우 준 희                  

울산의대 서울아산병원 감염내과

Jun-Hee Woo, M.D, & Ph.D.

Dept. of Internal Medicine,

Asan Medical Center,

Ulsan University College of Medicine           

인두염

대부분 바이러스에 의하며 감기 또는 인플루엔자의 한 부분으로 발현한다. 그밖에 adenovirus에 의한 인두결막염, herpes simplex virus에 의한 급성 헤르페스성 인두염, coxsackievirus에 의한 포진성 구협염, Epstein Barr virus 및 cytomegalovirus에 의한 전염성 단핵구증 등이 있고, 발열성 인두염은 HIV의 특징적인 1차 감염의 소견이다. 기침, 비염, 협착음, 쉰 목소리, 결막염, 설사 등의 증상이 보이면 바이러스가 원인이다.

세균성 인두염 중 가장 흔한 원인은 S. pyogenes이며 심한 인후통, 연하통, 고열, 두통, 오한, 복통이 따른다. 인두 점막은 매우 충혈되어 두꺼운 삼출액으로 덮히고, 목젖 부종 및 압통성 경부 림프절 종대가 동반된다.

감염은 성홍열 및 streptococcal 독성 쇼크 증후군으로 진행할 수 있다.

Group C 및 G streptococcus도 비슷한 인두염을 일으킨다. Arcanobacterium haemolyticum은 그람 양성 간균으로 소아 및 젊은 성인에서 발진 및 급성 삼출성 인두염을 동반하는 성홍열 양 질환을 일으킨다. 혐기성 세균, 스파이로헤타, S. pyogenes 및 S. aureus가 함께 혐기성 인두염 및 편도주위염을 일으킬 수 있으며, 화농성 삼출액이 점막을 덮어 악취를 낸다.

A군 streptococcus에 의한 인두염의 정확한 진단과 적절한 항생제 치료는 류마티스성 열과 같은 비화농성 후유증을 예방하기 위해 중요하다. 그러나 대부분의 인후통은 바이러스에 의하고, 임상 소견으로 streptococcus에 의한 인두염인지 아니면 바이러스에 의한 인두염인지 구별할 수 없으며, streptococcus에 의한 인두염으로 과잉 진단되는 경향이 있다. 항생제의 오·남용을 줄이고 절제있게 사용하기 위해서 streptococcus 인두염의 진단은 임상 및 역학적 자료와 함께 검사에 근거하여야 하고, streptococcus가 확인되지 않거나 다른 부위에 세균 감염이 합병되지 않는 경우에는 항생제를 사용하지 않는다. 그러므로 항원검출 검사를 시행하여 항원이 검출되면 즉시 치료를 시작하고, 검출되지 않으면 인두 배양 검사를 시행하여 S. pyogenes가 확인된 후 치료를 시작하던지 배양검사 후 즉시 치료를 시작하였다가 균이 자라지 않으면 치료를 중단하는 방법이 있다.

1) Streptococcal 인두염 : Penicillin이 streptococcal 인두염 치료의 1차 약이다. Penicillin V가 선택약제이지만 우리나라에서는 구할 수 없으므로, benzathine penicillin [성인 1,200,000 units, 소아(<27kg) 600,000 units]을 1회 근육 주사한다. Penicillin 알레르기가 있는 경우에는 erythromycin을 10일간 사용한다. 그러나 우리나라 일부지역에서 처럼 S. pyogenese의 erythromycin에 대한 내성이 높으면 erythromycin 대신 cefazolin, cefamezine, cephradine 등 1세대 cephalosporins를 사용한다. 새로 개발된 항생제도 S. pyogenes에 대한 효능이 인정되나 penicillin이나 1세대 cephalosporin에 비해 나은 점이 없다. 증상이 시작된지 일주일내 항생제를 시작하면 류마티성 열을 예방할 수 있다.

2) 혐기성 인두염/편도주위염 : Streptococcal 인두염과 같다. 조기 항생제의 사용은 농양 배액을 위한 외과적인 처치의 필요성을 덜어줄 수 있으나 완전히 제거하지는 못한다. 패혈증이 의심되면 입원하여 진단적 검사를 받아야 한다.

3) 바이러스성 인두염 : A 형 인플루엔자가 유행하는 시기에 인플루엔자 인두염이 의심되면 조기에 amantadine을 사용할 수 있다. Herpes simplex virus에 의한 인두염에 acyclovir 및 foscarnet가 고려될 수 있다.

급성 후두염

원인에는 influenza virus, rhinovirus, adenovirus가 가장 흔하다. S. pyogenes도 후두염을 일으킬 수 있으며, 급성 후두염에 M. catarrhalis에 의한 2차 세균감염이 거론된 바 있다. 87%에서 상기도 감염 증상이 선행되며 13%는 발병전 목소리를 지나치게 사용한 경험이 있다. 이학적 소견상 후두는 발적, 부종, 성대 충혈이 보이며 표피성 점막궤양이 동반되기도 한다. 쉰 목소리가 10일 이상 지속되면 종양 등 다른 질환의 가능성을 고려해야 한다.

Erythromycin를 투여한 군에서 M. catarrhalis의 분리율이 감소하였고, 주관적으로 음성장애를 덜 호소하였으나, 객관적인 평가에서는 대조군과 차이가 없었다. Penicillin V는 효과가 없는 것으로 조사되었다. 디프테리아에 의한 후두염나 급성 세균성 후두개염은 특별한 항생제 치료가 필요하다.

급성 후두기관기관지염 (크루우프)

크루우프는 3개월∼3세 소아에 흔히 발생한다. 개 짖는 기침, 협착음, 흡기성 호흡 곤란이 특징적이다. 발열이 동반될 수 있으며 influenza 및 parainfluenza virus로 인한 경우 비교적 발열이 높다.

원인에는 parainfluenza virus, influenza A and B viruses, respiratory syncytial virus, adenovirus 등 여러 종류의 바이러스가 있으며 간혹 M. pneumoniae에 의하기도 한다.

 Parainfluenza virus는 전 연령층에서, respiratory syncytial virus는 생후 처음 몇개월 동안, influenza virus 및 M. pneumoniae는 5세 이상의 소아에서 주 원인이 된다.

일반적으로 크루우프가 바이러스에 의한다는 것을 알면서도 적지 않은 경우에 항생제가 사용되고 있다. 그러나 크루우프는 2차적 세균성 감염이 흔하지 않으며, 세균성 감염이 있다는 증거가 없는 한 항생제를 사용하는 것은 합당하지 않다.

후두개염

후두개 및 그 주변 부위에 빠르게 진행하는 봉와직염으로 기도를 급작스럽게 완전히 폐쇄시킨다. 성인에서는 질병의 경과가 소아에 비해 느리게 진행한다. 25%에서는 폐렴이 동반된다. H. influenzae type b, pneumococci, staphylococci, 및 streptococci 등이 원인이다.

소아 환자는 내과적 응급상태로 진료해야 하며, 기관지 삽관이나 기관지 절개술을 시행하여 기도를 확보해야 한다. 정맥용 항생제로 cefotaxime 50∼180 mg/kg/d (4회 분할)이나 ceftriaxone 80∼100 mg/kg/d (2회 분할) 또는 ampicillin 200 mg/kg/d (4회 분할)+chloramphenicol 75∼100 mg /kg/d (4회 분할)을 총 7∼10일간 사용한다. 원인균이 분리 동정되면 항생제 감수성 결과에 따라 항생제를 조정한다.

폐렴

폐렴은 임상적 소견, 흉부방사선을 포함한 검사실 소견 그리고 미생물학적인 결과에 따라 원인별 진단이 가능하다. 환언하면 발열, 기침, 또는 수포음과 같은 청진소견과 폐렴에 합당한 임상검사 소견과 함께 흉부 방사선 소견, 폐로부터 얻어지는 적절한 검체물( 즉, 객담, 기도내 흡인물, 흉막액) 또는 혈액으로부터의 원인 균주의 분리를 하여야 정확한 폐렴의 진단을 할 수 있다.

바이러스(RSV, parainfluenza virus type B)가 5세 이하 어린이에게 흔한데, 영아와 유아에서는 객담을 얻기가 어려워 이들에서는 폐렴의 미생물학적 진단에 장애가 된다. Mycoplasma pneumoniae는 5∼25세의 원외폐렴의 가장 중요한 원인이다. 노인에서 마이코플라스마와 바이러스는 덜 흔한 원인인 반면에 박테리아는 좀더 흔한 편이다. 중년이나 노년층의 성인에서 발병하는 화농성 폐렴의 대부분의 예는 Strepto coccus pneumoniae에 기인한다. Hemophilus influenzae, S.aureus, 혼합형인 호기성, 혐기성균 그리고 Klebsiella 같은 aerobic faculative gram negative bacilli에 의한 폐렴은 덜 흔한편이다.

혈청학적 검사를 기초로 진단되는 Legionella는 성인에서 지역사회폐렴의 변화되는 양상으로 받아들여지고 있으며 구미에서 소위 비정형성 폐렴예의 10∼15% 정도에 해당된다.

H.influenzae의 typable, nontypable 균주는 흡연자, 만성폐쇄성폐질환자 그리고 림프종 또는 기타 악성질환에서 원인으로 보고되는데, 흡인성 폐렴은 대부분 정상 구강인두의 호기성,혐기성 균주에 의한 것으로 믿어지고 있다.

흉통, 기침, 수포음과 같은 청진소견, 발열유무(구강체온 38도 이상)와 상관없이 백혈구증가증(백혈구 10,000/m㎥, band 15%) 그리고 ESR, CRP 또는 기타 임상검사실 결과가 진단에 도움을 준다. 미생물학적 또는 비배양적 진단기준이 용이하게 적용되지 못할 경우가 적지 않기 때문에 객담 배출 또는 기도내 흡인에 의해 얻어진 검체물은 배양의 적합성을 위하여 저배율에서 다핵구 25개 이상, 상피세포 10개 이하라는 현미경적 screen을 해야한다. 혈액은 모든 환자에서 채취하여 배양하여야 하고 늑막액이 있으면 흡인하여 현미경적 검사와 호기성 그리고 혐기성 배양을 시행한다.

늑막액이나 폐에서 직접 흡인하여 주된 병원균을 그람염색이나 배양하면 원인균의 확인에 도움을 받을 수 있다. 혈액배양 양성은 균혈증의 다른 원인이 없는 경우 박테리아 폐렴에 합당한 환자에서 병원균을 확인할 수 있다. 병원균의 분리는 표준화된 방법으로 항균제에 대한 내성을 검사해야 한다.

비배양적 방법 등에는 특이핵산의 marker를 이용한 검출이 배양 대신 이용될 수 있다. M.pneumoniae로 인한 폐렴은 배양 또는 핵산 프로브를 이용하여 분리할 수 있고 보체 결합 항체의 역가가 4배 이상 증가하는 것을 보여줌으로써 진단할 수 있다. Cold agglutinin test는 진단에 도움을 주지 않는다.

Legionella 폐렴의 진단은 객담, 폐포세척액, 늑막액, 혈액에서 균주를 동정하거나, 선택적으로 호흡기 분비물에서 면역형광 또는 소변에서 RIA(radioimmunoassay)로 진단하거나 호흡기 분비물에서 핵산프로브를 이용할 수 있다. Chlamydia pneumoniae의 검출방법은 개발연구 중이다. 혈청검사는 노인에서 폐렴의 임상적 진단에서 의심이 되는 진단을 확진하는데 좀더 유용한 방법이다. 그러나 앞으로는 DNA probe나 중합효소연쇄반응 등을 이용한 새로운 기술이 이러한 역할을 할것이다.

흉부 측면과 전후면 사진(Chest PA 와 lateral view)은 폐렴 발생이 의심될 때마다 적응이 된다. 적응증에 포함되는 것으로 호흡기 증세 뿐아니라, 최근에 쓰러진 예, 정신상태의 변화, 식욕저하, 의욕저하 등도 이에 포함된다. 특히 노인들은 증상이나 징후를 말하지 않을 수 있기 때문에 검사를 해야 한다. 일반 흉부사진은 유사질환을 감별하거나 폐렴이 의심되는 경우 확진을 하고 암이나 만성 기관지 폐쇄증 같은 선행조건이 있는 경우를 감별하는데 도움을 준다. 종종 이러한 양상은 특별한 원인 즉 결핵, P.carinii, 그리고 wegener’s granulomatosis나 BOOP 같은 비감염성 폐렴이 진행되는 호흡부전의 특별한 원인을 설명해준다.

컴퓨터 촬영이 간혹 폐렴의 원인에 대한 추가 정보를 졔공한다. 원외페렴은 Streptococcus pneumoniae가 여전히 원인균의 주종을 이루며, 원인이 밝혀지지 않는 경우의 상당수도 pnemococcus에 의한 것으로 추정되고 있다. 새로운 병원체인 Chlamydia pneumoniae와 Moraxella catarrhalis 등이 연구되었는데, 국내에서는 이들 새로운 병원체에 대한 연구조사가 시작단계에 있다. Community-acquired pneumonia 원인균의 분포에 대한 분석에도 기저질환을 검토하는 것이 원인균에 대한 예측을 도와줄 수 있다.

알콜 중독자의 경우 S. pneumoniae, Klebsiella, H. influenzae, Staphylococcus 등이 많이 발견되며, 인플루엔자 등 바이러스성 감염에 이환되었을 경우는 S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis 등이 많이 발견되기도 한다.

원인 미생물의 조기분리는 폐렴환자에서 적절한 치료를 위해 필요하다.

항균제 내성은 치료 regimen의 선택에 가장 많은 영향을 준다. 경험적 항균제의 선택은 의심이 되는 병원균과 시험관 내성에 기초를 두고 있다. Penicillin G는 거의 모든 S. pneuoniae 감염의 선택적 약제이다. 그러나 Penicillin G 내성균이 점차 증가하는 추세에 있으므로 고용량 즉 500,000unit를 4시간마다 정맥주사 하든지 cefotaxime 또는 ceftriaxone을 투여하여야 한다. MIC가 2 μg/ml 이상이 될 경우는 cefotaxime 또는 ceftriaxone을, 반응이 좋지 않으면 vancomycin을 선택한다.

Ampicillin은 non-beta-lactamase producing H. inflenzae에 의한 폐렴의 선택 약제이었으나 이제는 cefuroxime(zinnet), TMP-SMX(trimethoprim-sulfamethoxazole), amoxicillin- clavulanate(Augmentin) Unasyn 등을 Moraxella catarrhalis에는 erythromycin을 선택한다. 흡인성폐렴의 경우에는 배양결과 없이도 penicillin G로 치료가 되고 clindamycin이나 penicillin과 beta-lactamase inhibitor의 복합치료는 이때 선택적이다. Macrolide나 tetracyclin은 M. pneumoniae나 C. pneumoniae로 인한 폐렴에 쓰이며 erythromycin은 legionella감염에 대해 선택적이다.

Semisynthetic penicillinase resistant penicillin은 methicillin sensitive S.aureus로 인한 폐렴에 선택적 치료제이다. 적절한 cephalosporin이나 페니실린과 아미노글리코사이드에 대한 감염에 이용되고 외부 감염으로 인한 폐렴의 다른 모든 예에서 복합치료는 요구되지 않는다. 최악의 경우로 의심되는 원인균이 분명하지 않고, 환자가 악화될 경우에는 비정형 폐렴과 세균성 페렴 모두 치료 가능성이 있는 erythromycin과 cephalosporin 계 등을 병용할 수도 있다.

경구제제 등은 경한 예에서 쓰여지고 있다. 치료의 적절한 기간은 다양하지만 합병증이 없는 S. pneumoniae 폐렴은 보통 7∼10일 정도 치료한다. 초기치료는 병원에서 의심되는 병균의 감수성에 기초한다. 기관지절개술이나 기도내삽관이 계속적으로 요구되는 환자에서는 원인균이 tracheal colonization 되어 있을 수 있다. 기관지내의 폐쇄를 풀어주거나 empyema를 배출시킴으로써 하기도 감염에 대한 치료를 할 수 있다.

S. pneumoniae 폐렴의 치유 가능성은 다양하여 합병증이 없는 경우 95%, 균혈증인 경우 50∼80%까지 다양하다. 재발은 S.pneumoniae 폐렴에서 중요한 문제는 아니다.

항균제 감수성의 측면에 있어서는 시간과 지역에 따라 양상을 달리하는데, 우리나라의 경우 penicillin 내성을 보이는 S. pneumoniae 균주가 70%에 이르고 있다. 비교적 적은 비율의 H. influenzae 균주는 ampicillin에 내성을 보일 것으로 추정되므로 내성에 따라 zinnet, augmentin 또는 unasyn을 선택할 필요가 있다.

[출처 : DiaTreat Vol.2 No.2]