100분의 100 본인부담금을 규정한 요양급여기준이 있음에도 그 금액을 초과해 본인에게 부담시킨 것은 위법이라는 판결이다.

이번 소송은 병원을 운영하는 의사 A씨가 국민건강보험법령 및 관련 기준에서 정한 비용 기준을 초과해 수진자르에게 과다하게 본인부담금을 받은 사실이 보건복지가족부의 현지조사에서 밝혀졌다.

특히 통증자가조절법과 포란액의 비용을 과다하게 받은 것이 문제가 됐다. 이들 항목은 일부 예외적인 경우를 제외한 대부분의 경우 본인이 요양급여비용의 100분의 100을 부담하도록되어 있다.

복지부는 해당 항목에 대한 요양급여비용은 관련 고시에 의해 정해져 있으므로 금액을 초과해 본인에게 부담시킨 것은 위법이라고 보아 과징금부과처분을 했고, 이에 불복한 A씨는 과징금부과처분 취소소송을 제기했다.

원고 A씨는 “통증자가조절법과 포란액에 관해 본인부담률 100분의 100으로 정한 고시가 국민건강보험법의 위임 범위를 벗어난 것이기 때문에 위법하다”며, “이 고시가 치료금액 결정에 있어서의 계약자유의 원칙을 침해해 위헌”이라고 주장했다.

반면, 복지부는 “요양급여 항목 중 일부에 대해 전액은 본인부담하도록 한 것은 국민건강보험법 제1조에 반하는 것이 아니다”면서 “전액을 본인이 부담토록 했다고 해서 급여가 아닌 비급여로 인정한 것이 아니므로 법정 기준을 초과해 임의로 과다 청구한 것은 부당하다고 볼 수밖에 없다”고 반박했다.

이에 법원은 1심과 2심에서 모두 복지부의 손을 들어주었다. 특히 2심 판결을 내린 서울고등법원은 다음과 같이 판단을 내렸다.

첫째, 100분의 100 본인부담금을 규정한 고시가 위임입법의 한계를 일탈했는지 여부에 대해 법원은 고시에서 통증자가조절법과 관련한 일부 요양급여항목에 대해 환자 본인이 모두 부담하도록 했다고 하더라도 요양급여 항목 중 일부에 대한 전액본인부담을 의미하는 것으로 환자에게 발생한 요양급여비용 전액을 본인부담금을 의미하는 것은 아니다. 따라서 고시가 법 제41조를 위반했다고 볼 수 없다.

즉, 고시는 법률과 규칙의 위임에 따라 그 범위에서 요양급여의 적용기준과 방법을 정하고 있으므로 위임입법의 한계를 일탈했다고 볼 수 없다는 것.

둘째, 같은 고시가 계약자유의 원칙을 침해했는지 여부에 대해 법원은 ‘위 고시에서 요양급여대상 및 요양급여금액을 일부 제한하는 취지에 비추어 볼 때 위 고시가 의사와 환자 사이의 치료금액을 결정하는 등의 계약자유 원칙을 침해했다고 볼 수 없다’고 합헌임을 명확히 했다.

이번 판결결과와 관련해 건강보험심사평가원 법규 송무부 변창석 부장은 “100분의 100 본인부담금제도를 통해 종래 수진자가 비급여로 부담하던 항목에 대해 건강보험법령에서 정한 수가로 비용을 부담하게 돼 진료에 소요되는 국민의 의료비가 경감되는 효과를 가져올 수 있다”고 설명했다.

이어 “법원이 판시한 바와 같이 100분의 100 본인부담금제도는 법정된 비용에 대해 그 부담 주체가 본인이 되도록 했을 뿐, 계약에 의해 임의로 비용을 정하도록 허용한 것이 아니므로 제도의 취지와 의미를 오해해서는 안 된다”고 강조했다.