< 붙임 >

1		환자안전사고 관련 피해구제 접수 현황

□ (접수 현황) 총 137건 접수, 전년 동기 대비 60.7% 증가

ㅇ 최근 2년 8개월간(2016.1.1.~2018.8.31.) 한국소비자원에 접수된 환자안전사고 관련 피해구제 신청은 총 137건이며, 특히 올해는 8월까지 45건이 접수되어 전년 동기(28건) 대비 60.7% 증가했음.

[ 환자안전사고 관련 피해구제 접수 현황 ] [단위 : 건, (%)]
구분	2016년	2017년		2018년	합계
			8월 기준	8월 기준
건수 (증감률)	52	40	28(-)	45(60.7)	137

□ (연령별) 60대 이상이 절반 가까이 차지

ㅇ 연령별로는 ‘60대’가 19.7%(27건)로 가장 많았고, ‘50대’ 16.8%(23건), ‘40대’ 14.6%(20건), ‘80세 이상’ 12.4%(17건) 등의 순으로 나타남. 특히, ‘60대’ 이상 고령환자가 43.0%를 차지했음.

[ 연령대별 현황 ] [단위 : 건, (%)]
구분	10세 미만	10대	20대	30대	40대	50대	60대	70대	80세 이상	합계
건수 (비율)	11 (8.0)	5 (3.7)	12 (8.8)	7 (5.1)	20 (14.6)	23 (16.8)	27 (19.7)	15 (10.9)	17 (12.4)	137 (100.0)
							59(43.0)

□ (사고·피해유형별) ‘처치·시술’ 과정에서 가장 많이 발생, 장애·사망 피해도 11.7% 차지

ㅇ 사고 유형별로는 ‘처치․시술’ 문제가 41.6%(57건)로 가장 많았고, ‘낙상’ 27.0%(37건), ‘투약오류’ 7.3%(10건), ‘시설․장비’ 관련 5.8.%(8건) 등의 순으로 나타남.

- ‘처치․시술’(57건) 관련 사고의 경우 흉터(23건, 39.6%)와 장기 또는 조직손상(14건, 24.1%) 피해가 많았고, ‘낙상’(37건) 사고는 골절(26건, 70.3%) 피해가 대부분을 차지함.

ㅇ 특히, 환자안전사고로 ‘장애’(7.3%, 10건)와 ‘사망’(4.4%, 6건)과 같은 심각한 피해가 발생한 경우도 11.7%(16건)를 차지해 주의가 요구됨.

[ 사고유형별 피해 현황 ] [단위 : 건, (%)]
사고유형 피해유형	처치 시술*	낙상	투약 오류	시설 장비	수술	자살 자해	기타**	합계 (비율)
골절	3	26	-	1	-	-	1	31 (22.6)
흉터	23	-	1	3	3	-	-	30 (21.9)
장기 또는 조직 손상	14	1	1	-	2	1	2	21 (15.3)
장애	5	3	-	-	1	-	1	10 (7.3)
사망	1	2	-	-	-	1	2	6 (4.4)
신경손상	5	-	-	-	-	-	-	5 (3.6)
기타***	6	5	8	4	1	-	10	34 (24.9)
합계 (비율)	57 (41.6)	37 (27.0)	10 (7.3)	8 (5.8)	7 (5.1)	2 (1.5)	16 (11.7)	137 (100.0)

* 주사치료, 석고고정이나 부목치료, 레이저치료, 한방치료, 치과치료, 물리치료, 재활치료 등의 과정에서 화상, 처치·시술 부위 오인, 이물질 남음 등의 환자안전사고가 발생한 경우

** 욕창, 질식, 잘못된 환자식별정보, 치료재료결함 등

*** 과민반응, 타박상, 뇌출혈, 피해불분명 등

ㅇ ‘낙상’ 사고 37건을 발생 장소별로 분석한 결과, ‘화장실’(27.0%, 10건)과 ‘입원실’(24.3%, 9건)에서 많이 발생한 것으로 나타남.

[ 낙상 발생 장소 ] [단위 : 건, (%)]
구분	검사실	복도	응급실	입원실	화장실	기타*	합계
건수 (비율)	4 (10.8)	3 (8.2)	2 (5.4)	9 (24.3)	10 (27.0)	9 (24.3)	37 (100.0)

* 물리치료실, 수술실, 외래실, 중환자실, 진료실, 처치실, 병원 주차장 등

□ (발생 원인별) 67.1%가 보건의료인의 ‘환자관리 미흡’, ‘처치실수’로 발생

ㅇ 발생 원인으로는 ‘환자관리 미흡’(37.2%, 51건)이나 ‘처치실수’(29.9%, 41건) 등 보건의료인의 부주의가 67.1%(92건)를 차지했고, ‘시설관리 소홀’이 7.3%(10건) 등이었음.

[ 발생 원인별 현황 ] [단위 : 건, (%)]
구분	보건의료인 부주의		시설관리 소홀	장비오류	치료재료 결함	기타*	합계
	환자관리 미흡	처치실수
건수 (비율)	51 (37.2)	41 (29.9)	10 (7.3)	2 (1.5)	1 (0.7)	32 (23.4)	137 (100.0)
	92(67.1)

* 원인 불분명(17건), 환자 측 요인(8건) 등

□ (의료기관별) 42.4%가 ‘200병상 미만의 병원급’ 및 ‘의원급’에서 발생

ㅇ 의료기관별로는 ‘의원’급이 28.5%(39건)로 가장 많았고, ‘종합병원’ 25.5%, ‘상급종합병원’ 19.7% 등의 순이었음. ｢환자안전법｣상의 환자안전 전담인력 의무 배치기관에 해당하지 않는 ‘200병상 미만’ 병원급도 13.9%(19건)를 차지함.

※ 200병상 미만 병원급 의료기관, 의원 등은 ｢환자안전법 시행규칙｣ 제9조에 따른 환자안전전담인력 의무 배치기관에 해당되지 않음.

[ 의료기관별 현황 ] 의료기관의 종류는 ｢의료법｣ 제3조에 따라 분류함. 상급종합병원(20개 이상의 진료과목을 갖추고 보건복지부장관의 지정을 받은 병원), 종합병원(100개 이상의 병상에 법에 의한 진료과 및 전문의 요건을 갖춘 곳), 병원(병원․치과병원․한방병원 및 요양병원으로 30개 이상의 병상을 갖춘 병원), 의원 [단위 : 건, (%)]
구분	상급종합병원	종합병원	200병상 이상		200병상 미만				의원*	기타**	합계
			병원	요양 병원	병원	요양병원	한방병원	치과병원
건수 (비율)	27 (19.7)	35 (25.5)	7	8	12	4	2	1	39 (28.5)	2 (1.5)	137 (100.0)
			15 (10.9)		19 (13.9)

* 의원(27건), 한의원(7건), 치과의원(5건)

** 약국, 제조사 등

□ (안전사고 후 치료내용) 78.8%가 수술 등 추가치료 받아

ㅇ 환자안전사고 후 치료내용을 세부적으로 살펴보면, ‘수술치료’ 30.7%(42건), ‘통원치료’ 29.9%(41건), ‘단순입원치료’가 18.2%(25건)로 78.8%(108건)는 안전사고로 인해 추가치료를 받은 것으로 나타남.

[ 환자안전사고 후 치료내용 ] [단위 : 건, (%)]
구분	수술치료	통원치료	단순입원치료	불분명	합계
건수 (비율)	42 (30.7)	41 (29.9)	25 (18.2)	29 (21.2)	137 (100.0)
	108(78.8)

□ (처리결과별) 환자안전사고 분쟁 68% 이상 배상

[ 처리결과별 현황 ] [단위 : 건, (%)]
구분	처리완료					처리중
	배상*	책임 불분명	신청취하	기타**	합계
건수 (비율)	69 (68.3)	16 (15.8)	7 (6.9)	9 (8.9)	101 (100.0)	36

ㅇ 환자안전사고 관련 피해구제 신청 101건(처리중인 36건 제외) 중 68.3%(69건)가 ‘배상’을 받았음.

* 소비자분쟁조정위원회에서 조정성립된 사건 포함(2018. 8. 기준)

** 처리불능(1건), 당사자간 합의 불성립(8건)

2		소비자피해 사례

[사례1] 처방과 다른 약물 투여로 흉터 발생

A씨(남, 30대)는 흉터제거 치료 중 간호조무사가 혼동해 잘못 준비한 화학물질(수산화칼륨)을 의사가 확인하지 않고 흉터부위에 주입하여 화학적 화상을 입음. 이후 피부 이식수술 등을 받았으나 흉터가 남아 흉터성형술 등의 추가치료가 필요함.

[사례2] 낙상 사고로 뇌출혈 및 골절 발생

B씨(여, 80대)는 척추 수술 후 입원 중 새벽에 화장실에 가기 위해 침대에서 내려오다 넘어져 견갑골 골절 및 뇌출혈이 발생해 4주간 입원해 치료를 받음.

[사례3] 물리치료 중 화상 발생

C씨(남, 20대)는 다리에 물리치료(전기자극치료)를 받던 중 무릎에 화상을 입어 피부 이식수술을 받았으나 흉터가 남음.

[사례4] 유방성형술 후 거즈 잔존

D씨(여, 40대)는 유방성형수술 시 사용한 거즈가 가슴에 남아 염증이 발생함. 이후 4차례 수술을 받았으나 가슴에 9cm 가량의 흉터가 남음.

[사례5] 치과 치료 중 각막손상

E씨(남, 50대)는 전신마취 후 치과치료를 받던 중 소독약(클로르헥시딘용액)이 눈에 들어가 각막이 손상되어 각막이식술 등의 치료가 필요함.

3		소비자 주의사항

□ 거동이 불편한 경우 혼자 이동하지 않고 주변에 도움을 요청한다.

ㅇ 보행이 어려운 경우 간병인 및 보건의료인과 동행하거나 도움을 요청하고 이동 시 보조기구(보행보조기, 휠체어 등) 사용에 주의한다.

ㅇ 화장실 이용 시 바닥상태를 확인하고 물기가 있을 경우 미끄러짐에 주의한다.

□ 병원 내 안전사고 예방을 위한 주의사항을 준수한다.

ㅇ 보건의료서비스 이용 시 안전사고 예방을 위해 보건의료인이 안내하는 주의사항을 숙지하고 반드시 준수한다.

ㅇ 뜸치료나 물리치료를 받을 때 온도가 뜨겁다고 느껴지면 참지 말고 보건의료인에게 알린다.

□ 병원 내 안전사고 발생 시 보건의료인에게 바로 알리고 필요한 경우 적절한 치료를 받는다.

ㅇ 병원 내 안전사고가 발생한 경우 특별한 이상 증상이 없더라도 사고 사실을 담당 보건의료인 등에게 지체 없이 알리고, 필요 시 적절한 치료를 받는다.

□ 안전사고가 발생한 경우 관계기관에 적극적으로 보고한다.

ㅇ ｢환자안전법｣ 제정으로 환자안전 확보를 위한 법적·제도적 기반이 조성된 만큼 소비자 또한 환자안전 활동 참여자라는 인식을 가지고 병원 내 안전사고 발생 시 관계기관에 보고하는 등 안전문화 형성에 적극 참여한다.

※ 자율적인 분쟁 해결이 어려운 경우, 공정거래위원회가 운영하는 전국 단위 소비자상담 통합 콜센터 1372소비자상담센터(국번 없이 1372, www.ccn.go.kr) 또는 ‘행복드림 열린소비자포털(모바일앱, www.consumer.go.kr)’을 통해 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있다.

< 첨부 > 환자안전기준(보건복지부 지침 2016-735호(2016.12.6.)

환자안전기준

1. ｢보건의료기본법｣ 제3조제4호에 따른 보건의료기관(이하 "보건의료기관”이라 한다)의 시설 및 장비에 관한 다음 각 목의 사항

가. 입원실, 중환자실, 수술실 및 응급실 등 환자안전과 밀접한 연관이 있는 시설의 운영 및 관리에 관한 사항

1) 화재안전관리업무 담당자는 화재예방을 위한 소방시설 점검 및 정비, 대피 및 교육을 수행한다.

2) 전기, 급수, 가스 및 승강기 등의 시설은 전기사업법, 수도법, 고압가스안전관리법 및 승강기시설안전관리법 등의 관련 법률에 따라 안전하게 관리한다.

나. 환자의 검사, 진단, 치료 및 처치 등에 자주 사용되는 의료기기 등의 관리 및 폐기에 관한 사항

1)	의료장비를 주기적으로 점검 및 유지·관리하여 의료장비가 제때에 정확하게 작동하게 하고 그 내용을 기록한다.

2) 의료폐기물, 방사성폐기물 및 유해화학물질 등은 폐기물관리법, 원자력안전법 및 화학물질관리법 등의 관련 법률에 따라 안전하게 관리하고 폐기한다.

2. 보건의료기관의 관리체계에 관한 다음 각 목의 사항

가. 환자안전활동을 담당하는 인력 및 기구에 관한 사항

1) 보건의료기관의 장은 환자안전활동을 수행하기 위하여 노력하여야 한다. 특히 ｢환자안전법｣ 제12조 및 시행규칙 제9조에 따른 의료기관은 전담인력을 배치·운영하여야 한다.

2) ｢환자안전법｣제11조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따른 의료기관은 환자안전위원회를 설치·운영하여야 한다.

나. 환자안전활동의 체계적인 수행을 위한 매뉴얼의 작성 및 운영에 관한 사항

1) 의약품·혈액제제 투여 전, 검사 시행 전 및 처치·시술·수술 전에 두 가지 이상의 환자정보를 이용하여 환자를 정확하게 확인한다.

2) 환자가 의뢰·회송 및 전과·전동 되는 경우 진료기록 등을 충실하게 작성하고 전달하여야 하며, 보건의료인이 근무교대를 하는 경우 의료진 간에 정확하게 의사소통이 이루어지고 연속적인 진료가 가능하도록 한다.

3) 낙상위험을 평가하고 환자·환자 보호자 및 보건의료인을 대상으로 낙상예방 교육 및 활동을 시행한다.

4) 욕창위험을 평가하고 피부상태 관찰, 주기적인 자세변경 등 예방 및 관리 활동을 수행한다.

5) 심폐소생술을 적시에 시행할 수 있도록 교육을 수행하고, 물품을 관리한다.

6) 불필요한 입원환자 병문안을 관리한다.

다. 환자안전사고의 발생 시 대응 체계에 관한 사항

1) 환자안전사고가 발생한 경우에는 환자 또는 환자 보호자에게 그 사실을 설명하고 해결을 위하여 적극적으로 참여한다.

2) ｢환자안전법｣ 제14조에 따라 환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알게 된 보건의료인은 보건복지부장관에게 그 사실을 자율적으로 보고한다.

3) 환자안전사고를 담당하는 사람은 환자안전사고 보고학습시스템 운영업무를 위탁받은 기관(의료기관평가인증원)에서 제공하는 환자안전사고의 예방 및 재발방지 대책, 주의경보 발령 내용을 관련 직원과 공유한다.

4) 제2호가목1), 2)에 따른 의료기관은 환자안전지표를 선정하여 지속적으로 관리하고, 환자안전사고의 예방을 위하여 환자안전활동의 계획·시행·평가를 수행한다.

3. ｢보건의료기본법｣ 제3조제3호에 따른 보건의료인이 하는 다음 각 목의 보건의료활동에 관한 준수 사항

가. 진단 및 검사

1) 검체검사 및 영상검사에서 이상결과가 있는 경우에 정확하고 신속하게 검사결과를 보고한다.

2) 영상검사에 따른 방사선 위험에 노출될 가능성이 있는 경우 환자·환자 보호자 및 보건의료인은 개인 보호장비를 착용한다.

3) 영상검사 종류 및 장비에 따른 환자선량 권고량을 준수한다.

4) 검체검사 및 영상검사의 정확도와 정밀도를 확보하기 위하여 주기적으로 정도관리를 한다.

5) 검체검사 및 영상검사를 외부기관에 의뢰하는 경우에는 수탁기관 인증서 등으로 의뢰기관의 안전성을 확인한 후 의뢰한다.

나. 시술, 수술 및 마취

1) 시술·수술 부위에 표시를 하고 이 표시를 확인한 후 시술·수술을 시행한다.

2) 수술에 사용되는 모든 물품을 집계하고 기록하여 환자의 몸속에 이물질이 남지 않도록 한다.

3) 시술·수술 전·후로 피부상태를 살펴 화상 및 괴사 등을 확인하고 그 내용을 기록한다.

4) 수술 후에는 수술명, 집도의·보조의 이름, 수술 후 진단명, 조직표본검체, 출혈 정도, 기타 특이사항, 수술기록 작성일시 및 서명을 기록한다.

5) 마취·진정 치료 전에 환자 상태를 평가하고, 마취·진정 치료 중 및 회복 시에 환자 상태를 감시하고 그 내용을 기록한다.

6) 마취 후 회복점수 등 체계적인 도구를 활용하여 수술환자의 회복수준이 회복실 퇴실기준에 부합하는지 여부를 평가하여 퇴실을 결정한다.

다. 의약품의 처방, 조제, 투약 및 관리

1) 의약품명·용량·용법·투약일수, 중복처방 여부 및 금기사항 등을 확인한 후 의약품을 조제한다.

2) 의약품명·용량 및 투여경로·시간을 확인한 후 의약품을 투여한다.

3) 필요한 경우에만 필요시처방 및 구두처방을 시행하고, 환자 및 의약품 관련 사항을 정확하게 확인한다.

4) 응급의약품 및 고위험의약품 등 특별히 주의를 요하는 의약품은 식별이 가능하도록 분리하여 안전하게 관리·보관한다.

5) 의료인 2인 이상이 환자와 혈액제제를 확인한 후 수혈을 하고, 수혈 시 부작용 여부를 관찰하여 기록하여야 한다.

6) 혈액제제를 수령 후 성분별로 정해진 시간 내에 수혈을 한다.

7) 혈액제제는 성분별로 정해진 장비에 보관하여 관리하고, 보관 온도를 확인하여 기록하여야 한다.

라. 감염병의 예방 및 관리

1) 손위생이 필요한 시점에는 손 위생을 수행하고, 손위생 수행률을 높일 수 있도록 지속적으로 관리한다.

2) 삽입기구로 인한 의료관련감염이 발생하지 않도록 관리한다.

3) 일회용 주사 의료용품을 재사용하지 않는다.

4) 의료기관에서 발생하는 감염병이 확산되지 않도록 관리한다.

4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 준하는 사항으로서 보건복지부장관이 환자안전사고의 예방 및 관리를 위하여 특히 필요하다고 인정하는 사항

가. 보건의료인은 면허·자격 등이 허용하는 업무 범위와 한계에 따라 보건의료서비스를 제공한다.

나. 진단, 검사, 의약품의 투여, 시술, 수술 및 마취 등 환자의 진료와 관계되는 중요한 사항에 대하여 환자 및 환자 보호자에게 충분히 설명을 한 후 동의를 구한다.

	위 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. www.kca.go.kr