2026년 커뮤니티케어 보편적 제공을 앞두고

지역실정에 맞는 다양한 모델을 발굴․검증하기 위한

「지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 추진계획」

2019. 1. 10

순    서

【요 약】	1

Ⅰ. 지역사회 통합 돌봄 로드맵	27

Ⅱ. 2019년 선도사업 개요 및 추진방향	32

Ⅲ. 선도사업 기본모델	43

Ⅳ. 추진체계	82

Ⅴ. 지자체 공모․선정방안 개요	87

Ⅵ. 선도사업 추진을 위한 교육 실시	97

Ⅶ. 향후 추진 일정	100

요  약

I. 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 개요

□ 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)의 의미

• 케어가 필요한 주민(노인, 장애인 등)이 살던 곳(자기 집, 그룹홈 등)에서
개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수
있도록 주거‧보건의료‧요양‧돌봄‧독립생활 지원이 통합적으로 확보되는
지역주도형 사회서비스 정책

□ 지역사회 통합 돌봄 로드맵

< 지역사회 통합 돌봄 로드맵 >

1 단계 (‘18~‘22)

2 단계 (‘23~‘25)

3 단계 (‘26년 이후)

[초고령사회 진입(‘26)]

선도사업 실시(’19~) 및 핵심인프라 확충

커뮤니티케어

제공기반 구축

커뮤니티케어

제공 보편화

➡

➡

□ 선도사업 추진목표

ㅇ (목적) 지역 실정에 맞는 서비스를 발굴하고
제공 모델을 검증․보완하여 다양한 커뮤니티케어 모델 개발

ㅇ (추진목표) 사업 종료 후 기대되는 결과물(예시)

① 지리정보와 결합된 지역사회 민간‧공공 주거‧보건의료‧복지 자원(map) 파악

② 지리정보와 결합된 커뮤니티케어 필요 대상자 선정기준(지표) 및 규모 추계

③ 커뮤니티케어를 위한 필요 서비스‧인프라 분석 결과

④ 대상자가 필요로 하는 신규 서비스의 개발‧제공 결과

⑤ 대상별 지역 실정에 맞는 서비스 연계‧통합 제공 방안

⑥ 커뮤니티케어 제공 효과에 대한 분석‧평가 결과(장기추적관찰 실시)

□ 선도사업 추진방향

① 지역의 자율성․창의성․다양성을 최대한 반영

ㅇ 선정된 지자체가 지역 실정에 맞추어 다양한 사업계획과 모델 제시

▪ 복지부는 대상별 기본모델과 연계 가능한 서비스(메뉴판) 제시

▪ 지자체는 이를 참고하여 사업목표와 대상을 정하고
필수제공 서비스를 포함한 다양한 서비스 연계․통합 제공

② 지역 자원과 역량을 최대한 투입․활용

ㅇ 지자체가 보유한 인력․재원․전문성 및 민․관 자원을
최대한 투입․활용하여 사업 성과 극대화

③  함께 만들어 나가는 사업으로 운영

ㅇ 지역의 다양한 구성원이 참여하여 함께 사업을 기획․추진
(민․관 협력, 주민 참여)

ㅇ 추진과정에서 상황에 맞추어 지속적으로 보완ㆍ발전

④ 다양한 연계사업을 동시에 진행하여 사업효과 극대화

ㅇ 선도사업 재원 활용 외에도 복지부ㆍ행안부ㆍ국토부의
연계사업을 동시에 실시하여 사업ㆍ서비스 간 연계모델을 구현

⑤ 선도사업 확산․발전

ㅇ 선도사업 재정 지원을 받지 못한 지자체도 자체 재원으로
선도사업 지자체를 벤치마킹하여 커뮤니티케어 모델을 개발․운영하는 경우 연계사업 선정 시 인센티브 제공

ㅇ 선도사업 종료 후에도 지자체에서 커뮤니티케어 제공 모델을
지속적으로 발전시키고 적용대상자를 확대할 수 있도록
중앙정부는 법․제도 정비, 인프라 확충 지원 지속

□ 2019년 선도사업 개요

ㅇ (대상군) 노화․사고․질환․장애 등으로 케어가 필요한 상태로
평소 살던 곳에서 지내기를 희망하는 사람

* ‘19년은 노인‧장애인‧정신질환자‧노숙인 중 하나를 선택하여 사업을 실시하되,
지자체가 희망할 경우 다른 대상자에 대한 사업 실시 가능

ㅇ (사업내용) 대상자의 욕구에 맞추어 주거․보건의료․요양․돌봄 등
서비스를 연계․통합 제공하여 지역사회 독립생활을 지원

ㅇ (’19년 사업규모) 선도사업 예산 + 연계사업 예산 +자체 재원으로 구성

▪ ’19년 국비 6,393백만원의 선도사업 예산 지원

* 국비 50% : 지방비 50% (광역 : 기초 매칭비율은 광역‧기초간 협의하여 결정)

▪ 복지부․행안부․국토부 연계사업 및 지자체 자체재원 활용

ㅇ (사업운영) 기본적 운영절차(예시) 참고

대상자 발굴	⇒	욕구 사정	⇒	개인별 지원 계획 (케어 플랜)	⇒	서비스 제공	⇒	모니터링 및 사후관리
신청 또는 발굴ㆍ동의		수요자 욕구평가		개인별 맞춤형 지원계획 수립		민관이 협력하여 지원계획에 따른 서비스 제공		제공 현황 모니터링 및 지원계획 보완ㆍ변경

ㅇ (사업주체) 기초 자치단체*(시군구)를 기본 사업 단위로 하되,
노숙인ㆍ정신질환자 사업은 광역 자치단체와 협업 가능

* 특별자치시 및 특별자치도의 시 또는 일반시의 행정구 단위로 신청 가능

ㅇ (지자체 선정) 전국 단위 공모를 통해 8개 지자체 선정
(노인 4, 장애인 2, 정신질환자 1, 노숙인 1)

▪ 자체 재원과 인력을 충분히 투입하고,

▪ 주거ㆍ보건의료ㆍ요양ㆍ돌봄 등의 분야에서 민ㆍ관 협력과
다직종 연계를 충실히 이끌어 낼 수 있는 지자체를 선정

ㅇ (홍보 및 지원) 선정 지자체, 사업계획․우수 사례 등 전국 홍보 및 지자체 포상, 관련 평가 우대 등

Ⅱ. 선도사업 기본모델

1. 개념도

❶ 커뮤니티

케어 목표

’25년 커뮤니티케어 제공기반 구축

심층검토과제 연구

종합계획 수립

❷ 선도사업

목표

커뮤니티케어 모델 개발

❸ 4대

선도사업

노인

통합 돌봄

모델

(4개 시군구)

장애인

자립생활 지원 모델

(2개 시군구)

정신질환자

지역사회 정착

지원 모델

(1개 시군구)

노숙인

자립 지원

모델

(1개 시군구)

❹ 공통

제공기반

∙ 읍면동 케어안내창구

∙ 시군구 지역케어회의

민․관 협력체계 구축

❺ 서비스

흐름도

대상자 발굴	⇒	욕구 사정	⇒	지원 계획 (케어 플랜)	⇒	서비스 제공	⇒	모니터링 사후관리
신청 또는 발굴ㆍ동의		수요자 욕구평가		개인별 맞춤형 지원계획 수립		민관이 협력하여 지원계획에 따른 서비스 제공		제공 현황 모니터링 및 지원계획 보완ㆍ변경

❻ 통합

욕구사정 및

사례관리

∙ 퇴원 전
종합적 환자평가, 퇴원계획 수립

∙ 의료급여 사례관리

∙ 재가 노인 종합평가

∙ 개인별

맞춤형 지원계획 수립

∙ 퇴원 전
종합적 환자평가, 퇴원계획 수립

∙ 의료급여 사례관리

∙ 개인별 지원계획 수립

∙ 개인별 자립지원 계획 수립

❼ 서비스 제공

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 주거환경 개선

(집수리 서비스)

∙ 재가서비스 등

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 주거환경 개선

(집수리 서비스)

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

2. 공통 제공기반 구축 (8개 지자체 공통)

◈ 지역상황 및 서비스 제공 대상 등을 감안하여 지자체에서 가장 잘 운영할 수 있는 방식으로 자율적으로 구성ㆍ운영

□ 읍면동‘케어안내창구’운영

ㅇ (기능) 케어가 필요한 사람에 대한 기초욕구 조사, 서비스 정보 통합 안내, 서비스 신청 접수․대행 등 실시

* 대상자 욕구에 따른 서비스 정보 등 안내를 위해 ‘케어통합이용안내서’ 작성ㆍ제공(전산시스템을 활용한 자동 처리 지원)

ㅇ (설치) 인구규모에 따라 전담인력 배치*(‘케어전담팀’ 신설 등)

* 사회복지공무원 등 1.9만명 확충 시, 선도사업 지역 읍면동에 우선 배치(행안부 협력)

ㅇ (전산시스템 마련) 케어안내창구 업무 등을 지원하기 위한
통합정보시스템을 선도사업 지역에 우선 설치․운영

ㅇ 유관 기관(종합사회복지관, 정신건강복지센터 등)을 통한 수요 파악 및 신청․접수 지속ㆍ병행

□ 시군구 단위‘지역케어회의’운영

ㅇ (기능) 읍면동 등에서 의뢰된 복합적 욕구를 가진 대상자에 대한 종합적 욕구 사정, 심층 사례관리 및 서비스 연계 실시

ㅇ (구성) ‘사례’와 ‘사람’을 중심으로 대상자의 독립생활을 지원하기 위해 필요한 전문가 및 기관 참석

* 보건소, 시군구 서비스 제공부서, 시군구(융합서비스팀), 읍면동(케어안내창구), 지역사회보장협의체, 건강보험공단 지사, 민간기관 등

ㅇ (운영) 시군구 본청 융합서비스팀*이 실무 간사 담당

* 기존 희망복지지원단을 전환하여 설치

3. 대상별 통합 돌봄 모델 운영(지자체 선택)

(1) 살던 집에서 건강한 노후를 위한 노인 통합 돌봄 모델

□ (목표) 예방․건강관리, 재가 서비스 지원을 통해 ‘살던 곳’에서
가능한 오래 건강하게 살 수 있도록 지원(Healthy aging in place)

□ 선도사업 대상군 (예시)

ㅇ (공립)요양(재활)병원 입원 환자 중 지역사회 복귀를 원하는 환자

ㅇ 급성기병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 환자(뇌졸중, 낙상환자 등) 로서 지역사회 복귀를 위하여 케어가 필요한 노인

⇒ 병원ㆍ시설에서 재가로의 복귀ㆍ정착 지원 모델

ㅇ 집이나 지역사회에 거주하고 있으나 노화, 사고, 질병, 기능상태 저하 등으로 케어 미 제공시, 요양병원 입원이나 시설 입소가
불가피해 질 수 있는 노인

⇒ 재가에서의 병원(시설)으로의 ‘사회적 입원’ 예방 모델

□ 지원가능 서비스 목록(메뉴판) : 지자체에서 자율적으로 구성ㆍ운영

복지관 등

민간 기관

의료급여

사례관리

케어안내창구

병 원

(퇴원 준비)

재가 생활

(노화, 질병 등)

지역케어회의

(시군구 단위)

지역사회

(재가 생활)

퇴원 지원

< 서비스 연계 >

주거지원(케어안심주택)

일차의료 만성질환관리

방문진료 활성화

집중형 건강관리

재가 장기요양서비스

재가 의료급여 시범사업

노인돌봄서비스

신규 서비스

(이동지원, 영양식 제공 등)

① (퇴원 지원) 병원 지역연계실을 통한 환자평가, 퇴원계획 수립 및 지역사회 자원․서비스 연계

② (주거 지원) 주거 개보수*(8~12백 세대, ’19) 및 케어안심주택 운영

* 안전 손잡이, 높낮이 조절 세면대, 미끄럼 방지 등 신체환경에 적합하도록 집수리 실시

③ (서비스 연계) 개인별 욕구에 적합한 케어 서비스 지원

▪ (보건의료) 방문건강관리, 방문진료, 일차의료 만성질환 관리 등

▪ (요양․돌봄) 장기요양 신규서비스(주거 개선, 이동지원 등), 영양식
제공․이동 지원 등 서비스 제공(‘지역자율형 포괄사업비’ 활용)

▪ (재가 의료급여) 의료급여 퇴원자가 집에서 의료․간병․돌봄
등 통합 서비스를 제공받을 수 있도록 재가급여 제공

④ (빅데이터 활용 집중형 건강관리) 빅데이터 분석으로 건강 고위험군을 발굴, 지역사회 자원을 활용한 집중 건강관리 모델 개발

* 건강검진자료, 진료내역(질병, 투약, 입원ㆍ외래이용 등), 노인장기요양자료(등급 등), 보장구ㆍ복지용구 급여 자료 등을 종합적으로 분석

▪ 노인ㆍ장애인 선도사업 지역에서 건강보험공단, 지자체, 지역 보건의료단체 등이 참여하는 실증사업으로 성공모델 개발ㆍ확산

▪ 대상자의 건강 상태, 의료이용행태, 기능상태 변화, 거처 변경 등을 모니터링ㆍ장기 추적관찰 실시

(2) 장애인 자립생활 및 지역정착 지원모델

□ (목표) 개인별 지원계획에 근거한 탈시설 및 자립생활 지원을 통해 자기결정권 보장, 삶의 질 및 인권 제고

□ 선도사업 대상군 (예시)

ㅇ 거주시설에 입소 중이나 지역사회에서 생활하기를 희망하는 장애인

ㅇ 집이나 지역사회에 거주하고 있으나 일상생활의 어려움(장애심화, 부양가족 부재 등) 등으로 케어가 필요한 장애인

□ 지원가능 서비스 목록(메뉴판) : 지자체에서 자율적으로 구성ㆍ운영

지역케어회의,

케어안내창구 등

(자립 지원)

소규모 그룹 홈

(소규모 시설 +

자기결정권 확대)

생활시설 소규모화 및 기능전환

( 종사자 지위전환,

재산 대체 등 )

자립지원, 주거 서비스 제공기관 등으로 전환

< 서비스 연계 >

장애인건강주치의

지역사회중심재활

장애인활동지원

발달장애인주간활동

발달장애인 공공후견

맞춤형 취업지원

기초수급 특례

법률자문 지원

이동 지원

자립정착금

스마트홈서비스 등

케어안심주택

(공공임대 또는 자가 + 서비스)

자립체험주택

(공동주거 + 서비스)

(시설기능 전환)

(탈시설 지원)

개인별 지원계획 전담기관,

지역케어회의,

케어안내창구 등

장애인

거주시설

재가

장애인

① (개인별 지원계획) 탈시설 욕구 조사(초기상담, 정보제공 등)를 바탕으로
개인별 맞춤형 지원계획(individual service plan) 수립

② (주거 지원) 자립체험주택, 케어안심주택 등의 주거 모델 운영

* 시설 퇴소 후, 일상생활 적응 훈련이 필요한 경우 자립체험주택(지원인력 상시 거주)을 거쳐 케어안심주택을 이용할 수 있도록 지원

③ (서비스 연계) 개인별 지원계획에 따른 독립생활 지원

▪ (소득 지원) 자립정착금(인당 12백만원), 장애인연금(부가 급여), 기초생활보장급여 지급 특례(부양의무자 기준 미 적용) 등

* 자립체험주택, 케어안심주택 거주자는 기초생활보장수급자로 선정 시 개별 생계급여 수급 가능

▪ (고용 지원) 지역 맞춤형 취업지원, 현장중심 직업재활센터 등

▪ (보건의료) 장애인건강주치의, 지역사회 중심 재활사업 및 장애친화 건강검진기관 활용 등을 통한 맞춤형 건강관리

▪ (돌봄) 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스, 사회공헌 연계를 통한 이동 지원 등

▪ (안심) 발달장애인 공공후견, 법률 지원, 스마트홈 서비스 등

④ 거주시설 전환 선도사례 구현

▪ 선도사업 지자체에서 거주시설과 협의하여 시설 소규모화 및 운영 구조를 변경하는 선도사례 개발ㆍ확산

▪ 지자체에서 희망 법인을 공모하여 추진ㆍ지원방안 마련

* 해당 시설 거주 장애인에 대한 탈 시설 우선 지원 및 전환모델 제시 등

(3) 정신질환자 지역사회 정착 지원모델 (광역 자치단체와 협업)

□ (목표) 정신질환자 지역 복귀와 안정적 지역사회 생활 유지를 위한 서비스 개발ㆍ확대 및 연계․통합 제공모델 개발

□ 선도사업 대상군 (예시)

ㅇ 정신의료기관 입원 치료를 마치고 증상이 호전되어
지역사회로 복귀가 가능하다고 판단되는 자

* 초발 정신질환자, 2030‧4050 세대 등 지역 복귀가 가능한 자를 중심으로 집중 지원

ㅇ 집이나 지역사회에 거주하고 있으나 경증․초기 정신질환
등으로 서비스 미제공시, 질환 악화 또는 입원이 우려되는 자

□ 지원가능 서비스 목록(메뉴판) : 지자체에서 자율적으로 구성ㆍ운영

(적극 발굴)

(퇴원지원)

지역사회

정신질환자

정신의료기관

정신요양시설

광역정신건강복지센터

기초정신건강복지센터

케어안내창구(읍면동)

지역케어회의(시군구)

자립체험

주택

< 서비스 연계 >

정신질환자 특화 프로그램,

정신건강 종합케어서비스,

맞춤형 직업재활

절차보조인 지원

동료 상담가 지원

방문건강관리

재가의료급여(‘20) 등

(자립훈련 필요)

케어안심주택

(공공임대 또는 자가 + 서비스)

(자립생활 가능)

① (병원‧지역 연계) 병원 지역연계실* 시범 설치․운영 및 퇴원 예정자 정보 연계**등을 통한 통합 환자평가 및 퇴원계획 수립

* 정신의료기관(시설)에서 본인 또는 보호자 동의를 받아 퇴원(퇴소) 예정자 정보를 정신건강복지센터 및 읍면동 케어안내창구로 통보(전산시스템 연계 지원)

** 의사, 간호사, 사회복지사 및 정신건강전문요원 등 팀 협업을 통한 퇴원 지원

② (자립체험주택) 주거 제공, 단기 집중 사례관리 및 지원 인력 배치 등을 통해 퇴원 후 지역사회 복귀를 지원하는 중간시설 운영

* 정신건강복지센터의 별도 설치분을 포함하여 1개소 이상 추진

▪ 자립체험주택 이용 후 자립이 가능할 것으로 판단(의사 등)되는 경우 케어안심주택 및 방문관리 연계 등을 통해 자립 지원

③ (지역수요자 적극 발굴) 방문건강관리 및 지역사회서비스 청년사업단 등을 통해 지역사회 거주 수요자를 적극 발굴

▪ 정신건강복지센터 및 읍면동 케어안내창구와의 연계를 통한
상담․교육, 초기 증상관리 및 서비스 연계 등 지원

④ (서비스 신규개발ㆍ연계) 정신건강 종합케어서비스*, 지역사회 적응 프로그램, 지역 정신재활시설 주간프로그램 연계 등

* 초기상담, 증상‧투약관리, 일상생활 지원 등

▪ 의료급여 외래환자에 대한 행위별 수가제 적용(’17.3~)에 따라
퇴원 후에도 충분히 치료받을 수 있도록 지원

▪ 절차보조인 및 동료상담가* 지원

* 지역사회 정착에 성공한 정신질환자를 동료상담가로 양성, 멘토링 및 상담 지원

▪ 재가 의료급여는 ’19년 모델 마련, ’20년 시범사업 추진

⑤ 상시지원체계 구축

▪ (방문관리 확대) 선도사업 지역에서 정기적 방문관리를 실시하여
퇴원자 및 지역사회 수요자에 대한 상시적 지원체계 구축

* 필요시 자가관리군(건강군)에 대해 연 1회, 정기관리군(주의군)에 대해 연 2회,
집중관리군(고위험군)에 대해 연 8회 정기적 방문 실시

** 방문관리 확대 실시를 위해 선도사업 지역 내 기초정신건강복지센터에 인력 1~3명 추가 배치

▪ (정신재활시설 확충) 정신질환자의 사회적응을 위해 각종 훈련 및 생활지도를 실시하는 정신재활시설 확충 및 입소정원 확대 등 추진

▪ (제도개선 노력) 선도사업 지역에서 통합 서비스 제공을 통한
퇴원예정자 정보 제공 동의율 제고, 외래치료명령제 등
제도개선 조치가 선도적으로 시행될 수 있도록 노력 병행

(4) 노숙인 자립 지원모델 (광역 자치단체와 협업)

□ (목표) 심리 치유 및 개인의 역량 강화를 통해 노숙인의
지역사회 복귀 및 자립생활을 지원하는 모델 마련

□ 선도사업 대상군 (예시)

ㅇ 거리 노숙인 및 노숙시설 생활인 중 주거와 서비스 지원을 통해지역사회 정착을 희망하는 노숙인

□ 지원가능 서비스 목록(메뉴판) : 지자체에서 자율적으로 구성ㆍ운영

자립 희망의사 및 욕구 파악

거리 + 시설

노숙인

노숙인 지원센터

자활센터

시군구 지역케어회의

읍면동

케어안내창구

자립체험

주택

케어안심주택

(공공임대 + 서비스)

< 서비스 연계 >

거리노숙인위기관리

노숙인특화자활

주민등록회복 지원

생계급여 등 지원

신용회복 지원

고용 지원

정신보건서비스 등

① (자립지원계획) 노숙인지원센터, 노숙인생활시설 및 케어안내창구 간 협업을 통해 조사․상담 실시, 개인별 자립지원계획 수립

▪ 선도사업 지역에서 거리노숙인 위기관리사업*을 함께 실시하여 거리 노숙인 중 희망자를 발굴하고 임시 지원 뿐만 아니라
지역사회에 정착할 수 있도록 적극 지원

* 거리노숙인에 대한 현장보호활동을 통해 질병이나 범죄로부터 보호하기 위한 응급구호, 임시주거 등 지원

② (주거 지원) 시설 노숙인 대상 자립체험주택, 거리 노숙인 대상
케어안심주택 등 맞춤형 주거모델 운영

③ (서비스 연계) 노숙인에 특화된 서비스․프로그램 연계

▪ (소득‧고용 지원) 주민등록 회복을 통한 기초생활 보장, 신용 회복, 노숙인 자활사업․재활 프로그램 연계로 취업 지원

* 노숙인 특화 자활사업(복지부), 지역 자활사업(지자체), 취업성공패키지(고용부) 등

▪ (문제해결 지원) 정신건강복지센터 등록, 정신건강 종합케어서비스 제공 등으로 알코올 중독, 정신질환 등 문제 해결 지원

▪ (노숙인 특화 자활) 선도사업 실시 지자체가 특화 자활사업을 함께 실시하도록 하여 자활․치유 프로그램 제공 및 사례관리 지원

Ⅲ. 지역사회 통합 돌봄을 위한 환경 조성

◈ 지역 공동체 복원 및 도시재생을 통한 사업 추진

⇒ 지자체가 주민자치형 공공서비스 활성화, 도시재생 뉴딜사업 계획 등을 선도사업 계획과 함께 수립하여 사업 간 연계 추진

* 복지부-행안부-국토부 3개 부처 간 업무협약 체결(’18.9.11)

ㅇ (도시재생) 국토부 도시재생 뉴딜사업과 연계

▪ ’19년 도시재생 뉴딜사업 유형으로 ‘커뮤니티케어형 도시재생’
모델을 추가하여 선도사업 지역 내 케어인프라 구축 지원

▪ 선도사업 지역에서 커뮤니티케어형 도시재생 추진계획 수립 시 국토부에서 도시재생 뉴딜사업으로 우선 선정

ㅇ (주거취약지 개선) 국토부 새뜰마을 사업(주거취약지 생활여건 개선사업) 연계

▪ 선도사업 지역이 국토부 새뜰마을 사업을 신청하는 경우 우선 선정되도록 지원, 노인․장애인 등을 위한 생활여건 개선 추진

ㅇ (주민자치 활성화) 행안부 주민자치형 공공서비스 구축사업과 연계

▪ 주민자치회(커뮤니티케어 분과) 등을 통해 주민 참여를 통한
자원봉사와 나눔, 안부 확인, 정서적 지지 등 ‘이웃 케어’ 실현

▪ 선도사업 지자체 선정 시 주민자치형 공공서비스 체계를 활용하여 선도사업을 추진하는 경우 가점 부여

ㅇ (지역 돌봄자원 연계) 지역사회 복지자원 네트워크화

▪ ‘좋은 이웃들’, ‘명예 사회복지공무원’ 등을 활용하여 자원 봉사 활성화(식사배달 등)

참고 1		선도사업의 전체 구성

ㆍ외부 전문가 자문(보건의료․사회복지 각 1인 또는 융합 1인)

ㆍ선도사업 운영비

ㆍ지역자율형 포괄사업비(지자체장 자율 사용)

ㆍ집수리 사업비

ㆍ지역 실정에 맞는 재가서비스 개발ㆍ제공(지자체장 자율)

ㆍ케어안심주택, 자립체험주택 등 임차료

ㆍ대상자 사례관리 및 생활지원 서비스 제공 등

ㆍ담당자 교육, 훈련 및 전문컨설팅 실시

ㆍ케어안내창구 등 운영을 위한 정보시스템 구축

선도사업

재정지원

(국비+지방비)

ㆍ의료기관 퇴원지원 시범사업(건강보험)

ㆍ방문진료 수가 시범사업(건강보험)

ㆍ일차의료 만성질환관리 시범사업(건강보험)

ㆍ신규 재가서비스 시범사업(장기요양보험)

ㆍ건강생활지원센터 우선 확충(국비+지방비)

ㆍ재가 의료급여 시범사업(국비+지방비)

ㆍ안심생활 지원(스마트 홈 시범사업(민간 사회공헌)) 등

ㆍ우수지자체 포상 및 집중 홍보

연계사업 I

(복지부)

(국비+지방비+
건강보험+
장기요양보험+
민간 사회공헌)

ㆍ주민자치형 공공서비스 추진사업

ㆍ사회복지직 및 간호직 공무원 우선 충원

ㆍ지자체 평가 우대

연계사업 II

(행안부)

ㆍ커뮤니티케어형 도시재생 뉴딜사업지역으로 선정

ㆍ주거취약지역 생활여건 개선사업(새뜰사업) 우선 선정

연계사업 III

(국토부)

ㆍ국비 매칭을 위한 필요 재원

ㆍ사업의 성공적 추진을 위해 투입가능한 추가 재원

자체 재원

(지방비)

ㆍ사회복지계, 자원봉사기관 등 민간 자원 협력

ㆍ보건의료단체 협력
(지역 의사회, 간호사회, 간호조무사회, 약사회, 치과의사회, 한의사회, 물리치료사회, 작업치료사회, 병원회 등)

ㆍ건강보험공단 지사, 국민연금공단 지사, LH 지역본부 협력

민간 협력

Ⅳ. 지자체 공모ㆍ선정방안 개요

□ (신청기관) 기초 지자체(행정구ㆍ시, 자치시 포함)를 기본 단위로 신청,
노숙인ㆍ정신질환자 사업은 광역 지자체와 협업 가능

ㅇ 사업계획 수립 지원, 사업 모니터링, 성과평가 연구 등을 수행할 지역의 대학․연구기관․종합병원과 반드시 컨소시엄 구성

ㅇ 빅데이터 활용 집중형 건강관리 모델, 장기요양ㆍ건강보험 신규 사업 연계 등을 수행할 건강보험공단 지사도 컨소시엄에 포함

□ 사업 신청 및 공모 절차

ㅇ 기초지자체는 기본계획서(초안)을 수립하여 광역지자체 제출(2월 초)

ㅇ 복지부에서 신청 기초지자체에 대해 컨설팅 워크숍 실시(2월 초)

ㅇ 기초지자체는 계획서를 보완하여 광역지자체 제출(2월 말)

ㅇ 광역 지자체는 자체 심사를 통해 대상별로 일정 배수의
기초 지자체를 선정하여 복지부로 최종 제출(3월 초)

□ 선정심사

ㅇ (심사위원회) 복지부에서 대상자 분야별로 선정심사위원회를 구성하여 심사(* 복지부, 행안부, 국토부, 민간전문가 등 5~10인으로 구성)

ㅇ (절차) 1차 서류심사 ➡ 2차 발표심사 ➡ 3차 현장 확인(필요시)

□ 실행계획서 수립

ㅇ 선정된 지자체는 ’19년 사업 실행계획서를 수립하고 모니터링 및 효과성 평가계획을 구체화

참고 2		선도사업 지자체 평가기준(안)

□ 서류심사 평가기준(안)

항목	지표	내용	배점
□ 사업 계획 (45)	①사업 목표	․사업목표의 적절성․명확성․구체성	5
	②지역 진단 및 분석	․지역주민 및 대상자군에 대한 사전 조사 ․사업목표 달성에 필요한 지역 내 민ㆍ관 자원과 인프라 현황 및 분석 결과 ․커뮤니티케어 장애요인 분석(보건의료, 주거, 복지, 장기요양 등의 분야 간 분절성 및 비효율성 포함)	5
	③대상별 커뮤니티 케어 모델 운영	․목표 달성을 위한 사업 프로그램의 구체성․타당성 및 실현가능성 ․연계사업의 다양성ㆍ구체성ㆍ타당성 및 실현가능성	20
	④모니터링 및 효과성 평가	․선도사업 모니터링 및 효과성 평가 계획	5
	⑤재정 계획	․예산 편성․확보 계획 및 실현 가능성	5
	⑥선도사업 수행의 결과물	․선도사업 수행결과물을 도출해 낼 수 있도록 체계구축의 적절성	5
□ 추진 체계 및 민‧관 협력 (55)	⑦기반 구축 및 운영	․읍면동 케어안내창구 설치 및 인력배치 수준 ․커뮤니티케어 추진단 조직 설치 및 인력 배치수준 ․민관협의체 구성 및 운영계획 ․보건소 담당 또는 전담인력 배치 수준 ․지역케어회의 구성 및 운영계획 ․주민건강센터, 종합재가센터, 주거복지센터 등 구축 수준 및 계획	15
	⑧광역 - 기초 자치단체 협업	․광역․기초 자치단체 간 협업 체계 ․재정 지원에의 협조계획	5
	⑨민‧관 협력	․지역 내 공공, 민간 기관ㆍ단체ㆍ전문가 등과의 협력 계획 ․지역 연구기관, 대학, 병원 등과의 협업 계획 ․사례관리 과정에서 민ㆍ관 역할의 구체성 ․연계사업들 간의 협업 체계	25
	⑩주민 참여	․사업계획 수립 및 시행과정에의 주민 참여수준 ․돌봄공동체 및 자조활동 지원계획	10
□ 가점 (10)	⑪분절성 해소 의지	․사업 간 칸막이 해소 노력 계획	5
	⑫관련사업 참여 의지	․도시재생 뉴딜사업 및 새뜰사업 ․주민자치형 공공서비스 추진사업	5

□ 발표심사 시 평가기준(안)

항목	지표	내용	배점
□ 민‧관 협력 (60)	①민ㆍ관 협력	ㆍ지역 내 공공, 민간기관, 단체, 전문가 등과의 협력계획 ㆍ지역 연구기관, 대학, 병원 등과의 협업 계획 ㆍ사업 간 칸막이 해소 노력 계획 ㆍ사례관리 과정에서 민ㆍ관 역할의 구체성 ㆍ연계사업들 간의 협업 체계	40
	②주민 참여	ㆍ사업계획 수립 및 시행과정에의 주민참여 ㆍ돌봄 공동체 및 자조활동 지원계획	20
□ 지역 특화 모형 (40)	③지역 모델	ㆍ도출하고자 하는 지역모델의 명확성 ㆍ포괄사업비(310백만원) 활용 계획	10
	④추가 재원 및 인력 투입	ㆍ국비 매칭예산 외의 추가 지방비 수준 ㆍ순수 지방비로 자체사업의 기획ㆍ추진계획 ㆍ시군구 본청, 보건소, 읍면동 등에 사회복지직, 보건직, 간호직 등 추가 투입인력의 수준	30
□ 가점 (10)	⑤지자체장의 의지	ㆍ지자체장의 정책 의지	10

Ⅴ. 추진체계 및 일정

□ 추진체계

ㅇ (복지부) 복지부 내 ‘커뮤니티케어 추진본부’ 운영

ㅇ (선도사업 협의체) 커뮤니티케어 추진본부 내 복지부․지자체 간
선도사업 협의체 구성으로 분기별 정례회의 개최

▪ 선도사업 지자체별 담당 4․5급 1:1 매칭, 소통창구 기능 수행

ㅇ (광역 지자체) 1급을 단장으로 ‘선도사업 지원단’ 구성․운영

ㅇ (기초 지자체) 단체장을 단장으로 관련 기관이 모두 참여하는
‘민ㆍ관 협의체’ 및 간사 역할을 수행할 ‘추진단’ 구성․운영

* 민ㆍ관 협의체는 단체장과 외부 자문위원이 공동 단장을 맡는 모델도 운영 가능

ㅇ (지원조직) 지자체 자문을 수행할 ‘전문가 컨설팅단’ 운영(복지부)

▪ 커뮤니티케어 2026 비전 포럼 운영(복지부 및 건강보험공단)

▪ 선도사업 지역 건강보험공단 지사에 선도사업 지원반 운영

□ 향후 추진 일정

’19.1		’19.1		’19.1~3		’19.4~		’19.6~
선도사업 추진‧공모 계획 수립		지자체 설명회 실시		지자체 공모‧선정		사업시행 준비		사업 실시

□ 지자체 담당자 교육

ㅇ (개요) 선도사업 지자체 담당자 및 관련 전문가 등 교육

ㅇ (대상) 지자체 담당 공무원, 통합사례관리사 및 서비스 제공인력 등

ㅇ (내용) 한국보건복지인력개발원 내 보건․복지 분야 관리자급
교육과정에 관련 교과목 개설ㆍ운영(5월~)

* 총 7개 과정, 34회, 1,556명에 대한 교육 실시

참고 3		선도사업 재원(일반회계, 국비 기준)

ㅇ 커뮤니티케어 공통기반 구축 : 15.02억원(8개) / 1.9억원(시군구당)

❶ 지원인력 115백만원/월(월 2.05백만원 x 7개월/시군구당)

* 계약직 채용 또는 외부 전문가(보건의료‧복지 분야 각 1인 또는 융합 1인 권장)에 대한 상시 자문수당으로 활용 가능

❷ 운영비 151백만원(19백만원/시군구당)

❸ 지역자율형 포괄사업비 1,236백만원(155백만원/시군구당)

ㅇ 노인 커뮤니티케어 모델 : 24억원(4개) / 6억원(시군구당)

❶ 주거환경 개선 1,600백만원(400백만원/시군구당)

❷ 재가서비스 720백만원(180백만원/시군구당)

❸ 사례관리 등 80백만원(20백만원/시군구당)

ㅇ 장애인 커뮤니티케어 모델 : 14억원(2개) / 7억원(시군구당)

❶ 주거환경 개선 800백만원(400백만원/시군구당)

❷ 자립체험주택 임대 200백만원(100백만원/시군구당)

❸ 자립정착 지원금 216백만원(108백만원/시군구당)

❹ 사례관리 등 184백만원(92백만원/시군구당)

ㅇ 정신질환자 커뮤니티케어 모델 : 1.56억원(1개)

❶ 자립체험주택 임대 100백만원

❷ 자립정착 지원금 7백만원

❸ 사례관리 등 43백만원

❹ 동료상담가 양성 5백만원

ㅇ 노숙인 커뮤니티케어 모델 : 4억원(1개)

❶ 자립체험주택 임대 200백만원

❷ 자립체험주택 개보수 150백만원

❸ 사례관리 등 50백만원

참고 4		복지부 연계사업

□ 복지부 연계사업 (● 선도사업 지역에서 실시, ★ 우선 선정(가점 부여 등) ▲ 기존사업 연계)

분 류	사업명	내 용	연계방식
노인 연계사업	요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	‧ 요양병원 입원자에 대한 통합 평가, 케어플랜 작성 및 케어서비스 연계 실시	●
	의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ (요양병원 외) 종합병원 등 입원자 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	●
	의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	▲
	(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	★
	건강생활지원센터 확충	‧ 지역 밀착형 건강증진 활동 수행 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	★
	종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 산하 종합재가센터 설치, 운영을 통한 통합 돌봄서비스 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	‧ 요양병원 퇴원 후 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어려운 환자에 방문진료 제공	●
	일차의료 만성질환관리 시범사업	‧ 일차의료기관을 중심으로 지역사회 자원과 연계한 만성질환에 대한 포괄적 관리 서비스 제공	●
	가정형 호스피스 시범사업	‧ 가정형 호스피스팀이 환자의 가정을 방문하여 호스피스 서비스를 제공하는 시범사업	▲
	장기요양 신규 재가서비스 시범사업	‧ 장기요양보험을 이용한 이동지원 등 신규 재가서비스 제공	★
	노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업	‧ 장기요양시설 내 전문요양실을 시범 설치, 운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 서비스 등 제공	★
	재가 의료급여 시범사업	‧ 의료급여 퇴원자에 대해 의료급여를 활용한 돌봄 서비스 등 재가급여를 제공하는 시범사업	●
	치매공공후견 서비스	‧ 치매로 의사결정 능력이 저하된 어르신에 대해 공공후견제도 이용 지원	▲
	안심생활 지원 * 민간기관 협업	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	●
	케어안심주택 운영 지원 * 민간기관 협업	‧ 주거약자에 대해 주거와 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	★
	의료취약계층 건강권 증진 사업 * 민간기관 협업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	★
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공 * 민간기관 협업	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
장애인 연계사업	장애인건강주치의 시범사업	‧ 지역 내 의사가 중증장애인의 만성질환에 대한 지속적‧포괄적 관리 실시	●
	장애친화 건강검진기관 운영	‧ 일정 시설, 장비 등을 갖추고 장애인 지원 서비스를 제공하는 의료기관을 장애인검진기관으로 지정‧운영	★
	지역장애인보건의료센터 운영	‧ 지역 내 장애인 건강증진 사업 지원, 여성장애인 의료서비스 제공 등을 실시하는 보건의료센터를 지정‧운영	★
	장애인 지역사회 중심 재활 지원	‧ 장애인에 대한 재활사정 평가 후 건강행태 개선, 건강검진 지원, 만성질환 관리 등 보건소 내외 자원 연계 실시	★
	건강생활지원센터 확충	‧ 지역 밀착형 건강증진 활동 수행 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	★
	종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 산하 종합재가센터 설치, 운영을 통한 통합 돌봄서비스 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	장애인활동지원	‧ 일상·사회생활이 어려운 중증장애인에게 일상‧가사지원, 방문목욕, 방문간호 등 지원	▲
	발달장애인 주간활동서비스	‧ 최중증 성인 발달장애인에게 낮 시간 주간활동을 위한 집중케어서비스 지원	▲
	학대 피해 장애인 회복 지원	‧ 학대 피해 장애인에 대한 피해 회복 서비스 제공 및 지역사회 복귀 지원	★
	안심생활 지원 (스마트홈 서비스 지원) * 민간기관 협업	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	●
	케어안심주택 운영 지원 * 민간기관 협업	‧ 주거약자에 대해 주거와 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	★
	의료취약계층 건강권 증진 사업 * 민간기관 협업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	★
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공 * 민간기관 협업	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
	장애인직업재활 서비스	‧ 현장중심 직업재활센터 운영(’19년, 10개소), 지역 맞춤형 취업지원 서비스 제공	★
정신 질환자 연계사업	의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ (요양병원 외) 정신의료기관 등 입원자 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	●
	의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	▲
	지역사회서비스 청년사업단 운영	‧ 지역별 청년사업단을 선정, 정신건강 취약 계층 조기 발굴 등 추진	▲
	정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역사회서비스투자사업을 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 관리 및 여가 지원 등	★
	정신질환자 절차보조 사업	‧ 정신질환자의 의사표현 지원을 통한 자기결정권 강화	★
	정신장애인의 지역사회 초기적응 지원 사업 * 민간기관 협업	‧ 정신질환자 퇴원시 초기적응을 지원하기 위한 증상관리 및 심리지원 프로그램 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
노숙인 연계사업	거리노숙인 위기관리 사업	‧ 거리 노숙인에 특화된 알코올 중독, 정신질환 치료 등 맞춤형 서비스 제공	▲
	노숙인 특화 자활 사업	‧ 노숙인의 탈 수급 및 자립․자활을 체계적으로 지원하여 탈 빈곤 촉진	●
	노숙인 직업재활 프로그램	‧ 노숙인을 대상으로 하는 다양한 직업재활 훈련 및 프로그램 지원 실시	▲
	노숙인 결핵관리	‧ 노숙인에 대한 결핵관리 및 예방 서비스 제공	▲
	정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역사회서비스투자사업을 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 관리 및 여가 지원 등	★

◇ 대상자에 따라 연계 가능한 신규 사업들을
선도사업 지역에서 함께 실시하여 사업간․서비스간 연계모델 구현

본  문

I. 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 로드맵

1. 지역사회 통합 돌봄이란?

◇ 케어가 필요한 주민(노인, 장애인 등)들이 살던 곳(자기 집, 그룹 홈 등)에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 독립생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역주도형 사회서비스 정책

◇ ‘케어’의 복합적 개념

① 주거

② 보건의료

③ 요양

④ 돌봄

⑤ 독립생활 지원*

* 병원 이동, 공동배식, 식사배달, 공공후견, 권익보장, 도시 재생 등

2. 지금 왜 지역사회 통합 돌봄인가?

◇ 돌봄 문제의 보편화 →국민 불안 요인

ㅇ 고령화 등으로 돌봄(케어)에 대한 수요가 급증, 국민 대다수의 보편적 문제로 대두

* 노인 천만명(‘26년 1,111만명), 치매 환자만 100만명(’24)

ㅇ 돌봄이 필요한 사람을 누가ㆍ어디서 돌볼 것인가에 대한 해법 마련 필요

◇ 평소 살던 집이 아닌 시설ㆍ병원에서 지내야 하는 상황

ㅇ 국민들은 불편해도 평소 살던 곳에서 지내기를 희망

* (노인 57.6%) ‘거동이 불편해도 살던 곳에서 여생 마치고 싶다’(`17 노인실태조사)
(시설거주 장애인 약 57%) 시설 밖에서 거주하고 생활하길 희망(`12 국가인권위)

ㅇ 그러나, 병원과 시설을 중심으로 의료ㆍ복지체계가 이어져
퇴원(탈 시설)을 하고 집으로 돌아가고 싶으나,
결국은 다시 병원(시설)을 이용해야 하는 상황(‘회전문 현상’)

* 시설이나 병원에서 생활하는 사람(’16.12) : 84만명(거주시설 22.7만명, 요양병원 54.4만명, 정신의료기관 6.9만명)

** 정신의료기관 전체 입원자 중 장기입원자(1년 이상)가 38.8%, WHO 평균(18%), EU 평균(15%) 보다 높은 실정(WHO, ’17)

▪ 입원이 필요하지 않은데 입원하는 ‘사회적 입원’이 다수

* 의료급여 장기입원자의 약 48%는 의료적 필요가 아닌 간병인 부재ㆍ주거 열악 등의 이유로 입원(보건사회연구원, ’16)

◇ 부족한 재가서비스로 케어 욕구(needs) 미충족, 가족의 돌봄 부담

ㅇ 고령사회 진전, 욕구의 다양화에도 불구하고 취약계층 중심
재가서비스 제공으로 보편적 케어 욕구 충족에 한계

* GDP 대비 사회서비스 지출(‘13) : OECD 평균 8.3%, 스웨덴 14%, 독일 10.7%, 일본 9.4%, 미국 8.3%, 한국 5.3%

** ‘성인 돌봄’은 서비스 필요도가 18.8%이나 이용률 1.8%, 미충족률이 90.4%(‘15)

ㅇ 재가서비스가 불충분한데 집에서 돌보면 가족(특히 ‘여성’)에게
엄청난 돌봄 부담(간병살인, 간병자살)으로 작용

* 장기요양서비스 이용 노인(약 52만명) 수발 가족 중 여성이 73%(38만명),
자녀 중에서는 딸ㆍ며느리가 86%(장기요양보험 통계, ’16)

** 성인 발달장애인(172명) 중 26%(약 45명)는 가정에서 시간 보냄(서울시, ‘17)

◇ 분절적인 서비스 제공으로 ‘사람’ 중심의 통합적 케어 제공 한계

ㅇ 공급기관 중심으로 짜여진 제공체계, 특히, 보건과 복지 간 연계 미흡 등으로 재가서비스가 단편적ㆍ분절적으로 제공

◇ 사회보장제도의 지속가능성 우려

ㅇ 급속한 고령화 등으로 인한 케어지출 급증에 대비하여 사회보장제도의 지속가능성 문제 존재

* 건강보험 노인 진료비 : (’16) 25조(37.8%) → (’25) 58조(50.8%, 전망)
노인 의료급여지출 : (’16) 3.1조(46.3%) → (’25) 5.7조(51.5%, 전망)

3. 지역사회 통합 돌봄 로드맵

□ 선도사업 실시 및 핵심 인프라 확충 단계(2018~2022)

ㅇ (목표) 커뮤니티케어 모델 개발, 법ㆍ제도 정비 및 인프라 확충

ㅇ 주요과제

▪ 선도사업을 실시하여 지역 실정에 맞는 서비스 발굴과 함께 제공모델을 검증ㆍ보완하여 다양한 커뮤니티케어 모델 개발

▪ 주거, 건강관리 및 돌봄 등을 위한 핵심 시설인프라 확충

▪ 복지부, 관련 부처 및 지자체에 전담조직 설치

▪ ‘(가칭) 지역사회 통합 돌봄 기본법*’ 제정 및 개별 법률 개정

ㆍ커뮤니티케어 정책의 효과적 추진을 위한 범정부협의체

ㆍ커뮤니티케어 종합계획(지역별 포함) 수립

ㆍ지자체의 책임성과 자율성 명시 및 관련 조직의 설치 근거

ㆍ케어매니지먼트(케어매니저) 수행 주체, 역할과 법적 권한

ㆍ서비스 품질관리체계

ㆍ기존 시설이 커뮤니티케어 제공형으로 전환을 희망하는 경우 법인ㆍ시설의 기능 전환 촉진을 위한 특례 조항 등

▪ 커뮤니티케어 종합계획 및 지자체별 시행계획 수립ㆍ이행

□ 커뮤니티케어 제공기반 구축 단계(~2025)

ㅇ (목표) 초고령사회 진입(‘26) 이전에 제공기반 구축

ㅇ 주요과제

▪ 대상별ㆍ욕구별 다양한 서비스 발굴 및 재가서비스 대대적 확충

▪ 제공인력 체계적 양성 및 교육 훈련

▪ 케어매니지먼트 시스템 구축

▪ 서비스 수급 및 수가체계 개편

▪ 민간 서비스제공기관의 공공성 강화

▪ 분야 간 재정 조정‧연계, 지자체의 재정 책임성 강화

▪ 서비스 품질관리체계 구축

□ 커뮤니티케어 보편화 단계(2026~)

ㅇ (목표) 케어가 필요한 사람 누구나에게 그 욕구(needs)에 맞추어 보편적 케어 제공

ㅇ (원칙) 지역사회를 중심으로 자율적 실행

Ⅱ. 2019년 선도사업 개요 및 추진방향

1. 선도사업의 의미와 과제

□ 지역 실정에 맞는 커뮤니티케어 모델 개발

ㅇ 각 대상자에 대해 지역 여건에 적합한 다양한 커뮤니티케어
모델을 발굴․검증․보완

* 다직종 연계․협력 방식이나 케어매니지먼트 제공주체․역할․범위․권한 등을 시범적으로 적용․검증

ㅇ 이를 토대로 다른 지자체에 적용․확산할 수 있는 방안 마련

□ 커뮤니티케어 대상자 구체화 및 확대방안 제시

ㅇ 커뮤니티케어가 필요한 대상자 기준 및 우선순위 구체화

▪ 커뮤니티케어가 필요한 대상자 규모를 추계하고
우선순위를 구체화하여 단계적 확대방안 제시

< 참고 : 주요 외국의 커뮤니티케어 적용대상 >

△ (영국) 성인 및 아동으로서 신체적ㆍ정신적으로 케어가 필요한 자 또는 2개 이상의 영역에서 일상생활 수행(ADL)이 어려운 자 등

△ (일본) 고령, 장애 등으로 일상생활에서 기본 동작의 일부 또는 전부를 지원 받거나 악화 방지를 지원할 필요가 있는 사람, 치매 노인 등

△ (미국) 일상생활 수행(2개 이상의 영역)이 어려워 도움이 필요한 노인, 장애인 등

* 일상생활 수행능력 : 식사, 배변, 옷 갈아입기, 목욕, 보행 등 일상생활의 기본적인 동작 능력

□ 커뮤니티케어에 필요한 서비스 개발․적용 및 보완

ㅇ 제도화되지 않은 새로운 서비스를 개발하여 시범 제공
이를 토대로 신규 서비스 제도화에 필요한 실증근거 확보

□ 지리정보와 결합된 커뮤니티케어 서비스 및 인프라 총량 분석

ㅇ 대상별 필요 서비스 및 인프라 분석

* 서비스의 종류, 총량, 제공절차 및 인력규모 등

ㅇ 지리정보에 기초한 지역별(읍․면․동 단위) 돌봄 자원․인프라 지도 구축

□ 재정규모 추계

ㅇ 커뮤니티케어 적용대상, 필요 서비스․인프라 분석 등을 통해
전체 소요재원 규모를 분석․추계할 수 있는 기초자료 확보

□ 법․제도 개선 필요사항 도출

ㅇ 기존 법령 개정 또는 신규 법령 제정이나 제도 개선․보완이 필요한 사항을 도출하고 제․개정 사유 및 관련 근거 확보

2. 선도사업 추진방향

□ 지역의 자율성․창의성․다양성을 최대한 반영

ㅇ 선정된 지자체가 지역 실정에 맞추어 다양한 사업계획과 모델 제시

▪ 복지부는 대상별 기본모델과 연계 가능한 서비스(메뉴판) 제시

▪ 지자체는 이를 참고하여 사업목표와 대상을 정하고
필수제공 서비스를 포함한 다양한 서비스 연계․통합 제공

□ 지역 자원과 역량을 최대한 투입․활용

ㅇ 지자체가 보유한 인력․재원․전문성 및 민․관 자원을
최대한 투입․활용하여 사업 성과 극대화

□ 함께 만들어 나가는 사업으로 운영

ㅇ 지역의 다양한 구성원이 참여하여 함께 사업을 기획․추진
(민․관 협력, 주민 참여)

ㅇ 추진과정에서 상황에 맞추어 지속적으로 보완ㆍ발전

□ 다양한 연계사업을 동시에 진행하여 사업효과 극대화

ㅇ 선도사업 재원 활용 외에도 복지부ㆍ행안부ㆍ국토부의
연계사업을 동시에 실시하여 사업ㆍ서비스 간 연계모델을 구현

□ 선도사업 확산․발전

ㅇ 선도사업 재정 지원을 받지 못한 지자체도 자체 재원으로
선도사업 지자체를 벤치마킹하여 커뮤니티케어 모델을 개발․운영하는 경우 연계사업 선정 시 인센티브 제공

ㅇ 선도사업 종료 후에도 지자체에서 커뮤니티케어 제공 모델을
지속적으로 발전시키고 적용대상자를 확대할 수 있도록
중앙정부는 법․제도 정비, 인프라 확충 지원 지속

3. 2019년 선도사업 개요

□ (대상군) 노화․사고․질환․장애 등으로 케어가 필요한 상태로
평소 살던 곳에서 지내기를 희망하는 사람

ㅇ ‘19년에는 노인․장애인․정신질환자․노숙인 중 하나를 선택하되 희망하는 경우 지자체 자체적으로 다른 대상에 대해서도 실시 가능

□ (사업내용) 복지부가 제시하는 기본모델을 활용하여 지자체에서
자율적으로 사업계획을 수립, 지속 보완

ㅇ 필수항목․내용은 반드시 포함

▪ 커뮤니티케어 제공 기반 구축․운영

* (시군구) 커뮤니티케어 추진단, 민․관 협의체 구성 및 지역케어회의 운영
(읍면동) 케어안내창구 운영

▪ 대상자에 대한 욕구사정 및 개인별 지원계획 수립

ㅇ 서비스 내용, 절차, 제공 주체, 연계․협력 방식 등은
지자체에서 자율적으로 구성하여 계획 수립

□ (’19년 사업규모) 선도사업 예산 + 연계사업 예산 +자체 재원으로 구성

ㅇ (선도사업 예산) ’19년 국비 6,393백만원, 8개 지자체

* 국비 50% : 지방비 50% (광역 : 기초 매칭비율은 광역‧기초간 협의하여 결정)

ㅇ (연계사업) 복지부․행안부․국토부 관련 사업으로 구성

▪ (행안부) 주민자치형 공공서비스 추진사업

▪ (국토부) 커뮤니티케어형 도시재생 뉴딜사업, 주거 취약지구 생활여건 개조사업(새뜰사업)

▪ (복지부) 재가 의료급여 시범사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 방문진료 수가 시범사업 등 < 참고 3 > 참조

* 지자체가 연계사업을 포함한 기본계획서를 제출하면 해당 지역에서 연계사업이 실시될 수 있도록 지원할 계획

ㅇ (자체 재원) 국비 매칭재원을 포함, 지자체가 사업의 성공적
추진에 필요한 재원을 자율적으로 추가 확보

□ (사업운영) 기본적인 사업 운영 절차(예시)

① 지역별로 자율적으로 선도사업의 구체적인 목표 설정
및 목표에 맞는 대상자군 설정

② 목표 달성에 필요한 민ㆍ관 자원 일제 조사 및 네트워크 구축

③ 기존 사업, 민간 자원, 선도사업 재정지원, 각종 연계사업을 활용하여 지역별로 자율적인 사업계획 마련

④ 대상자 발굴 및 대상별 욕구 사정, 지원계획(케어 플랜) 수립

⑤ 민ㆍ관이 협력하여 대상자 욕구에 맞추어 서비스 연계ㆍ통합 제공

⑥ 서비스 제공현황 모니터링 등 사후관리 및
지원계획(케어 플랜) 변경ㆍ보완

⑦ 서비스 제공효과 평가

* 선도사업 종료 이후에도 장기 추적관찰이 가능하도록 평가계획 수립 및 이행

□ (사업주체) 기초 자치단체*(시․군․구)를 기본 사업 단위로 하되,
광역 자치단체(시․도)와의 협업 가능

ㅇ 특별자치시 및 특별자치도의 시 또는 일반시의 행정구 단위로 신청 가능

* 예시 : 세종특별자치시, 제주시, 수원시 영통구, 청주시 상당구 등

□ (지자체 선정) 전국 단위 공모를 통해 선정

ㅇ (선정 규모) 총 8개 지자체(노인 4, 장애인 2, 정신질환자 1, 노숙인 1)

ㅇ 자치단체장의 정책 의지, 지역자원 활용계획, 재원 투입 정도, 시․도 및 민․관 협력 수준 등을 고려하여 선정

□ (홍보) 선도사업 선정 지자체, 사업내용, 성과 등을 전국적으로 홍보

ㅇ 선도사업 지자체 선정결과, 지자체별 특화 내용, 추진 상황, 우수 사례 등을 전국적으로 집중 홍보

ㅇ 다른 지자체에서 선도사업 지자체를 벤치마킹할 수 있도록 유도

□ (지자체 지원) 우수 지자체 포상 실시, 관련 평가 우대 등

ㅇ (포상) 복지부 장관 표창, 선도사업 우수지역 선정 및
주민자치형 공공서비스 보건복지 우수 분야 시상 등 실시

ㅇ (인센티브) ’19년 지역복지사업평가 지표에 ‘커뮤니티케어 선도사업
추진’을 신규로 추가, 평가 실시

참고 1		선도사업의 전체 구성

ㆍ외부 전문가 자문(보건의료․사회복지 각 1인 또는 융합 1인)

ㆍ선도사업 운영비

ㆍ지역자율형 포괄사업비(지자체장 자율 사용)

ㆍ집수리 사업비

ㆍ지역 실정에 맞는 재가서비스 개발ㆍ제공(지자체장 자율)

ㆍ케어안심주택, 자립체험주택 등 임차료

ㆍ대상자 사례관리 및 생활지원 서비스 제공 등

ㆍ담당자 교육, 훈련 및 전문컨설팅 실시

ㆍ케어안내창구 등 운영을 위한 정보시스템 구축

선도사업

재정지원

(국비+지방비)

ㆍ의료기관 퇴원지원 시범사업(건강보험)

ㆍ방문진료 수가 시범사업(건강보험)

ㆍ일차의료 만성질환관리 시범사업(건강보험)

ㆍ신규 재가서비스 시범사업(장기요양보험)

ㆍ건강생활지원센터 우선 확충(국비+지방비)

ㆍ재가 의료급여 시범사업(국비+지방비)

ㆍ안심생활 지원(스마트 홈 시범사업(민간 사회공헌)) 등

ㆍ우수지자체 포상 및 집중 홍보

연계사업 I

(복지부)

(국비+지방비+
건강보험+
장기요양보험+
민간 사회공헌)

ㆍ주민자치형 공공서비스 추진사업

ㆍ사회복지직 및 간호직 공무원 우선 충원

ㆍ지자체 평가 우대

연계사업 II

(행안부)

ㆍ커뮤니티케어형 도시재생 뉴딜사업지역으로 선정

ㆍ주거취약지역 생활여건 개선사업(새뜰사업) 우선 선정

연계사업 III

(국토부)

ㆍ국비 매칭을 위한 필요 재원

ㆍ사업의 성공적 추진을 위해 투입가능한 추가 재원

자체 재원

(지방비)

ㆍ사회복지계, 자원봉사기관 등 민간 자원 협력

ㆍ보건의료단체 협력
(지역 의사회, 간호사회, 간호조무사회, 약사회, 치과의사회, 한의사회, 물리치료사회, 작업치료사회, 병원회 등)

ㆍ건강보험공단 지사, 국민연금공단 지사, LH 지역본부 협력

민간 협력

참고 2		선도사업 재원(일반회계, 국비 기준)

ㅇ 커뮤니티케어 공통기반 구축 : 15.02억원(8개) / 1.9억원(시군구당)

❶ 지원인력 115백만원/월(월 2.05백만원 x 7개월/시군구당)

* 계약직 채용 또는 외부 전문가(보건의료‧복지 분야 각 1인 또는 융합 1인 권장)에 대한 상시 자문수당으로 활용 가능

❷ 운영비 151백만원(19백만원/시군구당)

❸ 지역자율형 포괄사업비 1,236백만원(155백만원/시군구당)

ㅇ 노인 커뮤니티케어 모델 : 24억원(4개) / 6억원(시군구당)

❶ 주거환경 개선 1,600백만원(400백만원/시군구당)

❷ 재가서비스 720백만원(180백만원/시군구당)

❸ 사례관리 등 80백만원(20백만원/시군구당)

ㅇ 장애인 커뮤니티케어 모델 : 14억원(2개) / 7억원(시군구당)

❶ 주거환경 개선 800백만원(400백만원/시군구당)

❷ 자립체험주택 임대 200백만원(100백만원/시군구당)

❸ 자립정착 지원금 216백만원(108백만원/시군구당)

❹ 사례관리 등 184백만원(92백만원/시군구당)

ㅇ 정신질환자 커뮤니티케어 모델 : 1.56억원(1개)

❶ 자립체험주택 임대 100백만원

❷ 자립정착 지원금 7백만원

❸ 사례관리 등 43백만원

❹ 동료상담가 양성 5백만원

ㅇ 노숙인 커뮤니티케어 모델 : 4억원(1개)

❶ 자립체험주택 임대 200백만원

❷ 자립체험주택 개보수 150백만원

❸ 사례관리 등 50백만원

참고 3		복지부 연계사업

□ 복지부 연계사업 (● 선도사업 지역에서 실시, ★ 우선 선정(가점 부여 등) ▲ 기존사업 연계)

분 류	사업명	내 용	연계방식
노인 연계사업	요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	‧ 요양병원 입원자에 대한 통합 평가, 케어플랜 작성 및 케어서비스 연계 실시	●
	의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ (요양병원 외) 종합병원 등 입원자 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	●
	의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	▲
	(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	★
	건강생활지원센터 확충	‧ 지역 밀착형 건강증진 활동 수행 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	★
	종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 산하 종합재가센터 설치, 운영을 통한 통합 돌봄서비스 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	‧ 요양병원 퇴원 후 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어려운 환자에 방문진료 제공	●
	일차의료 만성질환관리 시범사업	‧ 일차의료기관을 중심으로 지역사회 자원과 연계한 만성질환에 대한 포괄적 관리 서비스 제공	●
	가정형 호스피스 시범사업	‧ 가정형 호스피스팀이 환자의 가정을 방문하여 호스피스 서비스를 제공하는 시범사업	▲
	장기요양 신규 재가서비스 시범사업	‧ 장기요양보험을 이용한 이동지원 등 신규 재가서비스 제공	★
	노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업	‧ 장기요양시설 내 전문요양실을 시범 설치, 운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 서비스 등 제공	★
	재가 의료급여 시범사업	‧ 의료급여 퇴원자에 대해 의료급여를 활용한 돌봄 서비스 등 재가급여를 제공하는 시범사업	●
	치매공공후견 서비스	‧ 치매로 의사결정 능력이 저하된 어르신에 대해 공공후견제도 이용 지원	▲
	안심생활 지원 * 민간기관 협업	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	●
	케어안심주택 운영 지원 * 민간기관 협업	‧ 주거약자에 대해 주거와 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	★
	의료취약계층 건강권 증진 사업 * 민간기관 협업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	★
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공 * 민간기관 협업	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
장애인 연계사업	장애인건강주치의 시범사업	‧ 지역 내 의사가 중증장애인의 만성질환에 대한 지속적‧포괄적 관리 실시	●
	장애친화 건강검진기관 운영	‧ 일정 시설, 장비 등을 갖추고 장애인 지원 서비스를 제공하는 의료기관을 장애인검진기관으로 지정‧운영	★
	지역장애인보건의료센터 운영	‧ 지역 내 장애인 건강증진 사업 지원, 여성장애인 의료서비스 제공 등을 실시하는 보건의료센터를 지정‧운영	★
	장애인 지역사회 중심 재활 지원	‧ 장애인에 대한 재활사정 평가 후 건강행태 개선, 건강검진 지원, 만성질환 관리 등 보건소 내외 자원 연계 실시	★
	건강생활지원센터 확충	‧ 지역 밀착형 건강증진 활동 수행 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원	★
	종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 산하 종합재가센터 설치, 운영을 통한 통합 돌봄서비스 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	장애인활동지원	‧ 일상·사회생활이 어려운 중증장애인에게 일상‧가사지원, 방문목욕, 방문간호 등 지원	▲
	발달장애인 주간활동서비스	‧ 최중증 성인 발달장애인에게 낮 시간 주간활동을 위한 집중케어서비스 지원	▲
	학대 피해 장애인 회복 지원	‧ 학대 피해 장애인에 대한 피해 회복 서비스 제공 및 지역사회 복귀 지원	★
	안심생활 지원 (스마트홈 서비스 지원) * 민간기관 협업	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공	●
	케어안심주택 운영 지원 * 민간기관 협업	‧ 주거약자에 대해 주거와 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	★
	의료취약계층 건강권 증진 사업 * 민간기관 협업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	★
	사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공 * 민간기관 협업	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
	장애인직업재활 서비스	‧ 현장중심 직업재활센터 운영(’19년, 10개소), 지역 맞춤형 취업지원 서비스 제공	★
정신 질환자 연계사업	의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ (요양병원 외) 정신의료기관 등 입원자 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	●
	의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	▲
	지역사회서비스 청년사업단 운영	‧ 지역별 청년사업단을 선정, 정신건강 취약 계층 조기 발굴 등 추진	▲
	정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역사회서비스투자사업을 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 관리 및 여가 지원 등	★
	정신질환자 절차보조 사업	‧ 정신질환자의 의사표현 지원을 통한 자기결정권 강화	★
	정신장애인의 지역사회 초기적응 지원 사업 * 민간기관 협업	‧ 정신질환자 퇴원시 초기적응을 지원하기 위한 증상관리 및 심리지원 프로그램 제공	★
	지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료를 제공하는 시범사업 추진	●
	(의료급여 퇴원환자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	★
	돌봄 가족 지원 * 민간기관 협업	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	★
노숙인 연계사업	거리노숙인 위기관리 사업	‧ 거리 노숙인에 특화된 알코올 중독, 정신질환 치료 등 맞춤형 서비스 제공	▲
	노숙인 특화 자활 사업	‧ 노숙인의 탈 수급 및 자립․자활을 체계적으로 지원하여 탈 빈곤 촉진	●
	노숙인 직업재활 프로그램	‧ 노숙인을 대상으로 하는 다양한 직업재활 훈련 및 프로그램 지원 실시	▲
	노숙인 결핵관리	‧ 노숙인에 대한 결핵관리 및 예방 서비스 제공	▲
	정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역사회서비스투자사업을 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 관리 및 여가 지원 등	★

◇ 대상자에 따라 연계 가능한 신규사업들을
선도사업 지역에서 함께 실시하여 사업간․서비스간 연계모델 구현

Ⅲ. 선도사업 기본모델

1. 개념도

❶ 커뮤니티

케어 목표

’25년 커뮤니티케어 제공기반 구축

심층검토과제 연구

종합계획 수립

❷ 선도사업

목표

커뮤니티케어 모델 개발

❸ 4대

선도사업

노인

통합 돌봄

모델

(4개 시군구)

장애인

자립생활 지원 모델

(2개 시군구)

정신질환자

지역사회 정착

지원 모델

(1개 시군구)

노숙인

자립 지원

모델

(1개 시군구)

❹ 공통

제공기반

∙ 읍면동 케어안내창구

∙ 시군구 지역케어회의

민․관 협력체계 구축

❺ 서비스

흐름도

대상자 발굴	⇒	욕구 사정	⇒	지원 계획 (케어 플랜)	⇒	서비스 제공	⇒	모니터링 사후관리
신청 또는 발굴ㆍ동의		수요자 욕구평가		개인별 맞춤형 지원계획 수립		민관이 협력하여 지원계획에 따른 서비스 제공		제공 현황 모니터링 및 지원계획 보완ㆍ변경

❻ 통합

욕구사정 및

사례관리

∙ 퇴원 전
종합적 환자평가, 퇴원계획 수립

∙ 의료급여 사례관리

∙ 재가 노인 종합평가

∙ 개인별

맞춤형 지원계획 수립

∙ 퇴원 전
종합적 환자평가, 퇴원계획 수립

∙ 의료급여 사례관리

∙ 개인별 지원계획 수립

∙ 개인별 자립지원 계획 수립

❼ 서비스 제공

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 주거환경 개선

(집수리 서비스)

∙ 재가서비스 등

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 주거환경 개선

(집수리 서비스)

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

- 자가+서비스

∙ 자립체험주택

- 공동주거(임대)+

서비스

∙ 케어안심주택

- 공공임대+서비스

2. 공통 제공기반 구축 (8개 지자체 공통)

◈ 지역사회에서 서비스 연계ㆍ통합 제공을 위한 공통 기반으로서
케어안내창구, 지역케어회의 등 운영

⇨ 지역상황 및 서비스 제공 대상에 따라 지역자율형으로 운영

(1) 읍면동‘케어안내창구’운영

ㅇ (기능) 케어가 필요한 사람에 대한 기초욕구 조사, 서비스 정보 통합 안내, 서비스 신청(민원) 접수․대행 등의 업무 실시

* 대상자 욕구에 따른 필요 서비스 정보 등 안내를 위하여 ‘케어통합이용안내서’ 작성ㆍ제공(전산시스템을 활용한 자동처리 지원)

▪ 읍면동 접수사례 중 복합적 욕구를 가진 대상자에 대한 종합적 욕구 사정과 심층 사례관리는 시군구 지역케어회의로 의뢰

< ‘케어안내창구’의 주요 기능 >

▪ (서비스 신청 접수‧대행) 주거ㆍ보건의료ㆍ장기요양 등의 서비스
신청 접수‧상담, 일부 서비스는 서비스 신청 대행

▪ (기초욕구 조사 및 서비스 안내) 개인 수요에 기반을 둔 기초 욕구
조사, 서비스 정보 제공ㆍ안내

▪ (퇴원자 정착 지원) 병원 지역연계실(사회복지팀) 등과 연계하여 지역사회 지원 프로그램 정보 제공 등

▪ (민‧관 협력 지원) 복지관, 읍면동 지역사회보장협의체, 명예사회복지
공무원 등 민간 제공인력이 주체적으로 활동할 수 있도록 정보 공유, 사례회의 활성화 등 지원

ㅇ (유관 기관 병행) 유관 기관(복지관, 정신건강복지센터 등)을 통한 수요 파악, 대상자 발굴 및 신청ㆍ접수 병행

ㅇ (설치) 인구 규모에 따라 전담인력을 배치하도록 하되,
‘케어전담팀’을 신설‧배치하거나 ‘찾아가는 복지팀‘ 등에 배치

* 사회복지공무원 등 1.9만명 확충시, 선도사업 지역 읍면동에 우선 배치(행안부 협력)

ㅇ (전산시스템 마련) 통합정보시스템 설치ㆍ운영

▪ 선도사업 지역에 우선적으로 지역사회 돌봄 자원, 서비스 및
대상자 상담내역 등 통합 관리, 서비스 통합 안내를 지원하기 위한 정보시스템 설치

▪ 향후, ‘차세대 사회보장정보시스템 구축’을 위한 시범사업 형태로
타 지역에도 통합정보시스템 구축ㆍ운영 실시 확대 추진

< 읍면동 담당조직 설치(예시) >

* 조직설치 기준(3만, 25%), 조직명칭, 기능, 인력 구성 등 하단의 예시안은 지자체에 제시하는 것으로, 지자체의 여건에 따라 자율적으로 결정 가능

ㅇ 담당조직 설치(안)

▪ 1유형(신설) : 인구 3만명 이상, 돌봄 대상자가 25% 이상 읍면동

▪ 2유형(보강) : 인구 3만명 미만, 돌봄 대상자가 25% 미만 읍면동

▪ 3유형(전환) : 인구 3만명 미만, 돌봄 대상자가 25% 이상 읍면동

* 돌봄 대상자 : 노인, 장애인, 정신질환자, 노숙인 수

** 면(面)지역은 돌봄 대상자가 25% 이상이라도 2유형 운영 가능

< ‘케어안내창구’ 설치 유형(예시) >

돌봄인구 인구	총 인구의 25% 이상	총 인구의 25% 미만
3만명 이상	(1유형) 케어전담팀 신설	(2유형) 찾아가는 복지팀에 전담인력 보강
	[총무 + 복지 행정 + 찾아가는 복지 + 케어 전담]	[총무 + 복지행정 + 찾아가는 복지(케어 전담)]
3만명 미만	(3유형) 복지행정 업무 총무팀 이관, 복지행정계 계장 직제를 케어전담팀이 인수	(2유형) 찾아가는 복지팀에 전담인력 보강
	[총무(복지 행정) + 찾아가는 복지 + 케어 전담]	[총무 + 복지 행정 + 찾아가는 복지(케어 전담)]
* 3만명인 사유(규모가 큰 행정조직) : 평균인구 동(20,140명), 읍(21,777명), 면(4,118명) * 25% 설정 사유: 초고령사회는 65세가 20% 이상인 경우, 등록 장애인은 총 인구의 5% 수준

1유형(신설)

2유형(보강)

3유형(전환)

읍면동장
총무행정팀		복지행정팀		찾아가는 복 지 팀		케어전담팀

읍면동장
총무행정팀		복지행정팀		찾 찾아가는 복지 전담 아 가 는 케어 안내 전담 인력 복 지 팀

읍면동장
총 복지행정업무 무 행 정 팀		찾아가는복지팀		케어전담팀

< 인구 3만명 이상 돌봄 대상자 과다 동사무소 (예시) >

팀명	직원수	주요업무
총무행정팀	6명	∘총무ㆍ서무 업무 ∘주민 등록 관련 ∘환경ㆍ위생	∘전ㆍ출입 민원 ∘세무(고지서 발급) ∘재난·안전 등
복지행정팀	3명	∘공공급여 신청 접수 ∘장애인복지(등록, 자동차)	∘긴급복지 신청ㆍ접수 ∘경로당 등 시설 관리
		∘공공급여 수급자 조사ㆍ관리 등
찾아가는 복지팀	3명	∘복지 사각지대 발굴 ∘일반사례관리 운영 ∘지역사회보장협의체 운영	∘찾아가는 방문 상담 ∘민간 자원 발굴 ∘이웃돕기 운영 등
케어전담팀	3명	∘돌봄 서비스 상담ㆍ신청 대행	∘돌봄 서비스 연계ㆍ현황 관리
		∘퇴원 환자ㆍ탈 시설 수급자 돌봄 계획 수립
		∘돌봄 대상자 주택 개보수	∘각종 재가서비스 연계

(2) 시군구 단위 ‘지역케어회의’운영

◈ 지역케어회의 모델은 기존 민관협력 체계(지역사회보장협의체 등)를 확대ㆍ개편하거나 지자체에서 민관협력이 가장 잘 운영될 수 있는 방식으로 자율적으로 구성ㆍ운영

ㅇ (기능) 읍면동 등에서 의뢰된 복합적 욕구를 가진 대상자에 대한
종합 욕구사정, 심층 사례관리 및 서비스 연계

* 읍면동이나 개별 단위 기관의 역량으로 해결이 어려운 복합ㆍ복잡 사례 관리

ㅇ (구성) 참석 전문가ㆍ기관이 고정되지 않고 사례와 사람을 중심으로 필요한 전문가 및 기관이 참석

▪ (공공) (시군구) 커뮤니티케어추진단, 보건소, 서비스 제공부서

▪ (민간) 지역사회보장협의체(커뮤니티케어분과), 복지관,
각종 민간 협업기관(건강보험공단, 병․의원, 요양병원, 시설, 기관, 단체 등)

ㅇ (운영) 시군구에 설치되는 ‘커뮤니티케어추진단*’에서 실무 간사
역할 수행

* 시군구 ‘커뮤니티케어추진단’ 설치방안(예시) 등은 < 참고 9 > 참조

▪ 현황ㆍ문제 분석, 필요 서비스 선택, 서비스 제공 절차 등 논의

3. 대상별 통합 돌봄 모델 운영(지자체 선택)

◈ 지자체에서 선도사업 계획 수립 및 추진에 활용할 수 있는
기본 모델로 이를 토대로 지자체에서 자율적으로 기획ㆍ실행

(1) 살던 곳에서 건강한 노후를 위한 노인 통합 돌봄모델(기본안)

□ 지역사회 통합 돌봄 목표

ㅇ 예방ㆍ건강관리 및 재가서비스 지원을 통하여 살던 곳에서
가능한 오래 건강하게 살 수 있도록 지원(Healthy aging in place)

□ 선도사업 목표

ㅇ 커뮤니티케어 실현을 위해 지역 실정에 따라 대상자의 욕구에 맞추어 필요한 서비스를 연계ㆍ통합 제공하는 모델 개발

▪ 병원ㆍ시설에서 재가로의 복귀ㆍ정착 지원 모델

▪ 재가에서의 ‘사회적 입원’을 최소화ㆍ예방 모델

□ 선도사업 대상군(예시)

ㅇ (공립)요양(재활)병원 입원 환자 중 지역사회 복귀를 원하는 환자

ㅇ 급성기병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 환자
로서 지역사회 복귀를 위하여 케어가 필요한 노인

ㅇ 집이나 지역사회에 거주하고 있으나 노화, 사고, 질병, 기능상태 저하 등으로 케어가 필요한 노인

▪ 서비스 미 제공시, 요양병원 입원이나 시설 입소가 필요한 노인

< 노인 통합 돌봄모델(안) >

복지관 등

민간 기관

의료급여

사례관리

케어안내창구

병 원

(퇴원 준비)

재가 생활

(노화, 질병 등)

지역케어회의

(시군구 단위)

지역사회

(재가 생활)

퇴원 지원

< 서비스 연계 >

주거지원(케어안심주택)

일차의료 만성질환관리

방문진료 활성화

집중형 건강관리

재가 장기요양서비스

재가 의료급여 시범사업

노인돌봄서비스

신규 서비스

(이동지원, 영양식 제공 등)

□ 사업운영 절차 및 지원가능 서비스 목록(메뉴판)

【 사업 운영절차 】

① 지역별로 자율적으로 선도사업의 구체적인 목표 설정
및 목표에 맞는 대상자군 설정

② 목표 달성에 필요한 민ㆍ관 자원 일제 조사 및 네트워크 구축

③ 대상자 발굴 및 대상별 욕구 사정, 지원계획(케어 플랜) 수립

* 입원환자의 경우 퇴원계획 수립 등

④ 민ㆍ관이 협력하여 대상자 욕구에 맞추어 서비스 연계ㆍ통합 제공

⑤ 서비스 제공현황 모니터링 등 사후관리 및 지원계획(케어 플랜) 변경ㆍ보완

⑥ 서비스 제공효과 평가

* 선도사업 종료 이후에도 장기 추적관찰이 가능하도록 평가계획 수립 및 이행

【 지원가능 서비스 목록(메뉴판 예시) 】

* 기존 사업ㆍ제도, 연계사업, 지자체 자체사업, 선도사업 재정지원 등을
융ㆍ복합하여 지자체에서 자체적으로 사업내용 구성

ㅇ (퇴원 지원) 병원 퇴원 예정(희망)환자에 대하여 병원 ‘지역연계실(사회복지팀)’에서 퇴원계획 수립

▪ 병원 내 의사, 간호사, 사회복지사 등이 읍면동 케어안내창구 담당자 등과 협력

▪ 환자평가ㆍ퇴원계획 수립ㆍ지역사회 자원ㆍ서비스 연계 등

* ’19년부터 건강보험 수가를 지원하는 의료기관 퇴원지원 시범사업 실시 예정

ㅇ (의료급여 사례관리) 요양병원 등에서 의료 외 사유로 장기 입원 중인 자의 지역사회 정착 지원

ㅇ (주거환경 개선) 노인 신체환경에 적합하도록 주택 개보수 실시

* 지자체가 지역자활센터, 자활기업 소속 집수리사업단 등을 활용

ㅇ (케어안심주택) 공공임대주택(영구임대주택 등)을 각종 돌봄서비스가 제공ㆍ연계되는 케어안심주택으로 기능하도록 운영

* 주거를 기반으로 각종 서비스 제공기관과의 협력을 통해 재가서비스 제공, 안부확인, 생활지원 등 실시

‣ 지자체 케어안심주택 운영 사례
△ (서울 신내 의료안심주택) 서울의료원 인근에 고령자 주택을 건립하여 인근 복지관, 요양원 등과 함께 노인복지 프로그램-건강관리 서비스 등의 다양한 서비스 제공 △ (성남 공공실버주택) 주택 저층부에 복지관 설치, 주거-복지서비스 함께 제공 - 고령자가 모여 사는 1개동에 1개의 사회복지관을 설치하여 동 주민에 대한 밀착 케어서비스 제공 및 안부확인 등 실시

ㅇ (보건의료서비스) 방문건강관리, 방문진료, 만성질환 관리 등

▪ (방문건강관리) 읍면동ㆍ보건소(건강생활지원센터 등)에서 퇴원 노인, 건강관리가 필요한 노인 등에게 방문건강관리서비스 제공

▪ (방문진료) 거동이 불편한 노인이 사는 곳으로 찾아가 진료
(왕진) 제공

* ’19년부터 건강보험 수가를 활용해 방문진료 활성화를 위한 시범사업 실시 예정

▪ (만성질환) 동네의원에서 고혈압ㆍ당뇨병을 지속 관찰하고 상담ㆍ교육 등을 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’으로 연계

▪ (가정형 호스피스) 의사, 호스피스 전문인력 등이 상담‧진료 등 호스피스 활동을 통해 집에서 임종을 맞으실 수 있도록 지원

ㅇ (재가 의료급여) 의료급여 퇴원자에게 살던 집에서 의료․간병․돌봄․영양 등의 서비스를 받을 수 있도록 제공

* ’19년부터 재가 의료급여 시범사업 실시 예정

ㅇ (요양 및 돌봄서비스) 장기요양, 이동 지원 및 주거환경 개선 등

▪ (장기요양 신규서비스) 장기요양급여에서 개발ㆍ제공할 이동 지원, 주거환경 개선 등 신규 재가서비스 연계 지원

* 장기요양 신규 재가서비스 시범사업으로 이동지원 서비스 제공부터 우선 실시(’19.5~)

▪ (전문요양실) 장기요양시설 내 ‘전문요양실’ 설치․운영

* 퇴원 후 재가 복귀가 어려운 노인(장기요양등급자)을 대상으로 간호 및 재가
복귀서비스 제공(최대 90일)

ㅇ (민간 기관 활용) 지역사회 보건의료단체, 복지관, 자원봉사기관, 병원 등의 협력을 통해 필요한 서비스 제공

▪ 이동통신사와의 협업(복지부)을 통해 사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) 기반 스마트 홈 서비스 지원

ㅇ (추가 돌봄 서비스) 선도사업 예산 중 ‘지역자율형 포괄사업비’ 예산을 활용한 신규 서비스 개발‧제공

▪ (식사 지원) 영양식 배달 및 공동식사 제공 등

▪ (이동 지원) 병원 이동‧외출 등에 필요한 이동 지원

▪ (돌봄 지원) 장기요양보험급여 또는 노인돌봄서비스 수급요건을 미충족하나 긴급한 돌봄이 필요한 경우 돌봄 지원

‣ 돌봄 서비스 제공사례
△ (부산시 연제구) 지역주민이 참여하여 이웃을 돕는 ‘나눔브릿지’ 사업의 일환으로 홀로어르신 함께 밥상, 건강음료 배달 및 든든쌩쌩 반찬지원 △ (전남 나주시) 이동성이 저하된 노인의 병/의원, 장보기, 주민센터 방문, 등을 위해 단돈 100원 지불로 택시 이용이 가능하도록 지원 △ (미국) 메디케어와 메디케이드를 중복수급하고 있는 고령 환자의 자택으로 의학적 필요에 맞춘 식사 배달을 실시, 이를 통해 의료이용을 줄일 수 있다는 연구 결과를 제시(Berkowitz SA, Health Affairs, ’18)

【 서비스 지원․제공의 기준 】

① 기존 정부ㆍ지자체 사업예산(예 : 장기요양, 노인돌봄서비스 등)

② 2019년 신규 시범사업(연계사업)

③ 민간 기관 협력

④ 선도사업 예산 활용

▪ ①~③로 제공되지 않는 경우(대상자 기준 부적합, 제공서비스 부재 등)

▪ ①~③으로 제공되더라도 사업목표 달성이나 대상자의 욕구 충족에 충분하지 않은 경우 추가 지원(시간 등) 가능

□ 빅데이터를 활용한 집중형 건강관리 모델 개발 및 확산

ㅇ (취지) 과학적 기반(Scientific approach)의 빅데이터 분석으로 건강
고위험군을 발굴, 지역사회 집중 건강관리로 통합 돌봄 구현

ㅇ (선도사업 목적) 빅데이터 분석을 통한 건강 고위험군 기준 마련, 지역사회 연계 및 지역자원을 활용한 집중관리 모델 개발

▪ 노인ㆍ장애인 선도사업 지역에서 건강보험공단, 지자체, 지역 보건의료단체 등이 참여하는 실증사업으로 성공모델 개발

▪ 이후 단계적으로 집중형 건강관리 대상자와 지자체를 확대

ㅇ (대상자 발굴) 건강보험공단 보유 빅데이터 정보* 등을 활용하여 건강ㆍ의료 측면에서 지역사회 통합 돌봄 필요 대상자 파악

* 건강검진자료, 진료내역(질병, 투약, 입원ㆍ외래이용 등), 노인장기요양자료(등급 등), 보장구ㆍ복지용구 급여 자료 등을 종합적으로 분석

▪ 장기 입원자 중 사회적 입원 가능성이 높은 환자

▪ 질환(고혈압, 당뇨, 신장질환, 인지장애 등)이 의심ㆍ판정됨에도 적절한 의료이용을 하지 않아 건강상태가 악화될 가능성*이 높은 사람

* 적절한 관리가 이루어지지 않을 경우 병원 입원, 시설 입소 위험이 높은 사람

▪ (요양)병원 퇴원환자 중 지역사회 재활 및 만성질환 관리가 함께 필요한 사람

▪ 필요 이상으로 약물을 많이 복용하여 오히려 건강 악화가 우려되는 사람

⇨ 복지부ㆍ건보공단ㆍ지자체ㆍ전문가 등이 참여하는 협의체를 구성ㆍ운영하여 대상자 유형과 기준을 구체화

⇨ 선도사업 지자체와 협의하여 ‘19년도 우선 지원 대상자를
정하고 이후 단계적으로 대상자 확대 추진

▪개인정보 활용ㆍ제공과 사업 참여에 동의한 사람에 한하여 대상자 선정

ㅇ (대상자 관리) 1차적으로 건강보험공단(본부, 지사)에서 관리필요 대상자 정보를 구축하고 기본 정보 제공

ㅇ (지역사회 연계) 동의한 사람에 한하여 건보공단에서 선도사업 지자체로 대상자 정보를 제공

* 제공 방식ㆍ범위 등은 선도사업 지자체와 추후 협의

ㅇ (집중형 건강관리) 지자체에서 지역사회 자원을 집중적으로
활용하여 서비스를 제공ㆍ연계

▪ 지자체 집중형 방문건강관리서비스 우선 제공

▪ 지역사회 방문진료 수가 시범사업으로 연계

▪ 재가 의료급여 시범사업으로 연계

▪ 장애인 지역사회 중심 재활사업, 장애인 건강주치의사업 연계

▪ 일차의료 만성질환 관리 의료기관으로 만성질환자 연계

▪ 지역 보건의료단체 협업으로 방문형 건강관리(왕진, 간호, 방문약사 등) 지원

▪ 전문적인 치료가 필요한 환자는 종합병원 등으로 의뢰(연결)

⇨ 구체적인 서비스 제공ㆍ연계모형은 선도사업 지자체에서 우선 개발ㆍ검증ㆍ보완

ㅇ (모니터링 및 추적관찰) 대상자의 건강 상태, 의료이용행태,
기능상태 변화, 거처 변경 등을 모니터링ㆍ장기 추적관찰 실시

▪ 선도사업 지역에 한해 우선적으로 대상자 관리시스템 구축

* 향후 법률 개정을 거쳐 국민건강보험공단과 지자체(사회보장정보시스템, 보건소정보시스템) 간 정보시스템 연계방안 추진

▪ 선도사업 기간 동안의 모니터링 및 종료 이후에도 장기 추적(5년 이상) 관찰 실시

▪ 복지부 발주 연구용역팀*, 건강보험공단 지사(선도사업 지원반),
선도사업 지자체 간 협업체계 구축

* 대상자의 삶의 질, 신체ㆍ인지 기능상태, 건강상태 등을 종합적으로 평가할 수 있는 평가도구 개발 추진(연구용역)

ㅇ (향후 계획) 집중형 건강관리 대상자 유형 및 기준 구체화 ⇨ 지역사회 집중형 건강관리 모델 마련 ⇨ 서비스 제공

▪ 복지부 관련 부서*, 건강보험공단, 지자체, 전문가 등이 참여하는 전문가 협의체를 구성하여 대상자 기준 구체화(1~4월)

* 커뮤니티케어 추진단, 건강정책과, 보험정책과, 장애인정책과 등

▪ 선도사업 지자체, 건강보험공단(본부, 선도사업 지원반) 등과 협의하여 지역 연계방안 및 집중형 건강관리 모델 개발(4~5월)

▪ 동의한 사람에 한해 집중형 건강관리서비스 제공 및 모니터링(6월~)

□ 재정 지원방안

ㅇ (선도사업) 총 788백만원 지원(시군구당, ’19.6~12월 기준)

< 공통 제공기반 구축 >

❶ 지원인력 14.35백만원

* 계약직 채용 또는 외부 전문가(보건의료‧복지분야 각 1인 또는 융합 1인 권장)에
대한 상시 자문수당으로 활용 가능

❷ 운영비 19백만원

❸ 지역자율형 포괄사업비 155백만원

< 노인 커뮤니티케어 제공모델 >

❶ 주거환경 개선 400백만원

❷ 재가서비스 180백만원

❸ 사례관리 등 20백만원

ㅇ (노인 연계사업) 선도사업 참여 지자체는 노인 관련 사업이 연계될 수 있도록 제공기관 간 협약 체결, 네트워크 구축

❶ 요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립

❷ 의료기관 퇴원지원 시범사업

❸ 의료급여 사례관리 강화

❹ (의료급여 퇴원환자에 대한) 확대형 가사‧간병서비스

❺ 건강생활지원센터 확충, 종합재가센터 시범사업

❻ 지역사회 방문진료 수가 시범사업

❼ 요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업

❽ 일차의료 만성질환 관리 시범사업

❾ 가정형 호스피스 시범사업

❿ 장기요양 신규 재가서비스 시범사업

노인요양시설 내 전문요양실 설치 시범사업

재가 의료급여 시범사업 등

ㅇ (기존 서비스) 노인 대상 기존 사업ㆍ재가서비스 활용

❶ 기초생활보장 특례(필요시)

❷ 장기요양보험 재가서비스, 노인돌봄서비스

❸ 치매공공후견 서비스

❹ 노인일자리 지원 등

참고 4		노인 연계사업

사업명	사업 내용	대상지역 및 기관	시행 시기	소요재원 (’19년, 국고)
요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립	‧ 요양병원 입원자에 대한 통합평가, 케어플랜 작성 및 서비스 연계 등	전국	’19.하	건강보험 재원
의료기관 퇴원지원 시범사업	‧ 종합병원 등에서 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	미정	’19.	건강보험 재원
의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	전국	계속	16,588백만원
(의료급여 퇴원자) 확대형 가사‧간병서비스	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원을 확대 제공하는 가사간병서비스 제공	선도사업 지역	’19.1~	2,040백만원
건강생활지원 센터 확충	‧ 건강생활지원센터 확충을 위한 국고 지원	72개 지역 (旣설치 지역 66개소, 신규 확충 6개소)	’19.	4,368백만원
종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 시군구 종합재가센터 국고 지원 또는 복지관 등 민간시설 활용	4개 시도 (서울, 대구 경기, 경남)	’19.	2,000백만원
지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료 제공	미정	’19.	건강보험 재원
요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업	‧ 요양병원 퇴원 후 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어려운 환자에 방문진료 제공	미정	’19.하	건강보험 재원
일차의료 만성질환관리 시범사업	‧ 일차의료기관을 중심으로 지역사회 자원과 연계한 만성질환 포괄관리 서비스 제공	시군구 선정 (연중 수시)	’19.	건강보험 재원
가정형 호스피스 시범사업	‧ 환자 가정에서 호스피스 서비스를 제공하는 시범사업 진행	33개 의료기관	’18.9~	435백만원
장기요양 신규 재가서비스 시범사업	‧ 장기요양보험을 이용한 이동지원 등 신규 서비스 제공	서울시	’19.5~	요양보험 재원
전문요양실 설치 시범사업	‧ 장기요양시설 내 전문요양실 설치‧운영을 강화하는 시범사업 실시	시설 20개소 선정 예정	’19.	건강보험 재원
재가 의료급여 시범사업	‧ 의료급여 퇴원자에 대한 재가급여 제공 시범사업 실시	노인 선도사업 지역	’19.6~	392백만원
치매공공후견 서비스	‧ 치매로 의사결정 능력이 저하된 어르신에 공공후견 지원	33개 시군구	’18.9~	423백만원
안심생활 지원	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 안전 확인 시스템 구축	선도사업 지역	’19.6~	민간기관 지원
케어안심주택 운영 지원	‧ 주거약자에 대해 주택 및 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	미정	’19.7~	시도당 200백만원
의료취약계층 건강권 증진 사업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	미정	’19.7~	1,500백만원
사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	미정	’19.7~	시도당 100백만원
돌봄 가족 지원	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	미정	’19.7~	시도당 100백만원

(2) 장애인 자립생활 및 지역정착 지원모델(2개 시군구)

□ 지역사회 통합 돌봄 목표

ㅇ 장애인의 탈 시설 및 자립생활 지원을 통해 자기결정권 보장,
삶의 질과 인권 제고

ㅇ 개인의 자립을 적극 지원함(independence)과 동시에 시설 기능전환, 공동체 강화 등을 통한 지역사회 지지기반 구축(interdependence)

□ 선도사업 목표

ㅇ 지역 실정과 대상자 욕구에 맞추어 탈 시설과 독립생활 지원을 위한 서비스 연계ㆍ통합 제공 모델 개발

□ 선도사업 대상군(예시)

ㅇ 거주시설에 입소 중이나 지역사회에서 생활하기를 희망하는 장애인

ㅇ 집이나 지역사회에 거주하고 있으나 일상생활의 어려움(장애심화, 부양가족 부재 등) 등으로 케어가 필요한 장애인

< 장애인 자립생활 및 지역정착 지원모델(안) >

(자립 지원)

소규모 그룹 홈

(소규모 시설 +

자기결정권 확대)

생활시설 소규모화 및 기능전환

( 종사자 지위전환,

재산 대체 등 )

자립지원, 주거 서비스 제공기관 등으로 전환

< 서비스 연계 >

장애인건강주치의

지역사회중심재활

장애인활동지원

발달장애인주간활동

발달장애인 공공후견

맞춤형 취업지원

기초수급 특례

법률자문 지원

이동 지원

자립정착금

스마트홈서비스 등

자립체험주택

(공동주거 + 서비스)

(시설기능 전환)

(탈시설 지원)

개인별 지원계획 전담기관,

지역케어회의,

케어안내창구 등

장애인

거주시설

케어안심주택

(공공임대 또는 자가 + 서비스)

지역케어회의,

케어안내창구 등

재가

장애인

□ 사업운영 절차 및 지원 가능 서비스(메뉴판)

【 탈시설 욕구 조사 및 맞춤형 계획 수립 】

ㅇ (탈시설 욕구조사) 지역 내 거주시설 장애인에 대한 탈 시설
욕구조사(초기 상담, 탈 시설 절차ㆍ지원 정보 제공 등) 실시

▪ 읍면동 담당자를 중심으로 진행하되 발달장애인은 발달장애인지원센터에서 동행하여 초기 상담 강화

ㅇ (대상자 발굴) 장애인 본인이 신청 또는 거주시설, 발달장애인지원센터 등에서 대상자를 지자체에 추천

ㅇ (종합 판정) 개인별 지원계획 전담기관에서 당사자 욕구,
자립가능성 등을 종합적으로 판정, 대상자 선정

< 개인별 지원계획 전담기관(안) >

- 탈시설지원센터가 있는 지자체(서울, 부산, 광주)는 해당 지원센터 활용

- 탈시설 지원센터가 없는 지자체는 발달장애인 지원센터 활용 가능

ㅇ (개인별 지원계획 수립) 선정된 대상자에 대하여 개인별 지원
계획 전담기관에서 개인별 지원계획 수립(일반사례, 심층사례로 구분)

* 수립한 개인별 지원계획은 읍면동 및 당사자에게 통보

▪ (일반사례) 케어안내창구를 중심으로 서비스 연계 제공

▪ (심층사례) 읍면동에서 지역케어회의로 이관

【 지원가능 서비스 목록(메뉴판 예시) 】

* 기존 사업ㆍ제도, 연계사업, 지자체 자체사업, 선도사업 재정지원 등을
융ㆍ복합하여 지자체에서 자체적으로 사업내용 구성

ㅇ (주거 지원) 2가지 유형의 주거모델 운영

▪ (자립체험주택) 2~3인이 생활하는 주거 제공(개별거주, 공용공간), 지원 인력(1~2가구당 1명), 서비스 연계가 이루어지는 주택

* 자립체험주택 생활을 거친 후 케어안심주택으로 전환 지원

‣ 서울시 ‘장애인 자립생활주택’ 운영사례
△ 서울시는 시설 퇴소 장애인에게 일정기간 동안 거주할 수 있는 주거공간과 자립생활 체험을 지원하기 위해 ‘자립생활주택’을 운영(’15~) ‧ (입주인원) 1주택 당 2~3인 거주 ‧ (주거형태) 1인 1실 및 공용공간 사용(아파트, 단독주택 등), 지자체 임대 ‧ (주요서비스) 주거 코디네이터 배치를 통해 자립생활 체험훈련, 준비 등

▪ (케어안심주택) 1인이 거주하면서 서비스 연계 및 지원 인력 방문(2~3가구 1명)을 통한 생활 지원

* 지자체에서 장애인복지관, 장애인자립생활센터, 거주시설 또는 발달장애인지원센터 등 전문기관 중에서 지정하여 운영

‣ 서울시 ‘충현복지관 지원주택’ 운영사례
	‧ (입주대상) 현재 개인의 자가주택 내에서 독립을 계획 중인 성인 발달 장애인 ‧ (인력지원) 주거생활지원센터에서 전문적인 주거서비스 제공 인력 제공 - (생활지원) 개인별 지원계획 수립 및 지역사회 자원개발 및 서비스 연계 - (주거관리) 개인별 지원계획에 따른 주거 관리 지원 등 주거서비스 지원

▪ (지원 인력) 복지부(장애인개발원)에서 전문교육과정을 개발하여 직무매뉴얼을 제공하고 관련 교육 실시 계획

ㅇ (주거환경 개선) 맞춤형 주택 개보수 실시

ㅇ (소득 지원) 자립정착금, 일자리 지원 등

▪ (자립정착금) 탈시설 후 초기 자립정착에 필요한 물품 구비,
임대보증금 지출 등을 위해 개인별 정착금 지원(선도사업 재원)

▪ (고용 연계) 발달장애인 대상 지역 맞춤형 취업지원 서비스* 및
현장 중심 직업재활센터를 활용하여 일자리 지원

* (취업지원 서비스) 고용노동부에서 2019년 추진 계획

- 지역 내 장애인 자립생활센터, 장애인복지관 등에서 동료상담, 자조모임 활동 등을 통해 취업의사 및 구직활동 의욕 고취를 위한 서비스 제공

** (현장중심 직업재활센터) 지역사회 내 사업체(현장)에서 직업훈련 후 고용 연계

- 요양병원, 마트 등 직업현장에서 재활을 실시, 다양한 현장직무 경험 지원

▪ (소득 보장) 탈시설에 따라 장애인연금(부가급여), 기초생활보장 특례(필요시)* 등을 추가로 지급

* (기초생활보장 특례) 필요시 지방생활위원회의 심의를 거쳐 탈시설 장애인에
대한 부양의무자 기준 적용 제외 등을 통해 적극 보호

** (생계급여 지급) 자립체험주택, 케어안심주택 거주자는 기초생활보장수급자로 선정시 개별 생계급여 가능

ㅇ 보건의료서비스

▪ (건강 관리) 지정 ‘장애인검진기관’을 활용하여 건강검진 지원

▪ (주치의) ‘장애인 건강주치의 사업’ 등을 활용 전담 건강관리 지원

▪ (재활) 보건소에서 시행하는 ‘지역사회 중심 재활프로그램’을
활용하여 재활 지원

ㅇ 돌봄 서비스

▪ 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 등 당사자의 욕구에 적합한 돌봄 서비스 연계

▪ (법률 지원) 발달장애인 공공후견 서비스* 및 법률자문 지원** 등을 활용하여 권익 보호

* 의사결정 능력이 부족한 발달장애인의 공공후견인 지원 확대(’19)

** 발달장애인 및 가족의 권리구제를 위한 법률자문 서비스 제공(포괄사업비 활용)

ㅇ (민간 기관 활용) 지역사회 보건의료단체, 복지관, 자원봉사기관, 병원 등의 협력을 통해 필요한 서비스 제공

▪ 와상 또는 호흡기 등 장비가 필요한 장애인을 대상으로 의료기관으로의 이동 지원서비스 제공(민간기관 협업)

▪ 장애인복지관 등과 협력하여 장애인과 지역주민이 함께 어울릴 수 있는 직업 재활․식사 제공 프로그램 등 실시

▪ 이동통신사와의 협업(복지부)을 통해 사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) 기반 스마트홈 서비스 지원 계획

ㅇ (시설 전환 시범사업) 탈 시설 모델 개발을 위해 거주시설과 협의하여 거주시설의 기능 전환을 지원

▪ 선도사업 지자체에서 희망법인을 공모하여 1개 이상 시설 선정

▪ 지자체와 거주시설 간 협의체를 구성하여 시설 전환 계획 마련

* 해당 시설 거주 장애인은 탈 시설 지원 대상으로 우선 선정 지원

** 거주시설이 직원의 직무를 재배치하고 지자체는 전환 매뉴얼 제작 등을 지원

▪ 기능 전환 추진과정에서 법ㆍ제도개선 필요사항 발굴

▪ 향후 그룹홈 개편* 등 주거서비스 다양화 모델 마련 추진

* 이용인원 확대 및 그룹홈 시설 유형 재분류 추진(장애인복지법 시행규칙 개정)

‣ 시설 소규모화 예시 : 광주 ‘엠마우스’ 사례
ㆍ기존 대규모 거주시설을 다양한 형태의 지역사회 소규모 시설로 개편 - (교육중심 그룹홈) 일정기간 일반가정과 같은 환경에서 사회재활교사와 생활하며 자립에 필요한 일상생활·사회생활 기술 향상교육 실시 - (거주중심 그룹홈) 일정기간 교육과 훈련 후에도 독립생활이 곤란한 장애인에게 필요한 만큼의 도움을 장기간 생활 할 수 있도록 지원 - (탈시설 체험홈) 대규모 시설 프로그램으로부터 지역사회로 복귀하여 정상적인 삶의 패턴으로 살 수 있도록 중간훈련을 지원

‣ 기능전환 예시 : 서울 ‘교남소망의집’ 사례
ㆍ 거주시설 인력을 지역사회통합지원센터 내 전문인력 및 탈시설 장애인 생활교사로 배치하여 탈시설 전문인력으로 전환

□ 재정 지원방안

ㅇ (선도사업) 총 888백만원 지원(시군구당, ’19.6~12월 기준)

< 커뮤니티케어 공통기반 구축 >

❶ 지원인력 14.35백만원

* 계약직 채용 또는 외부 전문가(보건의료‧복지분야 각 1인 또는 융합 1인 권장)에
대한 상시 자문수당으로 활용 가능

❷ 운영비 19백만원

❸ 지역자율형 포괄사업비 155백만원

< 장애인 커뮤니티케어 제공모델 >

❶ 주거환경 개선 400백만원

❷ 자립체험주택 임대 100백만원

❸ 자립정착 지원금 108백만원

❹ 사례관리 등 92백만원

ㅇ (장애인 연계사업) 선도시업 참여 지자체는 장애인 관련 사업이 연계될 수 있도록 제공기관 간 협약 체결, 네트워크 구축

❶ 장애인 건강주치의 시범사업

❷ 장애친화 건강검진기관 지정

❸ 지역장애인보건의료센터 지정

❹ 장애인 지역사회 중심 재활서비스 사업

❺ 건강생활지원센터 확충, 종합재가센터 시범사업

❻ 지역사회 방문진료 수가 시범사업

❼ 장애인활동지원

❽ 발달장애인 주간활동서비스 등

❾ 학대피해장애인회복 지원, 안심생활 지원 사업 등

ㅇ (기존 서비스) 장애인 대상 소득보장․기존 재가서비스 연계

❶ 기초생활보장 특례(필요시), 장애인연금(부가급여 지급)

❷ 발달장애인 공공후견 서비스

❸ 장애아 가족 양육지원

❹ 발달장애인 대상 지역 맞춤형 취업지원 서비스 등

참고 5		장애인 연계사업

사업명	사업 내용	대상지역 및 기관	시행시기	재정소요 (’19년, 국고)
장애인건강 주치의 시범사업	‧ 지역 내 의사가 중증장애인의 만성질환 등 관리	시군구 선정 (연중 수시)	’19.1~	건강보험 재원
장애친화 건강검진기관 운영	‧ 일정 시설, 장비 등을 갖추고 장애인 지원 서비스를 제공하는 의료기관을 장애인검진기관으로 지정‧운영	’19년 20개소 추가 지정	’19.1~	건강보험 재원
지역장애인 보건의료센터 운영	‧ 지역 내 장애인 건강증진 사업 지원, 여성장애인 의료서비스 제공 등을 실시하는 보건의료센터를 지정‧운영	‘19년 3개소 추가 지정	’19.1~	1,241백만원
장애인 지역사회 중심 재활 지원	‧ 장애인에 대한 재활사정 평가 후 건강행태 개선, 건강검진 지원, 만성질환 관리 등 보건소 내외 자원 연계 실시	전국 보건소	’19.1~	489백만원
건강생활지원 센터 확충	‧ 건강생활지원센터 확충을 위한 국고 지원	72개 지역 (旣설치 지역 66개소, 신규 확충 6개소)	’19.	4,368백만원
종합재가센터 시범사업	‧ 사회서비스원 시군구 종합재가센터 국고 지원 또는 복지관 등 민간시설 활용	4개 시도 (서울, 대구 경기, 경남)	’19.	2,000백만원
지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료 제공	미정	’19.	건강보험 재원
장애인 활동지원	‧ 일상생활이 어려운 중중장애인에 일상, 가사지원, 방문목욕 등 제공	전국	계속	1조 34억원
발달장애인 주간활동 서비스	‧ 최중증 성인 발달장애인에게 낮 시간 주간활동을 위한 집중케어서비스 지원	전국	’19.	115억원
학대 피해 장애인 회복 지원	‧ 학대 피해 장애인에 대한 피해 회복 서비스 제공 및 지역사회 복귀 지원	미정	’19.	시도당 150백만원
안심생활 지원	‧ 인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용한 안부확인 시스템 구축	선도사업 지역	’19.6~	민간 지원
케어안심주택 운영 지원	‧ 주거약자에 대해 주택 및 돌봄 서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시	미정	’19.7~	시도당 200백만원
의료취약계층 건강권 증진 사업	‧ 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 외에 간병, 이송 등 간접비용을 지원	미정	’19.7~	1,500백만원
사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공	‧ 사회적 경제조직과 지자체 간 컨소시엄 구성을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공	미정	’19.7~	시도당 100백만원
돌봄 가족 지원	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	미정	’19.7~	시도당 100백만원
장애인 직업재활 지원	‧ 중증장애인에게 직업재활 서비스 제공	10개소 추가선정 (旣설치 5개소)	’19.	1,805백만원

(3) 정신질환자 지역사회 정착 지원모델
(1개 시군구, 광역 자치단체와 협업 가능)

□ 지역사회 통합 돌봄 목표

ㅇ 정신질환자가 지역사회에서 안정적으로 살아갈 수 있도록 지원

□ 선도사업 목표

ㅇ 정신의료기관 입원 환자의 안정적인 지역사회 복귀․정착 및 자립에 필요한 통합 서비스 제공모델 마련

ㅇ 지역사회 정신질환자 조기 발굴 및 증상관리를 통한 지역사회에서 안착 지원모델 마련

□ 선도사업 대상군(예시)

ㅇ 정신의료기관 입원 치료를 마치고 증상이 호전되어
지역사회로의 복귀가 가능하다고 판단되는 자

* 초발 정신질환자, 2030‧4050 세대 등 지역 복귀가 가능한 자를 중심으로 집중 지원

ㅇ 집이나 지역사회에 거주하고 있으나 경증․초기 정신질환
등으로 서비스 미 제공시, 질환 악화 또는 입원이 우려되는 자

< 정신질환자 지역사회 정착 지원모델(안) >

(적극 발굴)

(퇴원지원)

지역사회

정신질환자

정신의료기관

정신요양시설

광역정신건강복지센터

기초정신건강복지센터

케어안내창구(읍면동)

지역케어회의(시군구)

자립체험

주택

< 서비스 연계 >

정신질환자 특화 프로그램,

정신건강 종합케어서비스,

맞춤형 직업재활

절차보조인 지원

동료 상담가 지원

방문건강관리

재가의료급여(‘20) 등

케어안심주택

(공공임대 또는자가 + 서비스)

(자립생활 가능)

(자립훈련 필요)

□ 사업운영 절차 및 지원가능 서비스 목록(메뉴판)

【 퇴원․지역연계 】

ㅇ (병원-지역 연계) 정신의료기관 내 지역연계실 설치․운영을 통해 입원 초기 단계부터 통합 환자 평가 및 퇴원계획 수립 실시

* 지역연계실 내 의사, 간호사, 사회복지사 및 정신건강전문요원 등 지원팀 구성

▪ (국․공립)정신의료기관과의 컨소시엄 구성 및 의료기관 퇴원지원 시범사업 등과의 연계를 통해 병원․지역 연계체계 구축

* 의료기관 퇴원지원 시범사업과의 연계가 어려운 의료기관의 경우
시군구 및 읍면동 케어안내창구 등을 통해 퇴원계획을 수립

【 지역사회 수요자 발굴 】

ㅇ (퇴원 예정자 관리) 정신의료기관은 본인(또는 보호자)의 동의를 얻어
퇴원 예정자 정보를 정신건강복지센터와 읍면동 케어안내창구로 통보하고 통합 서비스 연결

* (시스템 연계) 입‧퇴원관리시스템-정신건강사례관리시스템-사회보장정보시스템
(행복e음) 간 연계로 서비스 연계체계 구축 지원

ㅇ (지역사회 수요자 발굴) 보건소 방문건강관리, 지역사회서비스 청년사업단* 등을 통해 케어가 필요한 정신질환자 적극 발굴

* 17개 시·도별 ‘청년사업단’ 운영을 통해 심리상담 전공인력 등을 채용하여 정신건강서비스 수요자 발굴‧전문상담 실시, 정신건강복지센터 연계 등 지원

ㅇ (개인별 지원) 지역사회 수요자에 대해 정신건강복지센터와의 연계 등을 통한 상담․교육, 초기 증상관리 및 서비스 연계 등 지원

▪ 정신건강복지센터의 정신건강전문요원 및 사회복지사 등이
2인 1조로 상담 및 욕구조사 등을 실시

▪ 상담 및 욕구조사 결과를 바탕으로 지역케어회의 등을 거쳐
개인별 지원계획 수립

【 자립체험주택 이용 지원 】

ㅇ (자립체험주택 운영) 퇴원 후 지역사회 정착을 위한 자립훈련이 필요한 경우 자립체험주택 이용을 거쳐 지역사회로 복귀하도록 지원

▪ 일정 기간(3~6개월)*동안 거주하면서 집중 사례관리를 제공

* 훈련이 더 필요할 경우 1회 연장 가능, 지역케어회의를 거쳐 연장 여부 결정

** 기초정신건강복지센터 사례관리자가 방문하여 지원서비스 제공

▪ 상시 거주 지원 인력(1개소 당 4인*)가 자립지원 프로그램** 제공

* 자립체험주택 전담인력 3인 및 기초정신건강복지센터 인력 1인 등 지원

** 일상생활 훈련, 사회기술 훈련(대인관계 증진), 약물증상 교육, 직업교육 연계 등

▪ 선도사업 지자체 정신건강복지센터에서 1개소 이상의 자립체험주택 별도 설치ㆍ운영 추진

< 자립체험주택 운영사례 : 서울시 단기보호시설 사례 >

▪ (대상) 만 15세 이상 정신질환자

▪ (운영 형태) 4개소 운영, 단독건물에 정신장애인 입소, 입소정원 25인

▪ (입소기간) 기본 6개월(부득이한 경우 1회 연장 가능)

▪ (지원서비스) 24시간 직원 상주, 의료 지원 및 정신사회재활서비스 제공

▪ (탈원화 성과) 퇴소인원 101명 중, 집으로 복귀하거나 개별 주거를
통해 지역사회 정착에 성공한 자는 85명(약 84%)(’17, 늘푸른하우스)

* 집으로 복귀(46), 독립주거(23), 그룹홈 등(15), 재입원(13), 기타(4)

ㅇ (지역사회 정착 지원) 자립체험주택 이용 후 정신건강복지센터
(의사 등)에서 지역사회로 복귀가 가능한 것으로 판단되는 경우 퇴소 지원

▪ 케어안심주택 지원, 돌봄 서비스, 정기적 증상․투약 관리 및
건강관리 서비스 연계 등을 통해 지역사회 정착 지원

【 지원 가능 서비스 목록(메뉴판 예시) 】

* 기존 사업ㆍ제도, 연계사업, 지자체 자체사업, 선도사업 재정지원 등을
융ㆍ복합하여 지자체에서 자체적으로 사업내용 구성

ㅇ (맞춤형 서비스) ‘정신건강 종합케어서비스*’ 제공 활성화 및 지역사회 적응 프로그램 제공 등

* 지역사회 정신질환자에 대한 증상관리, 일상생활 지원, 사회적응 및 취업지원 등 맞춤형 서비스 실시, 월 20만원 바우처 제공

ㅇ (고용 지원) 장애인 직업재활 지원 사업의 정신질환자 참여
확대 방안*을 마련하여 선도사업 지역에서 실시(’19~)

* 한국장애인개발원 주관 사업에 정신재활시설 참여 허용방안 협의 등 추진 중

ㅇ (공공후견 지원) 보호자가 없고 의사결정에 지원이 필요한 경우 공공후견 서비스를 제공, 적절한 치료 및 지역사회 복귀 지원

ㅇ (자조 활동) 자립경험을 가진 정신질환자를 동료지원가로 양성,퇴원 정신질환자 자조모임 활성화 및 정서적 지지 등 수행

ㅇ (절차보조서비스) 비자의입원 환자에 대한 의사표현 지원 및
절차 보조*, 동료 지원가를 통한 정서적 지지․격려 등으로
증상 호전 및 입원기간 단축(시범사업(’18.11~’19), 이후 본 사업 검토)

* 정신질환자의 의사를 반영하여 정신건강심의위원회에의 심사 청구 절차 지원, 자의 입원, 동의 입원 등으로의 전환 지원 등

ㅇ (재가 의료급여) 의료급여 퇴원자의 경우 집에서 의료․간병․돌봄․영양 등 필요서비스를 통합 제공 받도록 재가급여 제공

⇨ 정신질환자에 대한 재가 의료급여는 ’19년 모델 마련,
’20년부터 시범사업 실시

ㅇ (외래진료 강화) 의료급여 외래 환자에 대한 제도 개선사항*을 활용할 수 있도록 사례관리를 강화하여 충분히 치료

* 의료급여 외래 환자에 대한 행위별 수가 적용(’17.3~)에 따라 퇴원 후에도 외래 진료를 통해 충분한 치료가 가능한 제도적 기반 마련

【 지역사회 자립기반 구축 】

ㅇ (정신재활시설 확충) 선도사업 지역(광역․기초 지자체) 내
정신질환자의 사회적응을 위한 각종 훈련 및 생활지도를 실시하는
재활훈련시설 확충 및 입소정원 확대 등 추진

ㅇ (상시 지원체계 구축) 선도사업 지역 내 퇴원 정신질환자 및
지역사회 위험군에 대한 상시 지원체계 구축

▪ 퇴원 정신질환자, 자립체험주택 퇴소자 등을 대상으로 정신건강복지센터에서 정기적으로 방문하여 건강상태 확인‧상담 등 실시

* 필요시 자가관리군(건강군)에 대해 연 1회, 정기관리군(주의군)에 대해 연 2회,
집중관리군(고위험군)에 대해 연 8회 정기적 방문 실시

▪ 방문관리 확대를 위해 사업 지역 내 기초정신건강복지센터인력(1~3명) 추가 배치

▪ 정신질환자 만성질환 관리 및 돌봄 서비스 등이 필요한 경우 일차의료기관, 보건소 및 케어안내창구와의 연계를 통한 서비스 제공

ㅇ (동의율 제고) 선도사업 지역에서 개인별 지원계획 수립, 서비스 연계․통합 제공을 통해 정신의료기관 퇴원 예정자 정보가 정신건강복지센터로 공유될 수 있도록 정보 제공 동의율(현재 2~30%) 제고 노력

ㅇ (제도개선 조치) 정신질환자 커뮤니티케어가 활성화될 수 있도록 외래치료명령제, 퇴원정보 공유 등 제도개선 노력 병행

□ 재정 지원방안

ㅇ (선도사업) 총 343백만원 지원(시군구당, ’19.6~12월 기준)

< 커뮤니티케어 공통기반 구축 >

❶ 지원인력 14.35백만원

* 계약직 채용 또는 외부 전문가(보건의료‧복지분야 각 1인 또는 융합 1인 권장)에
대한 상시 자문수당으로 활용 가능

❷ 운영비 19백만원

❸ 지역자율형 포괄사업비 155백만원

< 정신질환자 커뮤니티케어 제공모델 >

❶ 자립체험주택 임대 100백만원

❷ 자립정착 지원금 7백만원

❸ 사례관리 등 43백만원

❹ 동료상담가 양성 5백만원

ㅇ (정신질환자 연계사업) 선도사업 참여 지자체는 정신질환자 관련 사업이 연계될 수 있도록 제공기관 간 협약 체결, 네트워크 구축

❶ 의료기관 퇴원지원 사업, 의료급여 사례관리

❷ 지역사회서비스 청년사업단 운영

❸ 정신건강 종합케어서비스 활용 확대(지역자율형 사회서비스)

❹ 정신질환자 절차보조 사업

❺ 정신장애인의 지역사회 초기적응 지원 사업

❻ 지역사회 방문진료 수가 시범사업

❼ 재가 의료급여 시범사업(’20~)

(의료급여 퇴원자에 대한) 확대형 가사‧간병 서비스 제공

ㅇ (기존 서비스) 정신질환자 대상 소득보장․기존 재가서비스 연계

❶ 정신건강복지센터 제공 서비스

❷ 기초생활보장 특례(필요시)

❸ 직업재활 프로그램 등

참고 6		정신질환자 연계사업

사업명	사업 내용	대상지역 및 기관	시행시기	재정소요 (’19년, 국고)
의료기관 퇴원지원 사업	‧ 의료기관 등에서 퇴원시 퇴원계획 수립 및 재가서비스 연계 수가 신설	미정	’19.	건강보험 재원
의료급여 사례관리 강화	‧ 의료급여 사례관리를 통해 의료 외 |사유로 장기입원 중인 자의 퇴원 지원	전국	계속	16,588 백만원
지역사회서비스 청년사업단 운영	‧ 지역별 청년사업단을 선정, 정신건강 취약 계층 조기발굴 등 추진	전국	’19.	1,100백만원
정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역자율형 서비스를 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 괸리 및 여가지원 등	정신질환자 사업 실시지역에서 확대 이용 추진	’19.	시‧도 자율 편성
정신질환자 절차보조사업	‧ 정신질환자의 의사표현 지원을 통한 자기결정권 강화	서울, 경기, 부산	’19.8~ 확대 실시	300백만원
정신장애인의 지역사회 초기적응 지원 사업	• 정신질환자가 의료기관에서 퇴원시 초기적응을 지원하기 위한 증상관리 및 심리지원 프로그램 제공	선도사업 지역	’19.	시도당 100백만원
지역사회 방문진료 수가 시범사업	‧ 거동이 불편하고 지속적 관리가 필요한 경우, 방문진료 제공	선도사업 지역	’19.	건강보험 재원
(의료급여 퇴원자) 확대형 가사‧간병 서비스 제공	‧ 장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 지원시간 확대형 가사간병서비스 제공	선도사업 지역	’19.1~	2,040백만원
돌봄 가족 지원	‧ 돌봄 가족에 대한 돌봄 교육 및 정서적 지원 등 가족지원 서비스 제공	미정	’19.7~	시도당 100백만원

(4) 노숙인 자립 지원모델(1개 시군구, 광역 자치단체와 협업 가능)

□ 지역사회 통합 돌봄 목표

ㅇ 심리 치유, 개인 역량 강화를 통한 노숙인 자립 및 지역사회 복귀 지원 모델 마련

□ 선도사업 대상군(예시)

ㅇ 거리 노숙인과 노숙시설 생활인 중 주거와 서비스 지원을 통해지역사회 정착을 희망하는 사람

□ 추진 방향

ㅇ 관련 서비스․기관 연계를 통한 노숙인의 지역사회 복귀 지원

▪ 거리 노숙인 위기관리사업, 노숙인 특화 자활사업 및
노숙인지원센터, 자활센터 등과의 연계를 통한 서비스 강화

ㅇ 시설․거리 노숙인의 각 특성을 반영한 두 가지 모델 운영

▪ 시설 노숙인의 탈시설 지원, 거리 노숙인의 노숙생활 장기화 방지 등 특성에 맞는 주거 모델 및 프로그램 제공

ㅇ 노숙인 분포현황 및 사업특성을 고려, 광역 자치단체 참여를 적극 유도하여 사업시행지역 시군구와 함께 사업 수행

* 예시) 서울시에서 거리노숙인 케어안심주택 사업을 용산구 지역에 시행할 경우 용산구가 사업수행자로 참여

< 노숙인 자립 지원모델(안) >

자립 희망의사 및 욕구 파악

거리 + 시설

노숙인

노숙인 지원센터

자활센터

시군구 지역케어회의

읍면동

케어안내창구

자립체험

주택

케어안심주택

(공공임대+서비스)

< 서비스 연계 >

거리노숙인위기관리

노숙인특화자활사업

주민등록회복 지원

생계급여 등 지원

신용회복 지원

고용 지원

정신보건서비스 등

□ 사업운영 절차 및 지원가능 서비스 목록(메뉴판)

【 개인별 자립지원계획 수립 】

ㅇ 개인별 조사․상담을 통해 파악한 욕구 및 필요서비스 등을 종합하여 맞춤형 지원계획 마련

▪ (대상자 선정) 노숙인지원기관*은 지자체(케어안내창구 등)과
협업을 통해 대상자 상담․욕구조사, 추천 등 실시

* 노숙인종합지원센터(거리 노숙인), 노숙인생활시설(자활․요양․재활)

▪ (거리 노숙인 발굴) 거리 노숙인 위기관리사업*을 통해 거리
노숙인 중 적합한 자를 발굴, 대상자로 선정

* 거리 노숙인에 대한 현장보호활동(Out-reach)을 통해 질병이나 범죄로부터 보호
하기 위하여 응급구호, 임시주거 등 지원(노숙인종합지원센터 주관)

▪ (지원계획) 지자체는 지역케어회의를 통해 대상자를 확정하고
개인별 맞춤형 자립지원계획 수립

< 대상자 선정기준(안) >

구 분	거리 노숙인 자립자활형	시설 노숙인 자립체험형
대 상	• 거리 노숙인 중 주거와 서비스 지원을 통해 지역사회정착을 원하는 자 * 노숙기간 6개월 미만, 공동생활시설입소 거부자, 임시주거지원 만료자 등	• 시설 입소 노숙인 중 주거와 서비스 지원을 통해 지역사회정착을 원하는 자 * 시설부적응자, 장기입소자, 자활사업참여자 우선 고려
연 령	• 서비스연계를 통해 독립생활이 가능한 60세 이하
건강상태	• 자활사업 등에 참여 가능한 정도의 건강상태 * 다만, 서비스 연계를 통해 일상생활이 가능한 경증 장애인, 경증 알코올 중독 및 경증 정신질환자도 대상자 선정 가능
대상자 추천기관	• 노숙인 종합지원센터 • 노숙인 일시보호시설	• 노숙인 생활시설 (자활, 요양, 재활)

【 주거 지원 】

□ 추진 방향

ㅇ 노숙인의 특성을 반영 ① 시설 노숙인 대상 자립체험주택,
② 거리 노숙인 대상 케어안심주택, 2가지 주거모델 운영

▪ (자립체험주택) 공동생활 부적응 등으로 독립 생활을 원하는
시설 생활인에게 개별 주거를 제공하여 일정 기간 독립 생활을 체험할 있도록 제공

▪ (케어안심주택) 신규로 유입되는 초기 노숙인에 안정적 주거를
제공하여 노숙인으로의 유입 또는 노숙생활 장기화 방지

□ 자립체험주택 운영

ㅇ 노숙인 생활시설 일부를 소규모 주거형태*로 재편하여
자립 체험 및 사회성 학습 지원

* 4인 미만 생활, 개별 거주공간 및 공용시설(식당, 거실 등) 제공

▪ 기존 시설 재편을 위한 개보수 비용 지원(개소당 최대 2억원)

▪ 거주기간 중 지원 인력의 정기 상담, 자활사업 등 고용지원,
건강상태에 따른 금주․심리치료 등 프로그램 의무 참여

▪ 자립체험주택 이용을 거쳐 독립적 사회생활을 할 수 있는 단계에
이른 것으로 판정되면 케어안심주택으로 전환

< 자립체험주택 사례 : 포항 들꽃마을 공동체 운영사례 >

○ 들꽃마을시설 내 노인, 장애인, 여성, 아동 등 생활인이 공동생활가족이
되어 독립생활을 체험한 후 함께 시설 인근 자립주택으로 이전하여 생활

- 시설 내 공동체 내에서 상호 돌봄을 통해 스스로 자립 및 사회성 학습

- 자립주택 이전 후에도 생활시설과의 지속적인 관계속에서 돌봄봉사, 취업 등을 통해 또 다른 생활 노숙인과 지역사회의 일원으로 멘토-멘티 역할 수행

- 노숙인 상호간 보완적인 돌봄 수행, 지역사회 복지자원 연계로
커뮤니티케어의 우수사례 제시

□ 케어안심주택 운영

ㅇ 지역사회 내 주거시설을 확보하여 노숙인에 개별 주거공간
(1인 1주택) 제공, 사례관리사를 통한 서비스 연계

▪ 매입 임대 또는 다세대주택 매입 및 개별공간으로 리모델링 후 입주보증금 지원으로 일정기간 주거 지원 및 사례 관리

* (임대조건) 2년 간 임대보증금을 지원하고, 월세와 공공요금은 본인이 납부

< 노숙인 케어안심주택 운영사례 >

□ 서울시 노숙인 희망원룸 운영 사례

○ (운영) 다세대주택을 임차하여 개별실로 리모델링 후 노숙인에게 임대

- 1개동 27호 운영(독립주거), 공용공간(주방) 별도 운영, 종사자 4명

○ (대상) 거리노숙인

○ (입주방법) 노숙인종합지원센터 및 일시보호시설 추천

○ (입주기간) 최장 2년(1년 경과 후 6개월 단위 연장 심사)

○ (이용료) 월 12만원(월 8만원은 자활기금으로 적립하여 퇴실시 지급)

□ 노숙인 행복하우스 운영 사례

○ (운영) LH 매입임대주택, 원룸형 26호(1인 독립주거), 사례관리사 2인

- 노숙생활 단절을 위해 노숙인 밀집지역에서 벗어나 위치

○ (대상) 근로능력 및 자활의지가 있는 거리노숙인 또는 자활시설노숙인

○ (입주방법) 노숙인시설 추천→입주자선정위원회 면담 후 최종 선정

○ (입주기간) 2년(1년 연장 가능)

○ (이용료) 월 11만원(공과금 별도)

행복하우스 전경	공용 공간	개인 거주공간

【 지원 가능 서비스 목록(메뉴판 예시) 】

* 기존 사업ㆍ제도, 연계사업, 지자체 자체사업, 선도사업 재정지원 등을
융ㆍ복합하여 지자체에서 자체적으로 사업내용 구성

□ 소득 및 고용 지원

ㅇ (소득 지원) 주민등록 회복 지원을 통한 기초수급권 회복 또는기초생활보장 특례(필요시) 등을 통해 생계급여 등 지원

* 생계‧의료급여, 장애인활동서비스, 문화바우처 신청 등 행정 지원

ㅇ (신용 회복) 정상적인 금융기관 이용 회복(드림셋 사업), 안정적
자립을 위한 자산형성지원 사업 참여 등 지원

ㅇ (고용지원) 노숙인 자활사업 등 일자리 참여를 위한 취업상담,
직업재활 프로그램 연계를 통한 자립역량 강화 및 취업 지원

* 노숙인 특화 자활사업(복지부), 지역 자활사업(지자체), 취업성공패키지(고용부) 등

< 서비스 연계 흐름 >

주민등록 회복	➡	기초생활 수급자 신청	➡	신용 회복 지원	➡	고용 지원

□ 문제 해결 지원

ㅇ (의료서비스) 보건소 등 지역의료기관과 연계를 통해
신체건강 회복, 만성질환 치료 등 건강문제 해결 지원

ㅇ (정신보건) 정신건강복지센터 등록, 정신건강 종합케어서비스 제공 등으로 알코올 중독, 정신질환 등 해결 지원

□ 노숙인 특화 자활사업 지원

ㅇ 선도사업 실시 자치단체가 노숙인 특화 자활사업*을 함께 실시할 수 있도록 하여 추가 서비스 제공

* 대도시 노숙인 만성화 해소를 위해 자활프로그램 및 치유프로그램 동시 지원(200명), 사례관리, 서비스 연계를 통한 지원 및 지속적 관리(사례관리사 7명)

□ 재정 지원방안

ㅇ (선도사업) 총 588백만원 지원(1개 시군구당, ’19.6~12월 기준)

< 커뮤니티케어 공통기반 구축 >

❶ 지원인력 14.35백만원

* 계약직 채용 또는 외부 전문가(보건의료‧복지분야 각 1인 또는 융합 1인 권장)에
대한 상시 자문수당으로 활용 가능

❷ 운영비 19백만원

❸ 지역자율형 포괄사업비 155백만원

< 노숙인 커뮤니티케어 제공모델 >

❶ 자립체험주택 임대 200백만원

❷ 자립체험주택 개보수 150백만원

❸ 사례관리 등 50백만원

ㅇ (노숙인 연계사업) 선도사업 참여 지자체는 노숙인 관련 사업이 연계될 수 있도록 제공기관 간 협약 체결, 네트워크 구축

❶ 거리노숙인 위기관리 사업

❷ 노숙인 특화 자활사업

❸ 노숙인 직업재활 프로그램

❹ 노숙인 결핵관리

❺ 정신건강 종합케어서비스 활용 확대(지역자율형 사회서비스)

ㅇ (기존 서비스) 노숙인 대상 기존 소득보장․재가서비스 연계

❶ 기초생활보장 특례(필요시)

❷ 노숙인 직업재활 프로그램

❸ 지역 자활사업 등

참고 7		노숙인 연계사업

사업명	사업 내용	대상지역 및 기관	시행시기	재정소요 (’19년)
거리 노숙인 위기관리 사업	ㆍ시설 입소를 기피하는 거리노숙인에 대해 알코올 중독ㆍ정신질환 치료, 응급구호방 및 임시주거비 지원 등 긴급 주거지원 실시	노숙인종합 지원센터 지정 (서울 2개소, 부산 1개소, 대구 1개소, 대전 1개소, 경기 1개소)	계속 사업	193백만원
노숙인 특화 자활 사업	ㆍ그간 시설입소자 위주로 지원되었던 자활 프로그램을 거리노숙인 대상으로 확대 - 맞춤형 일자리 지원(200명), 정신치유프로그램 지원(200명), 사례관리(관리사 7명) 등 지원	지역자활센터 등 민간기관 5~7개소 지정 (대상지역 : 서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전 중)	’19. (신규)	1,183백만원
노숙인 직업재활 프로그램	ㆍ노숙인 대상 직업, 기능 훈련 지원 등을 통한 근로활동 기반 조성	노숙인종합 지원센터 (전국)	계속 사업	1,395백만원
노숙인 결핵관리	ㆍ노숙인 대상 결핵관리서비스 지원 - 결핵노숙인 생활시설 지원, 노숙인시설 및 쪽방 거주 결핵환자 복약관리 및 이동검진	보건소, 병원 (서울지역)	계속 사업	273백만원
정신건강 종합케어 서비스 활용 지원	‧ 지역자율형 서비스를 활용한 정신질환자 일상 지원, 증상 괸리 및 여가지원 등	노숙인 사업 실시지역에서 확대 이용 추진	’19.	시‧도 자율 편성

4. 지역사회 통합 돌봄을 위한 환경 조성

◈ 지역 공동체 복원 및 도시재생을 통한 사업 추진

⇒ 주민자치형 공공서비스 활성화, 도시재생 뉴딜사업 계획 등을
선도사업 계획과 함께 수립하여 사업 간 연계 추진

* 복지부-행안부-국토부 3개 부처 간 업무협약 체결(’18.9.11)

ㅇ (도시재생) 국토부 도시재생 뉴딜사업과 연계

▪ ’19년 도시재생 뉴딜사업 유형으로 ‘커뮤니티케어형 도시재생’
모델을 추가하여 선도사업 지역 내 케어인프라 구축 지원

▪ 선도사업 지역에서 커뮤니티케어형 도시재생 추진계획 수립 시 국토부에서 도시재생 뉴딜사업으로 우선 선정

ㅇ (주거취약지 개선) 국토부 새뜰마을 사업(주거취약지 생활여건 개선사업) 연계

▪ 선도사업 지역이 국토부 새뜰마을 사업을 신청하는 경우 우선 선정되도록 지원, 노인․장애인 등을 위한 생활여건 개선 추진

ㅇ (주민자치 활성화) 행안부 주민자치형 공공서비스 구축사업과 연계

▪ 주민자치회(커뮤니티케어 분과) 등을 통한 주민 참여로
자원봉사와 나눔, 안부 확인, 정서적 지지 등 ‘이웃 케어’ 실현

ㅇ (지역 돌봄자원 연계) 지역사회 복지자원 네트워크화

▪ ‘좋은 이웃들’, ‘명예 사회복지공무원’ 등을 활용하여 자원 봉사 활성화(식사 배달 등)

Ⅳ. 추진체계

□ 복지부 내 추진 체계

ㅇ (커뮤니티케어 추진본부) 복지부 커뮤니티케어 추진본부 내
커뮤니티케어 추진단이 사업을 총괄ㆍ지원

▪ 장애인, 정신질환자, 노숙인 정책 담당부서* 참여

* (노인) 커뮤니티케어 추진단, (장애인) 장애인권익지원과,
(정신질환자) 정신건강정책과, (노숙인) 자립지원과

□ 복지부-지자체 간 협업체계

ㅇ (선도사업 협의체) 복지부(커뮤니티케어 추진단, 담당 사업부서)와
지자체 간 선도사업 협의체를 구성, 분기별 정례회의 개최

▪ 복지부 커뮤니티케어 추진단 및 담당 사업부서와
선도사업 수행 지자체를 1 : 1로 매칭 시켜 긴밀한 소통창구 구축

* 지자체 애로사항 해소, 제도개선 필요사항 수렴 등

□ 광역 지자체

ㅇ 1급을 단장으로 ‘선도사업 지원단’ 구성ㆍ운영

▪ 주거․보건․복지 등 관련 부서가 모두 참여

□ 기초 지자체

ㅇ (민‧관 협의체) 단체장(또는 부단체장)을 단장으로
관련 기관*이 모두 참여하는 ‘민‧관 협의체’ 구성ㆍ운영

* 건강보험공단 지사, 국민연금공단 지사, LH 지역본부, 보건의료단체, 복지관,
서비스제공기관, 자원봉사단체, 지역 연구기관, 대학, 병원 등

▪ 지자체에 따라 민․관 공동단장이 운영하는 방식도 가능

* 단체장(또는 부단체장)과 외부 자문위원이 공동으로 협의체 단장을 맡는 모델

ㅇ (커뮤니티케어 추진단) 본청(또는 보건소)에 선도사업 추진 전담 및 민‧관 협의체 간사 역할을 수행할 추진단 구성

□ 지원 조직

ㅇ (전문가 컨설팅단(복지부)) 지자체 실행계획서 작성 지원 등
지자체 자문 기능

ㅇ (현장 정책포럼(복지부)) 관련 전문가 및 현장 의견 수렴을 위한 ‘(가칭)커뮤니티케어 2026 비전 포럼’ 운영

▪ 선도사업 지자체를 포함하여 보건의료ㆍ사회복지계 등 다양한 이해관계자가 폭넓게 참여하는 포럼 구성ㆍ운영

ㅇ (건강보험공단 지원반) 선도사업 수행 지자체 관할 건강보험공단 지사에 지원반 설치ㆍ운영

▪ 보건의료단체와의 연계 지원, 장기요양보험ㆍ건강보험 관련
연계사업 협력 지원, 빅데이터 기반 집중형 건강관리 모델 개발 등

ㅇ (지자체 전문가 그룹) 사업계획 수립, 지역자원 조사, 효과성
평가 연구 및 모니터링 등 수행

참고 8		민ㆍ관 협의체 운영방안(예시)

ㅇ (개요) 단체장 또는 부단체장 직속의 민관 협의 기구

▪ 실무 간사는 시군구 커뮤니티케어 추진단(케어총괄팀장)이 담당

ㅇ (기능) 다양한 공공ㆍ민간 전문가ㆍ기관ㆍ단체 등이 참여하여
선도사업 목적ㆍ목표ㆍ계획 공유ㆍ방향성 설정 등

▪ 다양한 민ㆍ관 자원 발굴ㆍ네트워킹 및 보건-복지 연계 활성화

ㅇ (구성) 단체장 또는 부단체장을 단장으로 하되, 민ㆍ관 공동단장 등 가능

▪ (지자체) 총괄․조직․인사․공공서비스 담당 부서

* 보건소, 도시재생, 주거 관련 부서 당연 포함

▪ (공공ㆍ민간기관) 서비스 제공 및 사례관리 기관

* 건강보험공단 지사, 국민연금공단 지사, LH 지역본부, 보건의료단체, 복지관,
서비스제공기관, 자원봉사단체, 지역 연구기관, 대학, 병원 등

▪ (전문가) 복지부 운영 ‘전문가 컨설팅단’ 및 지자체 자문그룹 등

< 선도사업 민ㆍ관 협의체 체계도 (예시) >

					단장
	총괄			조직ㆍ인사				서비스 제공			민간
	∘기획단 간사 ∘선도사업 계획 ∘선도사업 집행 ∘자원 발굴·관리			∘본청 직제 개편 ∘읍면동 직제 개편 ∘읍면동 인사 배치 ∘유관기관 직무 파견				∘돌봄서비스 운영현황 분석 ∘돌봄대상자 분석 ∘민간 서비스관리			∘돌봄서비스 제공 ∘공급기관간 협력 ∘지역케어회의 참여 ∘전문가 자문

참고 9		커뮤니티케어 추진단 설치방안(예시)

* 조직명칭, 기능, 인력 구성은 예시로 지자체에서 자율적으로 결정 가능

ㅇ (개요) 사업계획 수립․추진․모니터링 및 ‘민관 협의체’ 실무 간사

ㅇ (설치) 복지 선임과 또는 보건소 선임과를 추진단으로 전환하고 정책을 추진할 전담팀을 설치하는 방안 등 다양하게 구성 가능

▪ (선도사업 총괄팀) 전담 인력 최소 3명 이상 배치를 통해
커뮤니티케어 계획 수립, 자원 및 수요자 현황 파악ㆍ발굴,
DB 관리(행복e음 시스템) 및 총괄 조정ㆍ평가 등 실시

▪ (융합서비스팀) 희망복지지원단 전환(기존 인력 흡수·확대)을 통해
고난이도 사례관리 및 ‘지역케어회의’ 운영 등

* 융합서비스팀 인력 보강시에는 복지직, 간호직, 보건직 등 다양한 직종의 우수인력이 배치되어 보건·의료·정신·건강·복지 등 다양한 사례에 대응 할 수 있도록 구성

< 시군구 본청 설치 형 >

[ 개편 前 ]

[ 개편 後 ]

시군구 복지정책과							시군구 복지정책과 (커뮤니티케어추진단)
복지기획팀		통합사례관리팀		민관협력팀		⇨ ⇨	복지기획팀		통합사례관리팀		민관협력팀		(신설)선도사업총 괄 팀		(전환)융 합 서 비 스 팀

< 보건소 설치 형>

[ 개편 前 ]

[ 개편 後 ]

			보건소
	보건정책과															보건사업과
복지기획팀						복지기획팀						복지기획팀				건강생활 지원센터

⇨

⇨

			보건소 (커뮤니티케어추진단)
	보건정책과																		보건사업과
복지기획팀				복지기획팀				복지기획팀						(신설) 선도사업총괄팀		(전환) 융합서비스팀			건강생활 지원센터

<(참조) ‘시군구 융합서비스팀’ 및 ‘읍면동 케어안내창구’ 역할 구분 >

구분	시군구 융합서비스팀	읍면동 케어안내창구
역할	ㆍ통합사례관리 사업 총괄 ㆍ지역케어회의 운영 ㆍ사례관리사 전문성 강화(슈퍼비젼) ㆍ읍면동 실적 평가 및 질 관리	ㆍ돌봄대상자 초기 상담 ㆍ돌봄서비스 신청ㆍ접수ㆍ서비스 연계 현황 파악 및 사후 관리 ㆍ퇴원자 정착지원서비스 제공
사례관리 분야	ㆍ고난이도 사례관리 -시군구 단위의 자원 투입이 되어야 문제해결이 가능한 사례	ㆍ일반 사례관리 - 읍면동의 동원자원(인적∙물적) 으로 문제해결이 가능한 사례

Ⅴ. 지자체 공모ㆍ선정방안 개요

* 상세한 기본계획서 작성방법은 별도 안내

□ 신청가능 기관

ㅇ 기초 지자체를 기본 단위로 신청하되,
노숙인․정신질환자 사업은 광역 지자체와 협업 가능

* 특별자치시 및 특별자치도의 시 또는 일반시의 행정구 단위로 신청 가능

- 예시 : 세종특별자치시, 제주시, 수원시 영통구, 청주시 상당구 등

ㅇ 사업계획 수립 지원, 사업 모니터링, 성과평가 연구 등을 수행할 지역의 대학․연구기관․종합병원과 반드시 컨소시엄 구성

ㅇ 빅데이터 활용 집중형 건강관리 모델, 장기요양ㆍ건강보험 신규 사업 연계 등을 수행할 건강보험공단 지사도 컨소시엄에 포함

□ 사업 신청 절차 : 세부 일정은 별도 안내

ㅇ 기초 지자체(행정구, 자치시)는 대상별 모델 중 반드시 1개만 선택하여 신청 가능

ㅇ 기초 지자체는 사업계획 수립 전 공모 여부를 반드시
광역 지자체와 사전 협의 후 진행

ㅇ 기초 지자체는 기본계획서(초안)을 수립하여 광역 지자체에 제출

* 기본계획서 작성 요령은 별도 자료 참조

ㅇ 광역 지자체는 자체 심사를 통해 대상별로 일정 수의
기초 지자체를 선정하여 그 명단을 복지부로 제출(1차 제출)

* 노인은 광역 지자체 내의 기초지자체 수 20% 이내, 이외의 대상자 유형은 2개소 이내 제출 요망

ㅇ 복지부는 사업을 신청한 기초 지자체를 대상으로
기본계획서(초안)에 대한 자문을 지원하기 위한 워크숍 실시

ㅇ 워크숍 후, 기초 지자체는 계획서를 보완하여 시·도에 최종 제출하고, 시·도는 복지부로 최종 기본계획서 제출(최종 제출)

□ 선정심사

ㅇ (심사위원회) 복지부에서 선정심사위원회를 구성하여 심사

▪ 심사위원회는 대상별로 별도 구성

▪ 복지부, 국토부, 행안부, 민간전문가 등으로 구성(5~10인)

ㅇ (절차) 1차 서류심사 ➡ 2차 발표심사 ➡ 3차 현장 확인(필요시)

▪ 지자체가 제출한 최종 기본계획서를 기반으로 1차 서류심사에서 2배수의 지자체를 선정하여 발표심사 진행

▪ 2차 발표심사는 민․관 협력수준, 지자체장의 정책의지 등을
중점 심사

▪ 3차 현장 확인은 커뮤니티케어 인프라, 민․관 협력의지 등을 확인하는 차원에서 필요한 경우 실시

□ 실행계획서 수립

ㅇ 선정된 지자체는 ’19년 사업 실행계획서를 수립하고
모니터링 및 효과성 평가계획을 구체화

참고 10		선도사업 공모 등 절차

순번		주체		항목		내용
1		복지부		ㆍ공모 절차 등 안내		ㆍ선도사업 추진계획 및 공모제안서 작성요령 안내
2		기초 지자체		ㆍ광역지자체와 사전 협의		ㆍ공모 참여여부 광역지자체와 사전 협의 * 지방비 확보가능성 등
3		기초 지자체		ㆍ기본계획서(초안) 수립 추진		ㆍ지역 연구기관, 대학, 병원 등과 협의(업무협약 체결 등) ㆍ사회복지계 및 보건의료계 등과 협의(민관 협의체 구성 등) ㆍ지역 주민 등 참여로 수립
4		복지부		ㆍ합동 워크숍		ㆍ지자체-전문가 합동 워크숍
5		기초 지자체		ㆍ기본계획서 보완ㆍ제출		ㆍ기본계획서 보완ㆍ제출 * 기초지자체→광역지자체
6		광역 지자체		ㆍ광역 자치단체 내 공모 참여 지자체 선정		ㆍ광역 자치단체별로 자체 심사로 일정 배수 선정 * 광역지자체→보건복지부
7		복지부		ㆍ선정 심사		ㆍ선정심사위원회 구성ㆍ심사 ㆍ서류심사 → 발표심사 → 현장확인(필요시)
8		선정 지자체		ㆍ실행계획서 수립		ㆍ실행계획서 수립 (맞춤형 컨설팅 실시) ㆍ복지부-지자체 협의체 운영

참고 11		선도사업 지자체 평가기준(안)

□ 서류심사 평가기준(안)

항목	지표	내용	배점
□ 사업 계획 (45)	①사업 목표	․사업목표의 적절성․명확성․구체성	5
	②지역 진단 및 분석	․지역주민 및 대상자군에 대한 사전 조사 ․사업목표 달성에 필요한 지역 내 민ㆍ관 자원과 인프라 현황 및 분석 결과 ․커뮤니티케어 장애요인 분석(보건의료, 주거, 복지, 장기요양 등의 분야 간 분절성 및 비효율성 포함)	5
	③대상별 커뮤니티 케어 모델 운영	․목표 달성을 위한 사업 프로그램의 구체성․타당성 및 실현가능성 ․연계사업의 다양성ㆍ구체성ㆍ타당성 및 실현가능성	20
	④모니터링 및 효과성 평가	․선도사업 모니터링 및 효과성 평가 계획	5
	⑤재정 계획	․예산 편성․확보 계획 및 실현 가능성	5
	⑥선도사업 수행의 결과물	․선도사업 수행결과물을 도출해 낼 수 있도록 체계구축의 적절성	5
□ 추진 체계 및 민‧관 협력 (55)	⑦기반 구축 및 운영	․읍면동 케어안내창구 설치 및 인력배치 수준 ․커뮤니티케어 추진단 조직 설치 및 인력 배치수준 ․민관협의체 구성 및 운영계획 ․보건소 담당 또는 전담인력 배치 수준 ․지역케어회의 구성 및 운영계획 ․주민건강센터, 종합재가센터 등 구축 수준 및 계획	15
	⑧광역 - 기초 자치단체 협업	․광역․기초 자치단체 간 협업 체계 ․재정 지원에의 협조계획	5
	⑨민‧관 협력	․지역 내 공공, 민간 기관ㆍ단체ㆍ전문가 등과의 협력 계획 ․지역 연구기관, 대학, 병원 등과의 협업 계획 ․사례관리 과정에서 민ㆍ관 역할의 구체성 ․연계사업들 간의 협업 체계	25
	⑩주민 참여	․사업계획 수립 및 시행과정에의 주민 참여수준 ․돌봄공동체 및 자조활동 지원계획	10
□ 가점 (10)	⑪분절성 해소 의지	․사업 간 칸막이 해소 노력 계획	5
	⑫관련사업 참여 의지	․도시재생 뉴딜사업 및 새뜰사업 ․주민자치형 공공서비스 추진사업	5

□ 발표심사 시 평가기준(안)

항목	지표	내용	배점
□ 민‧관 협력 (60)	①민ㆍ관 협력	ㆍ지역 내 공공, 민간기관, 단체, 전문가 등과의 협력계획 ㆍ지역 연구기관, 대학, 병원 등과의 협업 계획 ㆍ사업 간 칸막이 해소 노력 계획 ㆍ사례관리 과정에서 민ㆍ관 역할의 구체성 ㆍ연계사업들 간의 협업 체계	40
	②주민 참여	ㆍ사업계획 수립 및 시행과정에의 주민참여 ㆍ돌봄 공동체 및 자조활동 지원계획	20
□ 지역 특화 모형 (40)	③지역 모델	ㆍ도출하고자 하는 지역모델의 명확성 ㆍ포괄사업비(310백만원) 활용 계획	10
	④추가 재원 투입	ㆍ국비 매칭예산 외의 추가 지방비 수준 ㆍ순수 지방비로 자체사업의 기획ㆍ추진계획	30
□ 가점 (10)	⑤지자체장의 의지	ㆍ지자체장의 정책 의지	10

◇ 서류심사의 세부 평가기준(안)

□ 사업계획

① 선도사업 목표의 적절성, 명확성, 구체성

▪ 커뮤니티케어와 부합하게 목표를 설정하였는지 여부

▪ 선도사업의 목적에 맞게 목표를 설정하였는지 여부

▪ 목표가 지나치게 불분명하여 알기 어렵지 않은지 여부

▪ 지나치게 추상적이고 포괄적이어서 다른 정책ㆍ사업과 구별이 어렵지 않은지

② 지역 진단 및 분석

▪ 지역 주민과 선도사업의 대상자군에 대한 조사ㆍ분석이 충실
하게 이루어졌는지 여부

▪ 목표 달성에 필요한 민ㆍ관의 주거, 보건의료, 복지, 요양, 돌봄 등의 자원ㆍ인프라를 충실하면서 구체적으로 분석하었는지 여부

▪ 지역 내 커뮤니티케어 실현에 장애가 되는 요인들을 충실하고 구체적으로 분석하였는지 여부

▪ 특히, 보건의료, 주거, 복지, 장기요양 등 분야 간의 분절성ㆍ비효율성의 실태와 원인을 체계적으로 진단하였는지 여부

③ 대상별 커뮤니티케어 모델 운영

▪ 목표 달성에 필요한 수단(사업 내용)을 정확하게 파악하여 체계적으로 구성하였는지 여부

▪ 사업내용(정책수단)이 지나치게 원론적이거나 방향성 제시에
그치지 않는지

▪ 사업내용(정책수단)이 행정적ㆍ법률적ㆍ재정적ㆍ기술적ㆍ시기적으로 실행가능한지와 이해관계자와의 협의ㆍ조정이 가능한지 여부

▪ 연계사업을 다양하게 포함하여 사업 프로그램을 구성한지와
연계사업 추진계획 및 사업 간 연계계획이 구체적이고 타당
하며 실현 가능한지 여부

④  사업 모니터링 및 효과 평가계획

▪ 선도사업 담당자(민ㆍ관 기관 포함)에 대한 교육ㆍ훈련계획을
구체적이고 체계적으로 수립하였는지 여부

▪ 사업수행 상황 모니터링 계획을 구체적이고 체계적으로 수립하였는지 여부

* 모니터링 주체, 방법, 시기 등 포함

▪ 서비스 품질관리 계획을 구체적이고 체계적으로 수립하였는지 여부

▪ 사업 효과성 평가계획을 구체적ㆍ체계적이면서 실행이 가능 하도록 수립하였는지 여부

* 평가연구 주체, 방법, 시기 등 포함

▪ 모니터링 및 효과성 평가를 수행 또는 참여할 지역 연구기관, 대학, 병원 등과의 협력체계를 구체적으로 갖추었는지 여부

⑤ 재정계획

▪ 국비에 매칭되는 지방비 확보 가능성

* 광역 자치단체 분담계획의 구체성 및 실현가능성

* 광역 또는 기초 자치단체 의회와의 협의수준

⑥ 선도사업 수행의 결과물

▪ 도출하고자 하는 지역 모델의 구체성과 실현가능성

▪ 국비지원 종료 후 지역 모델 지속 발전 계획의 구체성과 실현가능성

□ 추진체계 및 민ㆍ관 협력

⑦ 사업 수행 기초자치단체의 기반 구축

▪ 읍면동 케어안내창구 설치 및 인력배치 수준

▪ 보건소에 전담 또는 담당인력 배치 수준

▪ 커뮤니티케어 추진단 설치 및 인력 배치 수준

* 조직, 인사, 복지, 주거, 보건의료 등의 관련 부서 참여수준

▪ 지역케어회의 구성 및 운영계획의 구체성

▪ 민관협의체 구성 및 운영계획의 구체성

▪ 거점 인프라 구축 수준 및 향후 구축계획의 구체성

* 주민건강센터, 종합재가센터 등

⑧ 광역과 기초 자치단체 간 협업체계

▪ 광역과 기초 자치단체 간 협업체계(TF, 협의체 등)를 갖추었는지 여부와 운영계획의 구체성

* 협업체계에 참여하는 직급의 수준 등도 평가요소에 해당

▪ 기초 자치단체에 대한 재정 지원계획의 구체성과 실현가능성

⑨ 민ㆍ관 협력

▪ 지역 내 공공기관과 민간단체ㆍ시설ㆍ전문가 등의 참여수준

* 민간과 공공의 관련 단체ㆍ시설ㆍ전문가 참여 수

* 보건의료분야 직역단체, 공공기관, 전문가 참여 수

* 지자체와 참여기관 간의 협약체계여부 및 협력계획의 구체성과 실현가능성

▪ 참여 기관ㆍ단체ㆍ시설 등이 자율적으로 사업계획과 협력방안을 직접 수립하고 다른 직역단체 등과 협의하였는지 여부

▪ 지역 연구기관, 대학, 병원 등과의 협력체계 구축여부와 각자의 역할이 구체적이고 명확하게 규정되었는지 여부

▪ 사례관리 과정에서 민ㆍ관 참여기관들 간의 역할이 구체적
으로 정립되었는지 여부

▪ 연계사업 제공기관들 간의 협업체계 구축여부, 작동 가능성

⑩ 주민 참여

▪ 사업계획 수립과정에 주민 참여 수준 및 주민의 의견이
사업계획에 구체적으로 반영되었는지 여부

▪ 사업 추진과정에서 주민의 참여방안이 구체적이고 실현가능
하도록 사업계획이 수립되었는지

▪ 지역 돌봄공동체 구현 및 주민들 간의 자조활동을 지원할
계획이 구체적이고 실현가능하도록 사업계획이 수립되었는지

□ 가점

⑪ 분절성 해소의지

▪ 분야 간 및 사업 간 칸막이를 해소하고자 하는 노력 의지

⑫ 관련 사업 참여 의지

▪ 도시재생뉴딜사업 기 선정지역 또는 참여 계획

▪ 새뜰사업 기 선정지역 또는 참여 계획

▪ 주민자치형 공공서비스사업 기 참여 지역 또는 참여 계획

◇ 발표심사의 세부 평가기준(안)

③ 지역모델

▪ 도출하고자 하는 지역 커뮤니티케어 모델의 명확성

▪ 선도사업 국비예산 중 포괄사업비 활용계획의 구체성

④ 추가 재원 및 인력 투입의지

▪ 국비와 매칭되는 지방비 이외에 추가로 지자체에서 지방비를 투입하는 수준

▪ 국비와 매칭되는 지방비 이외의 지방비로 자체 사업을 기획ㆍ추진할 계획

▪ 시군구 본청, 보건소, 읍면동 등에 사회복지직, 보건직, 간호직 등의 인력을 추가로 투입한 수준

⑤ 지자체장 정책의지

Ⅵ. 선도사업 추진을 위한 교육 실시

□ 개 요

ㅇ 선도사업 추진 일정에 맞추어 사업의 성공적인 수행을
지원하기 위해 지자체 담당자 및 관련 전문가 등 교육 실시

▪ 교육대상(관리자급, 실무자급), 담당 업무(케어안내창구 운영자, 지역케어회의 운영자 등)에 따라 맞춤형 교육 실시

□ 교육 실시계획

ㅇ (수행기관) 한국보건복지인력개발원

ㅇ (대상) 지자체 담당 공무원, 통합사례관리사 및 서비스 제공인력 등

ㅇ (주요내용) 한국보건복지인력개발원 내 보건․복지 분야 관리자급
교육과정에 선도사업에 대한 이해 증진을 위한 교과목 개설

▪ 총 7개 과정, 34회, 1,556명에 대한 교육 실시

< 주요 교육과정(안) >

(단위 : 일, 회, 명)

과 정 명		일수	횟수	기당 인원	일정		총인원
					기획	실시
1단계	지자체 단장급 간담회	1	1	16	3월	5월	16
	커뮤니티케어 추진단 집중 교육	2	2	30	3월	5월, 6월	60
	케어안내창구 담당자 교육	1	2	80	3월	5월	160
	서비스 제공인력 교육	1	8	50	4월	5월~6월	400
2단계	커뮤니티케어 사례관리자 교육	2	4	30	5월	6월~7월	120
3단계	커뮤니티케어 평가 워크숍	1	8	50	7월	9월	400
		1	8	50	12월		400
커뮤니티케어 전문컨설팅단 워크숍		2	1	-	3월	3월	20
합 계		11회	34	-	7과정		1,556

ㅇ (추진절차) 교육생 선발(지자체 협조) → 교육 실시 → 수료 통보

참고 12		선도사업 세부교육 과정(안)

□ 지자체 단장급 간담회 (1회, 16명)

ㅇ (개요) 지자체 선도사업지원단장(광역), 커뮤니티케어추진단장(기초)을 대상으로 커뮤니티케어 및 선도사업에 대한 이해 증진, 의견 수렴 등

ㅇ (교육대상) 지자체 선도사업지원단장․커뮤니티케어추진단장

ㅇ (교육방법) 집합교육(4시간, 1일, 장소 미정)

□ 커뮤니티케어 추진단 집중교육 (2회, 각 30명)

ㅇ (개요) 시군구 커뮤니티케어 추진단에서 사업을 기획․집행할
담당자를 대상으로 선도사업에 대한 이해 증진을 위한 교육 실시

▪ 커뮤니티케어 정책에 대한 이해, 서비스 제공 프로세스,
사례관리 및 지역케어회의 운영방법 등

ㅇ (교육대상) 지자체 커뮤니티케어추진단 및 통합사례관리사

ㅇ (교육방법) 집합교육(1박 2일, 한국보건복지인력개발원)

□ 케어안내창구 담당자 교육 (2회, 각 80명)

ㅇ (개요) 읍면동 케어안내창구 담당자를 대상으로 선도사업에 대한 이해 제고 및 서비스 제공 프로세스 등에 대한 교육 실시

ㅇ (교육대상) 보건소 및 읍면동 케어안내창구 담당자 등

ㅇ (교육방법) 집합교육(4시간, 1일, 한국보건복지인력개발원)

□ 선도지역 서비스 제공인력 교육 (1회, 50명, 8개 지역)

ㅇ (개요) 선도사업 실시 지역 내 주요 서비스 제공기관을 대상으로 커뮤니티케어, 선도사업 및 각 역할에 대한 이해 증진

ㅇ (교육대상) 선도사업 지역 내 서비스 제공기관

ㅇ (교육방법) 집합교육(4시간, 1일, 찾아가는 교육)

□ 선도지역 커뮤니티케어 사례관리자 교육 (4회, 각30명)

ㅇ (개요) 사례관리 대상에 대한 이해 증진 및 개인별 지원계획 수립능력 향상을 통해 사례관리자 역량 강화

ㅇ (교육대상) 시군구 커뮤니티케어추진단 및 통합사례관리사

ㅇ (교육방법) 집합교육(2일, 한국보건복지인력개발원)

□ 커뮤니티케어 평가 워크숍 (1회, 각 50명, 8개 지역에서 각 2회)

ㅇ (개요) 커뮤니티케어추진단 담당 공무원 및 서비스 제공자 등 다양한 이해관계자와 컨설팅단이 함께 참여

▪ 우리 지역 이슈․애로점 공유, 우수사례 발표․논의 등을 통해
사업 발전방향 모색

ㅇ (교육대상) 시군구 커뮤니티케어추진단 및 지역케어회의 참여기관

ㅇ (교육방법) 집합교육(4시간, 1일, 찾아가는 교육)

□ 커뮤니티케어 전문컨설팅단 워크숍(1회 20명)

ㅇ (개요) 커뮤니티케어 전문가컨설팅단 대상으로 강의역량 강화를 위한 전문 교육 실시

ㅇ (교육대상) 커뮤니티케어 전문가컨설팅단

ㅇ (교육방법) 집합교육(1박 2일, 한국보건복지인력개발원)

Ⅶ. 향후 추진 일정

□ 지역사회 통합 돌봄 선도사업 추진계획 발표(’19.1)

ㅇ 기본계획서 작성 요령을 담은 공모계획 함께 안내

□ 지자체 설명회 실시(’19.1)

ㅇ 권역별 지자체 설명회(총 6회)를 통한 관심 유도 및 사업공모 준비를 위한 안내 등 실시

□ 지자체 공모 및 선정(’19.1~3월)

ㅇ 지역의 참여의지, 사업계획의 충실도, 지역 내 민관 자원 연계․협력체계 수준 등을 고려하여 지자체 선정

□ 사업시행 준비(’19.4~) 및 시행(’19.6~)

ㅇ 사업계획에 따른 추진인력 확보, 조직 개편, 전산시스템 마련, 담당자 교육 등 추진여건 조성 및 사업 실시

< 선도사업 추진 일정 >

’19.1		’19.1		’19.1~3		’19.4~		’19.6~
선도사업 추진계획 발표		지자체 설명회 실시		지자체 공모‧선정		사업 시행 준비		사업 실시