건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 일부기관에서 의약품 허가범위 초과, 상병명 기재누락 등 부정확한 청구가 확인돼 외래 ‘결막염’ 상병을 추가 전산점검을 확대 한다고 밝혔다.

심평원은 그간 급여비용의 심사 시 청구경향이 양호한 요양기관은 지표ㆍ녹색심사 기관으로 분류해 기본점검 이외 추가적인 심사는 생략해왔다.

심평원은 “일부기관에서 의약품 허가범위 초과, 상병명 기재누락 등 부정확한 청구가 확인돼, 추가 전산점검을 확대하게 됐다”고 말했다.

금번 확대되는 전산점검 분야는 외래 ‘결막염’ 상병으로 2월 20일 접수분부터 전산점검을 실시하며, 요양기관의 사전인지를 위해 5월말까지 3개월간 ‘심사내역통보서’에 조정예정 내용을 사전 안내하고, 실 조정은 6월 접수분부터 이루어지게 된다.

결막염은 외래 명세서 중 비교적 진료내역이 간단하면서 청구빈도가 높아 점검대상으로 선정됐다.

상병 전산점검은 주로 단순, 다빈도 상병 명세서를 중심으로 청구내역과 심사기준과의 적합성 여부를 전산 프로그램화해 심사처리하게 되며, 특히 의약품의 경우 식약청장 허가사항에 근거한 점검이 이루어져왔다.

심사평가원은 “급여비용 심사 업무의 정확도와 일관성을 높이기 위해 2003년부터 현재까지 전산점검 대상을 지속적으로 확대해 왔다”며, “2008년에는 전산점검 개발 프로세스를 효율적으로 개선해 심사과학화를 위해 매진할 계획”이라고 강조했다.