붙임 1		거짓 ․ 부당청구 주요 신고 사례

❍ A의원은, 화장품 외판업에 종사하고 있는 사람을 마치 영양사로 근무하고 있는 것처럼 속여 영양사 가산료 1억9천만 원을 부당하게 청구하였다.

신고인에게는 1천7백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

❍ B요양병원은, 행정업무를 수행하는 간호사를 입원환자 전담간호사로, 한 달 중 하루만 근무한 의사를 상근인력으로 허위신고 후 간호등급 및 의사등급을 높게 산정하여 9억9천만 원을 부당청구 하였다.

신고인에게는 8천3백만 원의 포상금 지급이 결정 되었으나, 현재 부당금액 징수율에 따라 5천4백만 원을 우선 지급하고, 추후 징수율에 따라 순차적으로 나머지 포상금을 지급하게 된다.

❍ C병원은, 공단에서 실시하는 50세 이상 대장암 검진대상자에게 우선 분변잠혈 검사를 실시 한 후에 양성 판정자에게만 대장내시경 검사를 실시하여야 함에도, 음성 판정자를 양성인 것으로 속여 내시경 검사를 실시하고 4천4백만 원을 부당청구 하였다.

신고인에게는 970만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

❍ D의원은, 비의료인이 고용한 의료인 명의로 의료기관을 개설하고 운영한 사무장병원으로 확인되어 청구금액 25억 원을 환수 결정하였다.

위 기관을 포함 동시에 4개 사무장병원을 신고한 사람에게는 총 2억7천만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

붙임 2		포상금 지급기준

❍ 포상금 지급 기준(국민건강보험법 시행령 제75조 제4항 별표 6)

신고인 유형	지 급 기 준
	징수금의 금액	포상금의 금액
1. 요양기관 관련자 가. 요양기관에 근무하거나 근무하였던 의사, 약사, 간호사, 의료기사 및 그 밖의 직원 등이 그 요양기관을 신고한 경우 나. 약제․치료재료의 제조업자․판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 사람이 요양기관을 신고하는 경우	15만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 30/100
	1천만원 초과 5천만원 이하	300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
	5천만원 초과	1,100만원 + (5천만원 초과 징수금 × 10/100) 다만, 10억원이 넘는 경우에는 10억원으로 한다.
2. 요양기관 이용자 요양기관에서 진료를 받은 사람, 그 배우자 및 직계존비속이 해당 진료와 관련된 요양급여비용에 대하여 요양기관을 신고한 경우	2천원 이상 2만5천원 이하	1만원
	2만5천원 초과	징수금 × 40/100 다만, 500만원이 넘는 경우에는 500만원으로 한다.
3. 그 밖의 신고인 제1호와 제2호의 사람 외의 사람이 요양기관을 신고한 경우	10만원 이상 1천만원 이하	징수금 × 20/100
	1천만원 초과 2천만원 이하	200만원 + (1천만원 초과 징수금× 15/100)
	2천만원 초과	500만원의 범위에서 350만원 + (2천만원 초과 징수금 × 10/100)

※ ‘징수금’이란 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 요양급여비용에 대하여 징수한 금액을 말함