“앞으로도 심평원과 의료기관이 동반자로서 소통과 협력을 강화하길 바랍니다.”

건강보험심사평가원의 심사건수가 출범 당시인 지난 2000년의 4배가 넘는 약 14억 5천여건에 달할 정도로 폭발 증가하고 있는 가운데 김종철 심사기획실장은 최근 기자와 만나 이 같이 밝혔다.

그는 심평원의 심사결정건수가 이처럼 폭발적으로 증가함에 따라 심평원에서 심사 효율성 및 공정성을 높이기 위해 심사 및 청구기법을 지속적으로 개발, 발전시키고 청구 이전의 진료 단계에서 적정한 진료가 이루어질 수 있도록 정보를 제공하고 있다고 말했다,

특히 간담회 등의 기존의 방식과 더불어 의료기관에서 손쉽고 빠르게 각종 정보에 접근할 수 있도록 ICT를 활용한 정보제공방안 등 각종 서비스를 개발, 확대하고 있다고 강조했다.

“이러한 심사 및 예방사업을 통해 부적절한 비용지출을 방지하고 국민의료의 질 향상을 도모할 수 있을 것으로 생각합니다.”

심평원이 의욕적으로 추진 중인 심사과학화와 관련해 그는 “크게 청구방법 최적화를 통한 사용자 중심 서비스 제공, 전산심사 확대, 지식기반 심사 추진으로 나눌 수 있다”고 설명했다.

우선, 의료기관 청구 단계에서 진료비를 정확하게 청구할 수 있도록 청구방법을 개발하고 청구소프트웨어의 품질관리를 강화하고 있다는 것.

특히 의료기관이 청구 이전에 오류를 사전 점검할 수 있도록 점검서비스를 제공하고 청구 후에도 청구내용을 확인하고 의견도 교환할 수 있도록 ‘청구방법이력조회시스템’을 운영해 양방향 소통에 힘쓰고 있다고 강조했다.

청구내역을 전산프로그램을 활용해 심사하는 전산심사와 관련해서는 크게 상병전산심사, 의약품전산심사, 급여기준 전산심사로 구분된다고 설명했다.

상병심사에 대해서는 “다빈도 상병을 대상으로 진료비 청구내역과 급여기준과의 적합성 여부 등을 전산프로그램을 개발해 심사하는 것으로 최근 진료경향을 반영하기 위한 상병 중심으로 개발을 확대하고 있다”고 설명했다.

또한 약제전산심사에 있어 무엇보다 환자안전관리 강화에 앞장서고 있다면서 “식약처 허가사항 초과여부를 심사하며, 오남용이 우려되는 약제를 중심으로 확대 적용하고 있다 ”고 덧붙였다.

급여기준 전산심사와 관련해서는 최근 보장성 확대 등에 따라 수시로 발생하는 급여기준 제개정에 맞줘 급여기준이 신속하고 정확하게 적용될 수 있도록 지속적으로 개발, 보완하고 있다고 설명했다.

다만 전산심사가 확대된다고 해서 기존 심사인력을 대체할 수 있는 것은 아니라는 점을 강조했다.

김종철 실장은 "전산심사가 결국 기준을 만드는 것이기 때문에 이는 우리나라 유일 전문심사평가기관인 심평원에서 고도의 경험을 쌓은 심사인력에 의해서 수용성 있는 전산심사 기준이 나올 수 있다"고 말했다.

즉, 기계가 발달한다고 해서 사람이 없어도 되는 것은 아니라는 것이다.

지난해 시범운영 결과 효율성이 확인됐다고 평가받고 있는 지식기반 심사와 관련해서는 김 실장은 “최근 심사 난이도가 높아져 새로운 효율화방안 및 심사품질 향상을 위한 대책 마련이 필요하게 됐다”고 추진 배경을 설명했다.

최근 급격한 의료발전과 보장성 확대, 본인부담 차등적용 등의 이유로 수가 및 급여기준이 복잡해짐에 따라 일률적인 그간의 전산심사를 보완하고, 요양기관 및 환자의 상태 등 다양한 의료환경을 반영하기 위해 심사에 필요한 정보를 잘 활용할 수 있도록 ICT와 전문성을 결합한 발전된 심사환경을 구현하게 됐다는 것이다.

김종철 실장은 무엇보다 지식기반심사시스템을 앞으로 지속적으로 확대 추진할 예정이라고 밝혔다.

그는 “지난해 시범사업을 통해 심사품질을 향상시키고 심사전문기관으로서의 역량을 높일 수 있는 가능성을 확인했다”면서 “심사노하우와 의약학 전문정보, 급여기준 등 각종 심사지식을 체계화하고 분석기능을 강화한 심사환경을 의미한다”고 말했다.

현재 심평원은 ‘예방과 자율에 의한 진료내역 개선 작업’을 추진 중이다. 김 실장은 “자율 개선을 유도하는 사전예방사업에는 지표연동자율개선제, 종합정보서비스, 선별집중심사 등이 있다”고 설명했다.

우선, 지표연동자율개선제에 대해 “의료의 질 향상 및 진료비 증가에 영향이 큰 항목에 대해 관련 정보를 의료기관에 제공해 자율적 개선을 유도하는 기관단위 총량관리제도”라고 강조했다.

2014년 기준 자율개선율만 봐도 38.7%로 나타나 의료기관에 대한 사후 조정보다 사전 관리기능으로써 제도가 정착돼 가고 있다는 것.

특히 “지난해에는 의료기관이 이중으로 통보받는 부담을 감소시키기 위해 자율시정통보제와 지표연동관리제를 통합했다”고 강조했다.

대상항목은 내원일수, 입원진료비, 항상제 및 주사제와 6품목 이상 약제처방률, 외래처방약품비 등이다.

그는 종합정보서비스에 대해 “종합병원급 이상을 대상으로 요양기관별 맞춤형 종합정보를 제공하고 진료개선을 지원하는 사전예방적 활동”이라고 설명했다.

또한 선별집중심사에 대해서는 “ 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등을 선정하고 보도자료, 홈페이지를 통해 사전에 집중관리하는 항목임을 공지해 진료 시 참고하도록 하고, 이후 집중심사와 모니터링을 통해 자율 개선을 유도하는 심사방안”이라고 말했다.

김종철 실장은 “심사결과통보서를 통해 심사결과가 각 의료기관에 자세히 안내되고 있고, 급여기준이나 위원회 심의사례는 홈페이지 등을 통해 전건을 공개하고 있으며, 특히 지난해에는 전산심사 사례를 포함한 모든 심사사례를 사례별로 공개하고 있다”고 밝혔다.

일선 의료기관에서 지속적으로 문제를 제기하는 심사일관성에 대해서는 “의료환경 변화에 일일이 대응하기 힘들어 획일적이고 일률적인 심사에 대한 문제가 지속 제기되고 있다”면서 “이를 보완하기 위해 각종 의약학 전문정보나 급여기준, 심사사례 등 모든 지식을 집대성해 심사자에게 제공하는 심사지식뱅크를 고도화하고, 심사직원의 전문역량을 위한 교육을 강화하고 있다”고 설명했다.

특히 “의료의 발전과 전문성을 반영하기 위해 진료심사평가위원회를 확대하고 근거중심에 의한 의사결정을 통해 합리적인 급여기준 설정 및 개선을 추진함으로써 심사의 신뢰성이 보다 향상될 것”이라는 기대감을 나타냈다.

청구오류예방사업과 관련해서는 “급여정책변화, 업무개선 등에 따른 청구방법 개정, 청구오류 점검항목 개발, 청구SW검사인증, 모니터링, 교육 및 홍보 등 다양한 지원서비스를 통해 청구 오류를 최소화하는 것”이라고 설명했다.

요양기관이 진료비를 정확하게 청구하도록 지원함으로써 청구오류에 의해 발생할 수 있는 행정 낭비와 금전적 피해를 최소화시키는 게 목적이라는 것이다.

김종철 실장은 “접수 전 점검서비스와 명세서 접수과정에서 확인되는 청구오류를 수정 보완할 수 있도록 서비스를 제공해 지난해에는 이를 통해 약 1,400억원의 청구오류 예방효과를 거뒀고 올해 상반기에도 벌써 약 900억원의 청구오류를 방지했다”고 말했다.

그는 “이밖에 앞으로는 의료기관이 미처 청구하지 못한 진료비를 청구할 수 있도록 ‘찾아주는 청구서비스’ 등도 추진할 예정”이라고 강조했다.

최근 심평원은 메르스로 인한 요양기관의 어려운 점을 감안해 청구 즉시 지급하는 방안을 한시적으로 시행하고 있다.

김종철 실장은 “이와 같이 사회적 위기나 긴급상황에서 국민 건강 관리를 위해 의료기관들이 최선의 진료를 수행할 수 있도록 시의적절한 대응 방안을 마련하는 등 최선을 다할 계획”이라면서 “언제나 객관적이고 공정한 기관으로서 최선을 다하고 있다”고 말했다.

그는 요양기관들에 “심평원을 규제자로만 보기 보다는 국민건강을 위해 같이 나아가는 협력자로 봐달라”고 당부하며 “앞으로도 심평원과 의료기관이 소통과 협력을 통해 동반자로서 협력해 나갈 수 있었으면 한다”고 전했다.

특히 “진료비 청구자료는 국가 차원의 보건의료 빅데이터의 근간으로 차후 보건의료계획 설계 및 정책 설정의 기반이 되는 자료”라면서 “우리나라 보건의료와 건강보험의 미래를 이끌어가는 가장 중요한 역할을 담당하는 곳이 환자를 진료하는 의료기관”이라고 강조했다.

끝으로 김종철 실장은 “심사평가원은 국내 유일의 심사기관으로 앞으로도 진료비 심사 발전을 위해 계속 노력할 것이며 더 나아가 국민의 안전하고 합리적인 의료소비 지원을 위해 다양한 정보를 제공하는데 최선을 다할 것”이라고 말했다.