제1차 국민건강보험종합계획

무상의료운동본부 입장 및 의견서

2019.4

Ⅰ. 주요사항 개관

□ 2016.2월 국민건강보험법 개정을 통해 국민건강보험종합계획(이하 종합계획) 수립의 법적 근거(5년간 주기의 계획 수립)가 마련되었으나, 본격적인 계획 논의는 약 2년이 경과된 2018년이 돼서야 이루어짐.

□ 이번 종합계획은 건강보험 도입 역사상 첫 번째로 시행되는 것으로 기존의 제도 운영적 관행이나 누적된 불합리성을 진단하고, 향후 5년간 국민의 기대에 반응할 수 있는 제도 개혁 과제를 제시해야 한다는 책임을 안고 있음.

― 특히, 그동안 건강보험 운영에 있어 주된 폐해는 연간 70조 원에 육박하는 막대한 공적 재정을 두고 공급자 및 산업계를 주축으로 한 이해 당사자들의 이익 극대화를 위한 각축장으로 변질하였다는 점임. 이러한 왜곡된 재정운영 방식은 현 정부의 규제완화 기조 속에 더욱 고착화 될 개연성이 큼.

□ 제1차 건강보험종합계획이 발표되었으나 다양한 쟁점 사항이 있음에도 불구하고 국민 참여 등 충분한 사회적 논의 절차를 밟지 않음. 보건복지부 주도의 일방적인 의사 결정의 한계를 넘지 못함.

□ 실제 내용에 있어서도 건강보험의 운영 주체인 ‘정부-공급자-가입자’ 간의 책무성과 균등한 위험분담의 원칙이 전제되지 않음. 가입자 책임만 강조되는 등 제도 운영의 공정성에도 의문이 제기 됨.

― 건강보험 운영의 고질적인 문제인 ‘정부-공급자(산업계 포함)’ 중심의 편향성을 여전히 극복하지 못하여 의제 선정과 실제 세부 내용에 있어서도 이러한 불합리한 이해관계 반영이 곳곳에서 확인 됨.

Ⅱ. 종합계획 주요 문제점 및 의견

【1】보건복지부 주도의 일방적 의사 결정: 종합계획 수립에 있어 사회적 논의 과정 배제

□ 2016년 종합계획수립의 법적 근거가 마련되었으나 2018년에 이르러서야 보건복지부 주도로 본격적인 논의가 시작되었고 이후 약 1년 4개월이 지난 시점에서 종합계획 내용이 발표되었음.

□ 그러나, 그동안의 계획 수립 과정에서 시민사회 참여는 매우 제한적이었으며 국민참여 방식의 공론화 등 사회적 논의 과정도 전혀 담보되지 못함.

― 사회적 논의나 국민의견 반영을 위한 별도의 절차 없이 보건복지부 관장하에 있는 위원회(건강보험정책심의위원회) 중심으로 일방적으로 논의 진행. 시민사회 참여는 종합계획 기초연구단계에서 제한적으로 참여(자문단에 포함).

― 공론화 과정이라고 해 보았자 건보공단이 주관하는 국민참여위원회(19.3.31)에서 한 차례 논의한 것에 불과함. 국민참여위원회 논의 결과는 확인되지 않으며 어떤 내용이 종합계획에 반영되었는지도 분명하지 않음.

― 국민 참여도 없는 형식적인 공청회 1회 개최(보건복지부 및 정부 유관기관, 전문가 참여 위주) 후 불과 이틀 후인 건강보험정책심의위원회 회의를 통해 종합계획안을 통과시킬 계획이었음.

― 지난해 발표한 제4차 국민연금종합운영계획안 수립 과정에서는 적어도 공론화 과정이라고 볼 수 있는 절차를 밟은 것과 대비하면 사회적 논의와 국민의견 수렴은 사실상 배제 되었다고 볼 수 있음.

·국민연금종합운영계획 수립 과정에서는 시·도별 토론회(2,500여명), 전화설문(2,000명), 주요 집단별 간담회 등 다양한 경로로 국민 의견 수렴하여 운영계획에 반영

□ 종합계획에는 건강보험의 재원조달 등 국민 부담과 밀접하게 연관된 사항이 있음에도 불구하고 국민의견 수렴 절차를 배제하는 등 사회적으로 쟁점화되는 것을 원천적으로 차단함. 정부위원회(건강보험정책심의위원회) 중심으로 논의 범위를 국한하는 등 보건복지부 정책을 관철하기 쉬운 방식으로 종합계획안을 수립함.

【2】정부책임 최소화하고 가입자 부담만 강제하는 재원조달 방식 반대

□ 종합계획에서는 향후 5년(2019~2013년) 동안 41조5,800억 원의 재정이 소요될 것으로 전망함. 기존 건강보험 보장성 강화대책(‘17.8) 소요 재정 30조6,000억 원 외에 추가재정 지출 6조4600억 원을 합산한 규모임 → 신규 추가재정은 공급자 보상 위주로 책정(추가 재정 중 5.2조 원을 수가 및 일차의료 기능 관련 공급자 보상에 투입)

□ 재정운영 목표는 보험료율 인상률 평균 3.2%수준(’18~’23)에서 관리 하겠다고 하였으나, 실제 재정 운영계획에 있어 보험료율은 ’19년 인상 수준인 3.49%를 ’22년까지 적용한다는 계획임. 2012년 이래 역대 최고 수준의 인상률을 향후 4년간 적용하는 반면, 정부책임 몫인 정부지원금(보험료 수입 대비13.6%)은 현상 유지하겠다는 계획임. 국고지원은 법정지원율을 지키지 않아 2013년 이후 과소 지급액만도 7조7000억 원에 이름.

□ 가계가처분 소득 증가율은 장기간 지속적인 둔화 추세(전국 2인 이상: 2010~2012년 5.9% → 2013~2016년 2.0%로 3.9% 감소, 통계청 가계동향조사)인데 국가 경제성장률보다 높은 수준의 보험료 인상률을 적용함으로써 건강보험료로 인한 가계부담을 한층 가중시킴.

□ 국고지원의 한시적 운영 규정을 폐지하고 안정적인 국고지원 확보를 위한 국고지원 기준 변경도 필요하나, 종합계획에서는 실제 법안 개정 추진은 국고지원 일몰기간이 만료되는 ’22년으로 미루었음. 사회보험에 대한 국가 의무 지출은 가급적 최소화하면서 보험료 부담을 국민에게 가중시키는 방식이 공정한 재원 조달이라고는 볼 수 없음.

□ 국가 재정 수지는 흑자를 유지하고 있고 정부 부채 비율도 OECD 국가 평균보다 현저히 낮은 수준임. 정부의 건강보험 국고지원 여력이 없는 것이 아님. 현재 국고지원 관련 국회 계류 중인 건강보험법 개정안 검토 등 관련 법안 개정을 2019년 시행계획에 시급히 반영하여 처리해야 함.

[참고] 현재 국회 계류중인 관련 법안

제안자	발의일 (의안번호)	주요 내용 및 심사 진행 단계
기동민 의원 (더불어민주당)	‘17.09.27 (2009637)	▸보험료 수입액의 100분의 14에 해당하는 금액 지원(상당하는→하는) ▸예상 수입액과 실제 수입액 발생 차이는 다음다음 예산에 계상하여 정산 ⇨ (‘17.11.23) 제354회 국회 상정
윤일규 의원 (더불어민주당)	‘18.08.30 (2015164)	▸전전연도 보험료수입액의 100분의 16에 상당하는 금액 국고에서 지원 ▸전전연도 보험료수입액의 100분의 7을 기금서 지원 못받을 시 차액을 국고에서 지원 ⇨ (‘18.11.22) 제364회 국회 상정
윤소하 의원 (정의당)	‘18.12.03 (2016991)	▸전전연도 보험료수입액의 100분의 14에 해당하는 금액 국고에서 지원 ⇨ (‘17.11.23) 제354회 국회 상정 * ‘16.6.30. 지원금 사후 정산, 지원의 한시규정 폐지 내용의 법안발의

【3】건강보험 보장성 강화 실효성을 검증하고, 지불제도 개편 등 공급부문 통제 수단을 강화해야 함

□ 건강보험 보장성 관련:

○ 비급여의 전면 급여화를 기조로 한 현 정부 보장성 대책은 ’22년 보장률 70%를 목표로 시행 초기 2017~2018년 동안 신규투입 재정 중 56%인 과반 이상을 집중 투입한다는 계획임. 보장성 대책 시행 2년이 경과된 현 시점에서 건강보험 보장성은 적어도 2~3% 상승된 효과를 나타내야 하나, 이에 대한 보건복지부의 평가 결과가 확인되지 않음.

― 지난 정부에 이어 기 추진 중인 항목(예, 선택진료/상급병실)을 제외할 경우 이행 수준은 재판단 필요. 의학적 비급여 항목 급여화는 현재 3,600여 개 중 198개(5.5%)만이 급여화된 수준으로 비급여 해소 목표 금액 2조4천억 원 중 1,500억 원(6.3%)에 불과함.

○ ’22년 보장성 목표 70% 달성이 상당히 가변적인 가운데 건강보험종합계획에서는 ’22년 70% 달성을 가정하고 ’23년 이후부터는 이를 유지하겠다는 계획임. 향후 5년 및 그 이후에도 우리나라 건강보험 보장성은 여전히 OECD 평균에도 못 미치는 후진성을 면하지 못할 것으로 보임.

○ 비급여의 전면 급여화와 비급여 통제 등 보장성 개선을 위한 수단과 방법은 이미 발표된 내용을 종합계획에 담고 있어 새로울 것이 없음. 이보다는 그간의 보장성 강화 대책이 과연 실효성을 담보하고 있는지 중간 점검이 필요한 시점이고 접근 방법의 수정도 고려해야 하는데 종합계획에는 이러한 평가나 분석이 보이지 않음.

○ 예비급여의 실효성 여부(본인부담상한제 미적용 및 높은 본인부담, 진료량 통제 기전 미비, 3~5년 재평가 이후 ‘퇴출’기전 없음 등), 본인부담상한제, 재난적 의료비 지원 등 현재 보장성 강화 대책을 위한 수단과 방법이 실제로 보장성 개선에 영향을 주고 있는지 검증 필요 및 제도 보완 강구

― 예) 예비급여를 유지하겠다면 본인부담률을 통상적인 법정 본인부담금 수준으로 낮추고 본인부담상한제에도 포함시켜 재정 부담의 위험성을 환자가 아닌 보험재정에서 감당하도록 하되, 예비급여 항목의 진료량을 ‘총량’ 중심으로 규제하고 공급자가 이를 넘지 않도록 제어장치를 두는 등 재정운영에 있어 공급자 위험 분담을 적용하는 방안 모색. 이외 급여-비급여의 혼합진료금지 제도 시행 검토.

○ 보장성 개선의 실효성 검증과 함께 상병수당 도입을 적극 검토해야 함.

― 상병수당제도는 ILO 사회보장 최저 기준에 관한 협약 및 WHO 사회적 보호 최저선에 관한 계획 등의 핵심 요소 중 하나로 보편적 건강보장을 위한 중요한 국제적 아젠다이며, OECD 회원국 대부분이 시행하고 있음.

― 현 건강보험 정책은 보장성 강화를 통한 의료비 부담 경감에만 국한되어 있고 질병으로 인한 가계 소득중단 등에 대한 대책은 전무하여 상병수당제도 도입의 논의가 필요함. 의료비로 인한 가계 가처분소득 감소에 대응할 수 있는 안전장치는 반드시 강구되어야 함.

□ 지불제도 전면 개편 등 공급부문 비용 인식 제고:

○ 보장성 개선을 위한 재정 여건을 마련하기 위해서라도 지출부문의 공급자 통제는 보다 강화되어야 함. 특히, 공급자가 비용 인식 하에서 불필요한 진료비 남용이 가능하지 않도록 지불제도 개편은 반드시 이행되어야 하는 과제이나 건강보험종합계획에는 이 부분이 빠져 있음.

― 행위별 가격 통제가 아닌 ‘총비용’ 또는 ‘총량’ 중심으로 보상구조를 바꿔야 함. 신포괄수가제도 확장 정도로 해결될 수 있는 사항이 아님. 종별, 기능, 입원·외래 등 다양한 차원에서 의료기관 총액 관리를 중심으로 한 지불제도의 근본적인 변화가 종합계획에 반영되어야 함.

□ 저수가를 기본 전제로 하는 보상 방식 전면 재검토:

○ 의료기관의 인프라 확장 등 의료의 질과 관계없이 발생되는 비용 통제 수단은 강구하지 않으면서, 병원 운영의 발생 비용을 건강보험 수가와 직접 연계해 보상해 달라는 의료계의 저수가 프레임이 건강보험종합계획 구석구석에 깔려 있음.

○ 수가 보상은 성과평가 방식으로 완전히 전환해야 하며, 인센티브 중심의 보상 방식도 재검토해야 함. 성과에 대한 지불 보상은 ‘재정중립’이 원칙이며 일부 질환, 행위를 벗어나 전체 의료기관을 대상으로 하는 ‘가감지급’ 체계를 전면 도입해야 함.

○ 문재인케어 실행에 따른 비급여 감소를 ‘손실’로 인정하고 접근하는 방식도 맞지 않음. 비급여 가격은 합리적인 시장가격이 아닌 독점가격으로 ‘손실’로 판단할 사항이 아님.

― 그동안 상대가치점수 불균형 조정을 위한 추가 재정 투입, 비급여의 급여 전환 등 급여 확대 및 진료량 증가로 인한 수익 창출을 고려해도 과연 원가 이하의 보상으로 ‘손실’이 발생하는지 객관적인 근거부터 먼저 제시해야 함.

― 공급무문에서 발생하는 고비용·비효율 문제를 방치하고, 공급자의 비용 인식을 제고하기 위한 지불제도 개편 등에는 소극적인 현재와 같은 수준에서, 수가 인상을 해 보았자 국민이 부담한 보험료로 의사 소득 올리고 병원 자본 증식하는 데 도움만 주게 됨. 과연 국민들이 동의할지 의문임.

□ 부당청구에 대한 자율점검제 적용 항목과 기관 확대 반대

○ 자율점검제의 효과에 대한 분석과 평가도 이뤄지지 않았는데, 자율점검제의 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대하겠다는 것은 노인 외래정액제 축소 등 가입자에 대한 통제 강화와 대비되는 친공급자 인식을 드러내는 것임.

【4】노인 외래정액제 적용 축소와 가입자 본인부담 강화 위주의 지출 관리 반대

□ 노인 외래정액제 적용 연령층 축소(65→70세 이상) 계획은 당장 폐기해야 함. 우리나라 65세 이상 노인빈곤률은 OECD 주요국 어떤 곳과 비교하여도 최악인 상황임. 이 같이 의료 이용을 억제하는 조치는 건강보험종합계획 정책 여건 내용 중 보건복지부 스스로 건강 격차 문제를 운운한 것과도 상응하지 않음.

□ 건강보험에서 노인 혜택을 줄이겠다면 다른 방식과 경로를 통해서라도 빈곤 노인층의 필요도를 충족해 주어야 하는데 별반 다른 대안도 제시하지 않으면서, 이 같은 제도 개악을 단행하는 것은 타당하지 않음.

□ 또한, 의료 이용의 합리성을 이유로 환자 본인부담을 강화하는 조치도 절대 수용하기 어려움. 의료 이용의 과잉 및 과소 제공이 공급자로부터 유발된 것인지 환자로부터 유발된 것인지 아니면 제도 운영의 불합리성에 기인한 것인지 객관적 구분조차도 못하면서, 가입자 패널티 위주의 관리 방식을 내세우는 것은 수용하기 어려움.

― 의료 이용의 합리성을 제고하겠다면, 주치의제도를 전면에 내세우고 의료전달체계를 확립해 가는 것이 옳은 대안이지, 차상위 본인부담 경감 대상자 등 취약계층을 의료 이용의 도덕적 해이 집단으로 낙인찍고 수요자 중심의 통제 방식을 우선시 하는 정책 대안은 수용할 수 없음.

□ 의료의 합리적 이용에 있어 공급자 저항을 의식하여 수요자 통제 중심의 정책 대안을 내세우면서 보건복지부는 한편으로는 병원-시설 간의 ‘노인환자 돌리기’ 역할을 할 것이 뻔한 ‘요양병원-시설 복합모델’을 종합계획에 포함시킴. 동일한 법인이 요양병원과 시설을 동시에 소유하면서 노인환자를 대상으로 병원-시설을 오가는 ‘회전문’을 만드는 것과 다를 것이 없어, 사실상 공급자 이해관계를 반영한 수익 창출 모델을 만들어 주는 것임. 이런 구조에서 노인환자의 재가 및 지역사회 복귀는 거의 불가능하고, 이러한 정책안이 의료 이용의 합리성과 어떤 연관성을 갖는 것인지 의문임. 보건복지부의 이러한 공급자 편향적 정책 설계 방식은 문제가 있음.

【5】공공제약 설립 및 보험자병원 확충 등 공공의료 강화 대책 필요

□ ‘글리벡’, ‘리피오돌’ 사태와 같이 약값을 이유로 한 의약품 공급 중단(최근에는 국가필수의약품 중 항암제 미토마이신 공급중단 통보; 녹내장, 라섹 수술의 보조약물)과 같은 민간 주도 의약품 생산, 공급 체계로 인한 폐해는 지속적으로 발생할 수밖에 없는 상황.

― 최근 7년(2010~2017.7)동안 공급중단 의약품은 전체 583개에 이르며 이 중 248개(42.5%)는 수익성을 이유로 공급이 중단된 의약품임(국회보건복지위원회, 2017). 의약품 공급중단(drug shortage)은 한 국가의 경제수준이나 지역적 특성과 관계없이 광범위하게 발생하는 문제임. 우리나라도 이에 대한 선제적 대응이 필요함.

□  공공제약사 설립(정부 소유 공공제약시설 활용)등 대안적 생산체계를 강구해야 하며 종합계획에도 근본적 대책 마련이 포함되어야 함.

□  또한, 공공의료 강화를 위한 보험자병원 확충 방안도 종합계획에 포함되어야 함. 민간병원에 비해 보험자 병원 등 공공병원이 보장성 개선, 적정 진료에 있어 보다 좋은 성과를 보이는 점을 고려해야 함.

【6】건강보험료 체납자에 대한 징벌적 징수제도 전면 개편하고 취약계층 의료보장을 위한 근본대책 마련해야 함

□ 건강보험 저소득 취약계층 보험료 체납 시 적용되는 징벌적 징수제도는 반드시 개선되어야 함.

□ 생계형 체납은 사회경제적 조건이 취약한 계층에게서 발생하는 반복적이며 고착화된 문제이고, ‘소액의 잦은 체납’이 일반화되어 있어 사실상 보험료 납부 능력이 절대적으로 결여된 계층이라고 보아야 함.

□ 지금까지 정부는 이들에게 적극적인 ‘추심자’ 역할만을 수행하고 있는 상황으로 ‘급여 제한’, ‘연체가산금 부과’, ‘부당 이득금 징수’와 같은 징벌적 성격의 중복적 제재는 생계형 체납을 양산하는 또 다른 구조적 원인으로 주목받고 있음.

― 국민권익위원회(2008년)는 ‘불이익이 강력하며 중복적 규제’라며 제도 개선을 권고한 바 있음.

□ 건강보험종합계획에서 제시한 보험료 체납 연체율 인하 정도로 해소될 수 있는 상황이 아님. 급여제한 폐지, 미성년자의 연대납부 의무 폐지(국가인권위원회 권고 사항, 2019년) 등 생계형 체납을 양산하는 불합리한 제도개선에 적극 나서야 함.

□ 사회적 취약성에도 불구하고 보험료 체납으로 인해 오히려 의료보장에 배제가 되는 모순적인 제도 운영을 정부가 방치하고 있어서는 안 됨. 근본적으로 보험료 납부 능력이 절대적으로 결여된 계층을 건강보험권에 포괄하고 있는 것이 문제이며, 건강보험이 아닌 의료급여제도에 편입될 수 있도록 제도 개선을 시급히 단행해야 함.

【7】건강보험 규제 완화 및 산업계 이해관계 반영한 제도 변화 반대

□ 건강보험을 겨냥한 산업계 이해관계 중심의 규제 완화 내용이 건강보험종합계획에도 포함되어 있어, 관련 대책은 종합계획에서 모두 제외·폐기할 것을 촉구함. 건강보험종합계획 시행 근거 법 조항 어디에도 이 같은 내용을 포함하라고 명시되어 있지 않으며, 의약품·의료기기 등 민간 업계 이윤 창출을 위해 건강보험제도 운영 방식을 재편하라고 종합계획을 만드는 것도 아님.

□ 보건복지부는 신의료기술이 내재하고 있는 불확실성과 위험성에도 불구하고 식약처 허가만으로 건강보험에 신속하게 등재 하겠다는 계획을 버젓이 종합계획에 담았음.

― 식약처 허가와 신의료기술평가는 근본적인 차이로 인해 상호 대체할 수 없으며, 제도 운영 관련한 법적 근거도 상호 다름. 더욱이 관련 절차를 완화하거나 생략할 경우 의료기술의 안전성과 유효성에 치명적인 결과를 초래할 수도 있음. 특히, 의료기술의 생애 주기에 있어 출현단계에 있는 신기술이라면 더욱 그러함.

□ 보건복지부는 관리 및 책임 범위에 있는 신의료기술평가 절차를 과감히 생략함. 건강보험 진입을 신속히 하여 이윤 창출을 도모하겠다는 산업계 논리를 그대로 수용한 계획임. 보건복지부는 향후 이러한 규제 완화 절차로 인해 환자에게 해가 되는 결과가 발생할 경우 전적으로 자신의 책임임을 분명히 해야 할 것임.

□ 이외 산업계 제공 목적의 심층 빅데이터 분석 환경 마련 및 ICT 신기술 활용 등 건강보험 빅데이터 기반의 상업적 활용을 염두에 둔 내용들이 종합계획에 포함되어 있음. 규제완화 등 산업육성 차원에서 제시된 일체의 내용 모두를 종합계획에서 제외·폐기할 것을 촉구함.

【8】건강보험정책심의위원회의 구조개혁은 반드시 단행되어야 함

□ 우리나라 건정심의 과도한 권한 행사는 건강보험을 운영하는 주요국 어디에도 유사 사례가 없을 정도로 예외적임.

― 건강보험료, 보험급여 및 수가 결정에 있어 행정부, 보험자, 국회, 정부위원회간의 상호 견제와 책무성 그리고 의사 결정의 투명성 및 공지성을 담보하는 것이 주요국의 주된 흐름이나, 우리나라는 보건복지부 산하 1개 위원회에 독점적 의사 결정이 가능한 구조로 건강보험을 운영해 오고 있음.

□ 70조 원에 육박하는 공적 자산의 운영과 재정 배분을 보건복지부가 일임하는 구조이나, 그동안 건정심 운영에 있어서는 정부 정책 결정을 관철시키기에 유리한 구조라는 지적과 정책 결정의 정당성 및 투명성, 위원 구성의 문제 등이 지속적으로 제기되어 왔음.

― 무엇보다 가입자 입장을 반영하기 어려운 구조로 보건복지부 주도의 가입자 위원 선임 방식과 공익대표의 정부 편향성 등도 논란이 되어 왔음. ‘정부-공급자-산업계’ 중심의 건강보험 의제 선정이 주를 이루고 있는 점도 건정심을 비판적으로 보는 사람들의 주된 문제의식 중 하나임.

□ 종합계획에서는 오히려 건정심의 기능·역할 강화에 주안점을 두는 내용들이 포함되어 있음. 건정심을 통한 보건복지부의 주도권을 보다 강화하겠다는 의도인 것으로 읽히며 이에 반대함. → 건정심 심의·의결 권한의 분리(또는 의결 권한 배제), 보험료 결정 권한의 보험자 이관, 가입자 참여 강화 등 건강보험의 분권적 의사 결정이 가능하도록 건정심 구조 개편이 단행되어야 함.