기록 기반 전문심사 대상으로 선정한다고 하였다. MRI검사에서는 표준편차의 2배를 기준으로 할 경우 전문심사 대상으로 선정된 기관은 102개 기관(5.2%)으로 MRI 촬영 진료비의 8.3%(221억원), 촬영횟수의 8.6%(10만회)가 전문심사 대상에 포함되고, 표준편차의 3배를 기준점으로 할 경우 전문심사 대상으로 선정된 기관은 46개 기관(2.3%)으로 MRI 촬영 진료비의 2%(53억원), 촬영횟수의 2.2%(2만6천회)가 의무기록에 기반한 전문심사 대상에 포함된다고 예측하였다.

문제는 이 과정에서 걸러져야 할 일부 의료기관 이외에도 선량한 피해자가 다수 발생할 수 있고, 기준점 설정에 따라 전문심사 대상 기관이 대폭 증가할 수 있다는 점이다. 또한 이러한 방식의 심사체계는 의료기관들로 하여금 전문심사를 피하기 위해 스스로 행위량을 조절하게 하는 효과가 있어 과소 진료와 진료의 획일화를 초래할 우려가 매우 높다. 결국 정부와 심평원이 말하는 의학적 자율성은 오히려 경향심사로 인해서 훼손될 가능성이 더욱 높아질 것이다. 현재의 저수가 체계에서 삭감이나 실사를 통한 환수는 의료기관에 치명적인 경영적 손실을 입힐 수 있기에 의료기관들은 이를 피하기 위한 방향으로 움직일 수밖에 없다. 이러한 기전을 통해서 경향심사의 도입은 의료비 통제의 목적을 달성할 수 있게 되는 것이다.

그러나 여기에서 끝나는 것이 아니다. 심평원은 기관단위 경향심사 지표를 모니터링한 결과의 첫 번째 활용은 전문심사을 적용하는 것이지만, 기준점을 벗어나지 않은 의료기관을 3~5개 그룹으로 구분하여 표본 심사(의무기록 기반 전문심사)를 시행한다고 한다. 이는 결국 현재 건별 심사방식보다도 더욱 악랄하게 의료기관의 진료행태를 심사하고자 하는 속내를 제대로 드러낸 것이라 할 수 있다.

2. 문케어 발표 초기부터 정부와 심평원은 경향심사 및 지불제도 전환 계획을 세웠다.

문재인 대통령이 건강보험 보장성 강화대책을 발표한지 얼마 되지 않은 2017년 8월 25일 심평원은 보도자료를 통해서 심사 및 평가 시스템 개편이 필요함을 발표하였다. 심평원은 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 기존 의료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환하고, 양질의 의료를 적정비용으로 제공하는 것을 ‘가치’로 보는 가치기반 심사평가(인센티브제)를 추진하겠다고 밝혔다. 그리고 심사체계 개편의 필요성을 청와대, 복지부, 심평원이 논의하면서도 경향심사를 언급하였다. 그 일환으로 당시 앞서 언급한 ‘기준 비급여 급여화에 따른 진료비 심사 관리방안 연구’를  진행하였으며, 12월에는 『합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선방안 연구용역』을 K대학교 Y교수에게 발주하여 2018년 9월 그 연구 결과를 보고 받도록 하였다.

결국 정부와 심평원은 문재인 케어를 설계하고 발표할 당시부터 문재인 케어의 정착을 위해서는 경향심사가 필요함을 알고 있었고, 이를 염두에 두고 그 근거와 명분 마련을 위해 경향심사 관련 연구들을 진행해 왔던 것이다. 그리고 그 연구 결과들이 나오기 시작하고 어느 정도 근거가 마련되었다고 판단된 시점에 의료계와 심사개편 협의체를 만들어 논의를 시작하였다. 이 협의체는 정부와 심평원의 입장에서는 경향심사 및 관련 사항들을 안정적으로 통과시키기 위한 도구에 불과했던 것으로 보여지며, 협의체의 구성 자체가 정부와 심평원에 경향심사 시행의 명분만 만들어준 꼴이 되었다.

문제는 정부의 방향이 경향심사에서 끝나지 않는다는 점이다. 심평원이 2017년 8월 25일 보도자료에서도 언급했듯이 경향심사 등을 목적으로 개발되는 다양한 모니터링 지표들은 삭감의 도구도 될 수 있지만 인센티브나 디스인센티브(또는 페널티)의 도구도 될 수 있다. 경향심사의 확대는 지표 달성 성과가 우수하면 인센티브를 주고 부진하면 삭감과 같은 디스인센티브를 주는 성과보상지불제(Payment for Performance, P4P)를 전 영역으로 확대하는 시발점이 될 것이며, 이는 곧 가치기반 지불제(Value Based Payment, VBP)로의 변화를 의미하는 것이다. 이 VBP로의 지불제도 전환의 필요성은 정부, 심평원, 관변 학계 등에서 무수히 언급되어 왔던 것으로 문재인 케어 완성의 필수 조건으로 평가 받고 있다. 결국 경향심사를 막지 못하면 이 흐름을 막을 수 없게 될 것이다.

3. 경향심사 도입과 지불제도 전환은 의료의 왜곡을 심화시켜 국민 건강에 위협이 된다.

앞에도 언급했지만 지표 모니터링을 통한 경향심사의 도입과 VBP로의 지불제도 전환은 의료의 왜곡 현상을 더욱 심화시킬 수 있다. 실제로 경향심사와 VBP를 도입하고 있는 미국에서도 과소진료로 인한 의료왜곡 현상이 문제가 되고 있다. 세계적으로도 가장 높은 수가 수준인 미국에서도 이러한 문제가 발생하는데, 원가에도 한참 못 미치는 저수가 체계인 우리나라에서 이 제도를 도입하게 되면 과소진료와 의료의 획일화 현상은 걷잡을 수 없게 되고, 이를 극복하기 위해 또 다른 편법이 양산되는 부작용이 속출하게 될 우려가 높다.

지금까지 의료기관들은 저수가에 의한 손실을 행위량을 늘리는 방식으로 일부 보전할 수 밖에 없었다. 그러나 경향심사를 도입하고 VBP로 전환하면 이 방식으로는 손실을 보전할 수 없게 되어 많은 의료기관들의 경영난은 급속히 악화될 것이다. 그리고 비급여를 막무가내 식으로 급여화시키는 문재인 케어는 국민들의 의료 이용량 폭증을 유도하는 정책이지만, 정작 의료기관들은 전문심사의 대상이 될 것을 우려하여 국민들의 의료 요구를 모두 받아들일 수 없게 된다. 이로 인해 진료 현장에서의 마찰은 불가피할 것이고, 의사-환자 관계에도 악영향을 미치게 되어 의사들을 더욱 자괴감에 빠지게 할 것이다.

국민들의 입장에서도 적은 비용으로 다양한 의료혜택을 받을 수 있을 것이라 생각했지만, 이것이 현실화 되지 못하는 상황에 더욱 불만이 쌓일 수밖에 없다. 그리고 한정된 의료자원을 보다 많은 사람들이 이용하는데, 의료기관들이 이 요구량을 따라가 주지 못하면 정작 필요한 의료서비스를 받아야 할 환자가 서비스를 제 때 받지 못하는 현상이 발생하게 된다. 영국이나 북유럽 국가들에서 주로 나타나는 이러한 의료의 질 하락현상을 막을 수 없다는 말이고, 이는 결국 국민 건강에 심각한 위협이 될 것이다.

4. 경향심사 문제는 의협과 의료계의 안일한 대처로 인해 조기에 막지 못했다.

이미 문재인 케어 발표 당시부터 경향심사는 심심찮게 거론되고 있었고, 정부와 심평원은 2019년 경향심사 전면 도입을 위해 계획대로 준비하고 있었다. 하지만 의협을 비롯한 의료계는 문재인 케어라는 큰 이슈에 대해 면밀히 분석하고 치밀한 대응 전략을 수립하지 못했다. 문 케어의 타임 테이블에 정해진 개별적 사안들(상복부초음파 급여화, 상급병실 급여화, 뇌·뇌혈관 MRI 급여화 등)에 대응하기에만 급급했다. 즉, 큰 그림을 보지도 그리지도 못하고 정부에 끌려 다니기만 했다. 경향심사 관련해서 여러 차례 미리 파악하고 대비할 수 있는 기회가 있었지만 그렇게 하지 못했다.

올해 3월 심평원이 앞서 언급한 경향심사 관련한 연구 보고서를 발표한 이후, 의협 의료정책연구소(이하 의정연)는 『건강보험심사평가원의 경향심사제도(안) 개요와 문제점』이라는 보고서를 작성하였고, 이는 의협 집행부에도 보고되었을 것이다. 이 보고서에서 의정연은 경향심사의 문제점을 비교적 상세하게 기술하였다. 물론 의정연 보고서의 논점 자체가 경향심사를 반대하자는 것이 아니라 문제점들을 알고 잘 대응하고 적응하자는 뉘앙스이긴 하지만, 경향심사에 대한 최종적인 대응은 의협 집행부가 결정하면 되는 것이었다. 하지만 의정연의 보고서 발표 이후에도 의협은 경향심사와 관련하여 그 어떠한 구체적인 입장도 내놓지 않았고, 이것이 지금의 시점에서 보면 매우 아쉬운 부분이 되고 있다.

의정연 보고서 외에도 심평원의 연구 발주를 받은 Y교수가 4월 병협 주최 포럼에서 자신의 연구 결과를 중간보고 하였고, 이 내용은 언론에 공개되었다. Y교수는 기관별 경향심사로의 전환, 상급종합병원 자율심사제, 동료의사평가제 등 최근 심평원의 발표와 거의 유사한 내용을 발표했다. 7월에는 의협 심사체계 개선 TF를 대상으로 의협에서 다시 한 번 강의하였다. 3월에 발표된 심평원 보고서에 더해서 9월에 Y교수의 연구까지 종료되면 경향심사로의 심사체계 전환은 그 근거가 상당 부분 마련되는 것이었다. 따라서 9월이 되기 전에 의협을 비롯한 의료계에서 먼저 경향심사 반대의 목소리를 높이고, 그 당위성을 역설했어야 하는데 안일한 대처로 인해 그 타이밍을 놓친 것이라고 볼 수 있다.

5. 경향심사 도입 저지를 시작으로 문케어 정착을 막기 위한 강력한 투쟁이 필요하다.

최근 의료계 내부에서 논란이 되고 있는 뇌·뇌혈관 MRI 협상 과정만 보더라도, 의정협상중인 지난 7월과 8월 말 심평원이 2019년부터 상복부초음파와 MRI에 대해 경향심사를 적용하겠다는 발표를 두 차례나 한 바 있고, 의정협상에 참여했던 손영래 보건복지부 예비급여과장도 협상 타결 당일인 지난 9월 13일 언론 인터뷰를 통해 “6개월 동안 모니터링을 한 후에 심사 방향을 논의하고자 하는데, MRI 급여화부터는 경향심사를 적용하는 방안을 고려하고 있다”라고 말하는 등, 정부는 이번 합의를 경향심사 강행의 수단으로 이용하려는 뜻을 노골적으로 밝혔다. 하지만 의협은 최근 발표한 대회원 안내문에서도 “경향심사에 대해서는 그 동안 명확하게 드러난 실체가 없이 막연한 방향성과 용어만이 거론됐을 뿐”이라는 식의 설명을 하면서 문제의 심각성을 인지하지 못한 듯한 모습을 보여 우려를 자아내고 있다.

하지만 위기는 곧 기회가 될 수 있다.  이번 경향심사로의 심사체계 전환은 문재인 케어에 의해 불가피하게 증가하는 행위량을 억제하고, 더불어 정부 자신들은 책임을 피하려는 얄팍한 수에 지나지 않는다. 즉, 문재인 케어에 의한 행위량 증가가 의사들의 부도덕성에 의한 것으로 치부하며, 정작 자신들의 책임을 면피하려는 것이다. 경향심사는 정부 스스로 문재인 케어가 문제가 많은 정책임을 자인하는 것과 다를 바 없다. 의료계는 경향심사 반대투쟁을 통해 문재인 케어의 문제점을 낱낱이 까발리고, 궁극적으로 문재인 케어가 실행되지 못하도록 해야할 것이다. 의사들의 문재인 케어 저지 투쟁은 의료계와 국민건강의 명운이 달려 있다. 따라서 이 투쟁을 흔들림 없이 원칙대로 이끌어가는 것은 의협 집행부와 대의원회를 비롯한 모든 의료계 단체의 소명이라 할 수 있다. 작은 협상 성과에 만족하지 않고 큰 그림을 그리면서 핵심을 파고드는 전략이 필요하며, 회원들을 독려하여 투쟁을 강력하게 이끌어나갈 리더십이 필요한 시점이다.

본 회는 정부에서 뇌·뇌혈관 MRI에 대한 경향심사 방침을 수 차례 밝힌 이상 경향심사를 전제로 한 협상결과는 받아들일 수 없음을 분명히 하고, 해당 협상에 대해 의협의 즉각적인 파기 선언이 필요하다고 판단한다. 그리고 그간 협상 과정에서 경향심사에 대한 논의 과정과 그 내용들을 회원들에게 명백하게 밝히기를 의협에 요구한다. 협상 파기 선언과 협상 내용 공개를 요구하는 이유는 이러한 과정을 통해야만 회원들의 관심과 지지를 이끌어내어 경향심사 저지의 강력한 동력을 얻을 수 있기 때문이다. 마지막으로 본 회는 문재인 케어 저지라는 시대적 소명을 충실히 이행하기 위해 모든 노력을 다할 것이며, 앞으로도 의료계가 맞이할 모든 불합리하고 부당한 문제들에 강하게 맞서 싸울 것임을 천명하는 바이다.

2018년 9월 27일

대한병원의사협의회