건강보험심사평가원이 진료경향 이상감지 모델 고도화에 나선다.

심평원은 16일 이 같은 내용의 ‘진료경향 이상감지 모델 개선’ 연구 용역을 발주했다.

급격하게 변화하는 보건의료 환경을 상시적으로 반영할 수 있는 보건의료 빅데이터 기반의 거시적 진료경향 모니터링을 활용해 심사 등 관리영역 전방위적 발굴 및 연계 필요성이 부각되고 있다.

급여항목 이상감지 모니터링을 통해 감지된 항목 중 분석 대상항목이 관련 부서에 연계되고 있으나, 현 분석모델은 단일 항목별 진료비 증감, 예측오차율 지표만으로 모니터링하고 있어 진료비 외 문제영역 타겟팅에 한계가 존재하는 상황이다.

이에 심평원은 다양한 분석관점 및 신기술(AI) 등을 적용한 고품질 이상 진료경향 감지모델 고도화를 통해 문제영역에 대한 적정 진료 기반을 마련하고, 선제적 건강보험 지출 관리체계를 정립하겠다는 계획이다.

연구내용을 보면 우선 운영상 문제점 점검 및 예측 분석 기법, 지표별 통계적 이상치 기준, 제외조건 등 개선 필요사항을 진단한다.

이를 토대로 진료비 변동 및 의학적 타당성 등을 종합적으로 분석해 중점 관리대상 문제영역을 발굴할 수 있는 체계적 감지모델 개발한다.

심평원은 “이상 진료영역 발굴을 위한 최적의 감지모델을 활용해 문제영역에 대한 심사 등 중재역량을 강화할 것”이라며 “이상감지 모니터링과 연계한 급여기준 및 수가 개선 등으로 사전적 건강보험 지출 관리기능 확립 및 합리적 의료이용 실현하겠다”고 밝혔다.

한편 이번 연구는 계약체결일로부터 6개월간 진행되며, 8000만원의 예산이 책정됐다.