붙임		중증질환 산정특례제도 안내

□ 개요

○ 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 건강보험 급여 본인부담을 경감 시켜주는 산정특례 제도 운영

○ (대상) 중증질환, 희귀․중증난치질환 및 결핵으로 확진을 받아 산정특례대상자로 등록한자 및 적용사유(뇌혈관, 심장질환, 중증외상)가 발생한 자

< 산정특례 현황 >

구분	특례 적용 질환
	암	뇌혈관	심장	희귀난치	중증화상	중증외상	결핵
시행일	‘05.9월	‘05.9월	‘05.9월	‘09.7월	‘10.7월	‘16.1월	‘09.7월
적용기간	5년	최대30일	최대30일 (복잡심기형, 심장이식 60일)	5년	1년	최대30일	결핵치료기간
본인부담률	5%	5%	5%	10%	5%	5%	0%
인원수(‘18년)	1,195천명	68천명	94천명	834천명	17천명	3천명	54천명
급여총액(‘18년)	7조 5,704억원	6,831억원	1조2,028억원	4조5,210억원	453억원	405억원	1,785억원

□ 산정특례 신청절차 및 범위

○ (신청절차) 산정특례 질환 확진(의료기관 방문) → 등록 신청(의료기관 EDI, 공단 제출) → 등록결과 통보(문자) → 진료 시 특례 적용

○ (적용시기) 확진일 30일 이내 신청 시 ‘확진일’,  30일 경과 후 ‘신청일’

○ (적용범위) 해당 질환 및 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시 본인부담 특례 적용

* (일반) 외래 30～60%, 입원 20% → (산정특례) 외래·입원 관계없이 0~10%