[파일첨부]요양병원형 일당 정액수가제도와 관련, 청구서 및 명세서 세부작성요령이 일부 개정돼 지난 1일부터 시행에 들어가 요양기관은 작성시 이를 유념해야 할 것으로 보인다.

이번 청구서 및 명세서 세부작성의 일부 개정으로 인해 청구서 ‘진료형태’란에서는 구분자 ‘A' 신설, 명세서란 서식번호 ’H120‘ 신설, 명세서 ’정액·정률구분‘란은 요양병원 장기환자의 정액수가 적용과 행위별수가 적용(특정기간) 여부를 구분하기 위한 구분자 ’1‘, ’2‘가 신설됐다.

또한, 명세서 ‘항번호, 목번호’란은 요양병원 장기환자의 폐렴·패혈증 점검표 제출을 위한 일련 단위 특정내역 구분코드와 치매치료제 인정기준 점검을 위한 줄번호 단위 특정내역 구분코드 ‘MT010’, ‘MT011’, ‘JT007’을 신설하고 심사청구서 및 명세서 서식은 요양병원 청구서와 요양병원 장기환자용 명세서 ‘별지 제9-3호, 제10-1호’ 서식을 신설했다.

이번에 새롭게 일부 개정된 심사청구서 및 명세서 등의 구분방법은 요양병원에 입원한 환자의 경우 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제1부 ‘급여 일반원칙’에 의한 장기환자와 제외환자로 명세서를 분리해 청구서를 각각 작성해야 한다.

또한, 요양병원에 입원한 장기환자의 요양급여비용은 ‘건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 제1편 제8조 제9항’의 규정에 의거 반드시 월단위로 구분해 진료월 다음달 초일부터 월별로 청구해야만 한다.

요양병원에 입원한 장기환자는 ‘작성요령 제1편 제7조의 2 제1항’의 규정에 의거 요양병원형 수가 중 정액수가를 적용받는 기간과 특정기간인 행위별수가를 적용받는 기간으로 요양급여 내역을 각각 분리해 명세서를 작성해야 한다.

아울러 명세서 일반내역의 청구구분시 ‘작성요령 제1편 제8조 제9항’의 규정에 의거해 장기환자가 동일 월에 정액수가 적용기간과 행위별수가 적용기간(특정기간) 등 여러 개의 명세서로 분리되는 경우 청구구분의 코드는 분리청구에 해당하는 구분코드 ‘3’을 기재해야 한다.

예를 들어 최초 입원이면서 당월에 명세서가 분리된 경우 최초 입원일이 속한 명세서는 원청구로 작성하고 그 다음 명세서는 분리청구 명세서이므로 당초 청구한 명세서의 접수번호, 명세서일련번호는 각각 ‘9999999’, ‘99999’로 기재한다.

계속 입원인 경우는 당초 청구한 명세서(전월 명세서)의 접수번호, 명세서일련번호를 당월에 분리된 모든 명세서에 동일하게 기재하되, 당초 창구한 명세서가 여러 개로 분리된 경우 명세서일련번호는 마지막 명세서의 일련번호를 기재해야만 한다.

아울러 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조에 의한 중증질환자 산정특례 대상자가 요양병원에 입원해 요양병원형 수가 적용 대상인 장기환자에 해당하는 경우의 청구 방법은 다음과 같다.

산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료는 특례대상(10%)이며, 산정특례 대상과 전혀 관련없는 타상병(기왕증 포함)의 진료는 특례대상이 될 수 없다는 점을 주의해야 한다.

그러나 동일 진료과목 의사에게 진료를 받은 경우 특례대상이므로 장기환자로 청구하고, 동일 진료과목이 아닌 의사에게 진료를 박은 경우 장기환자라도 당월은 행위별수가를 적용해 제외환자로 청구하지만 특례대상 진료내역과 특례대상에 해당되지 않은 진료내역을 분리 해야 한다.

뿐만 아니라 명세서 진료내역의 요양병원 정액수가, 특정항목, 입원환자 의약품관리료, 요양병원 간호사 2/3 이상확보(1일당), 특정내역 구분코드 작성, 줄번호 단위 작성 특정내역 항목, 보훈위탁진료 요양기관 보훈국비환자 진료분 청구 등의 개정이 이루어졌다.