김 영 삼

연세의대 세브란스병원 내과

Young-Sam Kim, M.D. & Ph.D.

Division of Pulmonology,

Dept. of Internal Medicine,

Severance Hospital,

Yonsei University College of Medicine.                     

서 론

기침은 때로는 증상이 심각하고 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있기 때문에 1차진료를 담당하고 있는 의사나 호흡기전문의사를 찾는 원인 중 가장 흔한 증상 중의 하나이다. 기침치료는 지침대로 치료를 한다면 대부분이 치료가 가능하다. 만성 기침의 원인은 88~100%정도 찾을 수 있고, 원인에 따른 치료를 한다면 84~98%정도 치료가 가능하다. 그러므로 비특이적으로 기침만 억제하는 약물만 사용하여 치료를 하는 것은 지양하여야 한다.

기침의 원인

흉부 엑스선상 특별한 이상이 없으면서 만성 기침이 있을 때 흡연, angiotensin converting enzyme 저해제 투여, 호산구성 기관지염 등 비교적 쉽게 원인을 찾을 수 있는 경우를 제외하면 후비루 증후군이나 코의 이상, 기관지천식, 위식도역류 등 세 가지 질환이 대부분 원인이다. 이중 18~62%에서는 여러 원인이 동시에 혹은 번갈아 악화하는 경우이다^1~4).

후비루 증후군은 일반적으로 울혈제거제와 1세대 항히스타민제에 잘 반응하므로 진단과 치료에 유용하다. 천식에 의한 기침 가능성은 메타콜린 기관지과민성 검사에 음성으로 나오면 배제할 수 있다. 위식도역류에 의한 기침이 의심되어도 24시간 식도 pH 측정은 투약과 생활 습관 변화로 호전되지 않는 경우 시행하는 것이 좋다. 최근 백일해가 성인에서도 기침의 원인 중 상당 부분을 차지할 수 있다는 것이 확인되면서 관심을 끌고 있으며¹⁾, 우리 나라에서는 기침과 함께 동반될 수 있는 후두경련에 대한 인지가 부족하고 경구 기관지확장제 투여가 너무 흔하다.

3주미만을 급성, 3주 이상을 만성으로 분류하는 것이 종래 보편적인데¹⁾, 최근 3주미만의 기침을 급성, 3주에서 8주까지를 아급성, 8주 보다 더 오래가는 경우를 만성으로 분류하기도 한다³⁾. 아급성으로 기침이 3~8주간 지속하는 경우에는 감염 후 기침, 세균성 부비동염, 천식 등이 흔한 원인이다³⁾.

감염 후 기침은 폐렴이 합병되지 않고(흉부사진 정상) 급성 호흡기 감염으로 시작하여 궁극적으로 치료 없이도 소실되는 기침이라고 정의한다. 이는 비염 혹은 기관기관지염이나 이 두 가지 모두에 의한 후비루나 목젖 청소 때문에 기침을 할 것으로 추정한다. 환자가 후비루나 목젖 청소가 있다고 하거나 구강인두에 점액이 관찰되면 감기와 비슷하게 초기 투약을 한다. 1주가 지나도 기침이 소실되지 않으면 세균성 부비동염이 있는지 부비동에 대한 방사선 촬영을 한다. 진찰상 천명음, crackles 등이 청진되면 흉부엑스선을 촬영한다. 흉부 엑스선이 정상이면 기관지확장제 흡입과 부신피질홀몬제 흡입을 할 수 있다.

1. 백일해(whooping cough)

집안에 환자가 있을 때 예방 접종을 받지 않은 식구는 80~100%, 예방 접종을 잘 받았던 식구도 20%정도 백일해에 걸릴 수 있다. 미국에서 2주 내에 기침이 호전되지 않는 성인의 12~30%에서 백일해가 원인이었다고 한다. 백일해가 확진된 예에 노출된 병력을 확인하는 것이 중요하다.

백일해는 다양한 양상으로 발현할 수 있다. 평균 7~10일의 잠복기 후에 코감기, 눈물, 가벼운 기침, 미열, 불쾌감 등 감기와 구별하기 힘든 증상이 나타나는 catarrhal phase가 1~2주 지속된다. 그후 paroxysmal phase로 기침이 더 자주 나오고 한번 숨을 내쉬면서 5~10회의 기침이 폭발적으로 반복되는 경련성 기침을 한다. 성인은 호흡곤란과 목젖에 따끔거리는 느낌을 호소할 수도 있다. 기침은 발작적이고 야간에 더 자주 나오는 경향이다.

성인은 기침 끝에 닫힌 성대에서 숨을 빨리 들이쉴 때 나는 특징적 소리(whoop)가 없으며, 전형적이라고 했던 백혈구 증가나 림프구 증가가 관찰되지 않는 경우가 흔하다. 성인에서 지속성 기침의 원인으로 백일해 가능성을 시사하는 가장 강한 예견인자는 기침하고서 토하는 것이고, 이 외에 야간에 기침이 심한 것과 기침을 오래하는 사람에게 노출된 병력이다.

2. 후두 경련(laryngeal spasm)

기침하다가 숨이 몇 초 동안 콱 막히거나, 천명음 비슷한 소리가 들렸다고 하는 경우 천식이나 심장 질환 보다 후두 경련이나 성대 기능장애인 경우가 상당히 많다. 성대기능장애는 주로 낮에 일어나지만 후두 경련은 밤에도 일어날 수 있다. 물을 마시면 좀 가라앉았다고 하는 경우가 상당히 있다. 대부분 후두염이나 인후염 증상인데 비염이나 기관지염, 위식도역류 등에 동반되는 경우도 흔하다.

환자에게 기침을 할 때 가래가 낀 듯한 느낌을 시원스럽게 모두 없이 하겠다고 기침이나 목젖 청소를 너무 세게 하지 말고, 기침 강도를 낮추기 위하여 손수건으로 입을 막고 기침을 약하게 좀 끊어서 하도록 권유한다. 그리고 숨이 막히는 듯한 증상이 오지만 운동시 호흡곤란이 없으면서 몇 십초 이내에 끝나는 경우 대부분 심각한 심폐질환은 아니라고 안심시킨다.

3. 성대 기능장애(Vocal Cord Dysfunction: VCD)

성대기능장애가 기관지천식을 흉내낼 수 있으며, 성대기능장애와 기관지천식이 함께 있는 경우도 있다. 숨을 들이마실 때 정상적으로는 성대가 외전(abduction)되는데, 이 경우는 기이적 내전(paradoxical adduction)을 하는 것이다.

흡기시 성대가 마주 닿아 좁아져서 기류 폐쇄로 인한 천명음, 흉부 압박감, 호흡곤란, 기침 등을 일으킬 수 있다. 흔히 발현이 갑작스러워서 천식으로 잘못 진단하여 고용량 부신피질홀몬제같은 치료를 잘못 받는 수가 있다. 기관지천식에 대하여 적극적으로 치료하였는데도 좋아지지 않아 검사한 환자의 40%까지도 성대기능장애가 있을 수 있다.

4. 만성 기침

3~8주 보다 더 오래 계속되는 기침을 만성 기침이라고 한다. 담배를 피우지 않고, angiotensin converting enzyme inhibitor도 복용하지 않는 사람에서 흉부 엑스선 사진이 거의 정상인 경우 만성 기침은 후비루, 천식 및 / 혹은 위식도역류에 의한 것이 거의 대부분이다. 이 외에 만성 기관지염, 기관지확장증, 호산구성 기관지염, 좌심실 부전 등이 원인이다.

5. 후비루 증후(Postnasal Drip Sydrome)

기침, 호흡 곤란, 천명음 등의 호흡기 증상이 후비루 때문에 나타날 수 있는 상태를 말하며 만성 기침 중 가장 흔한 원인이다. 코나 부비동에서 나오는 분비물이 흘러 내려가서 인두와 후두 점막의 기침 수용체가 자극되므로 기침이 나온다. 부비동염, 급성 비인두염, 알레르기성 비염, 통년성 비알레르기성(perennial nonallergic) 비염, 감염 후 비염, 환경성 자극에 의한 비염, 혈관 운동성 비염, 임신에 연관된 비알레르기성 비염 등이 원인이다. 감기에서 나오는 기침도 후비루에 의한 자극 때문인 경우가 가장 많다.

무엇인가가 목젖으로 흘러내리는 느낌 “에헴”, “음음”, “카악”하면서 목젖을 청소하고 싶은 느낌, 목젖에 근질근질한 느낌, 인후부에 콧물이 자주 흐르는 등 후비루 증상이 있다. 대부분 후비루 환자에서 목젖 청소, 콧물, 구강인두 점막에 우둘두둘(cobble stone)한 모양, 구강인두에 점액성이나 점액농성 분비물 등이 있을 수 있다.

6. 기관지천식

만성 기침의 두 번째 원인으로 천명음이나 호흡곤란을 호소하거나 천명음이 청진 되거나 폐기능 검사상 기류 폐쇄가 가역적일 때 뿐 아니라, 폐기능검사가 정상이고 천명음이 없어도 비특이적 기관지 과민성 검사가 양성이면 의심한다. 기침과 객담만 호소하는 경우도 천식이 원인일 수 있다.

기침 천식은 기침이 있는데 천명음과 호흡곤란은 없고, spirometry가 정상이면서 비특이적 기관지과민성 검사가 양성(예; 메타콜린 검사, PC₂₀ of FEV₁ 8mg/ml 미만 )인 경우이다. 치료를 않으면 1/3~1/2 정도에서 전형적 천식으로 넘어 가기도 한다. 천식 치료를 하면 기침은 현저히 줄거나 소실된다. 현재 기침을 하고 있어 시행한 기관지과민성 검사가 음성이면 천식이 원인일 가능성은 배제할 수 있다. 다만 항히스타민제는 48시간, 기관지확장제 경구 복용 약은 24시간 이상 끊고 시행하여야 한다. 바이러스성 호흡기 감염에서 기관지 과민성이 있을 수 있는데, 몇 주(6~8주)이내에 음성으로 전환된다. 기관지과민성이 만성폐쇄성폐질환, 심부전, 무증상 흡연자, 알레르기비염, 아토피, 정상인 등에서도 양성으로 나올 수 있다.

7. 위식도역류

만성 기침의 세 번째 원인이다. 역류로 인두하부나 후두가 자극되거나 하기도로 미세흡인 되기 때문이거나, 산이 식도 원위부에서 기침반사의 구심성 경로를 자극하는 반사 때문에 기침을 한다. 환자가 속쓰림, 신물, 음식 역류, 트림을 호소하거나, 상부 위장관 조영술상 barium이 식도 중간부까지 역류되는 경우, 식도 pH monitoring에서 비정상이거나 역류에 의해 기침이 유발될 때 의심한다.

흉부 엑스선사진이 정상이고 후비루증후군, 천식, 호산구성 기관지염 등이 배제되었으면 소화기 증상이 없어도 기침의 원인이 위식도역류일 가능성을 고려하여야 한다(Table 1). 이 세 가지 질환 보다 진단이나 치료가 어렵거나 오래 걸리는 경우가 더 많은 편이다. 가장 중요한 24시간 식도 pH monitoring은 하부 식도 괄약근에서 4~5 cm 상방에 probe를 위치시키고 pH를 지속적으로 기록하며, 기침이 나올 때 그 시간을 기록하여 확인을 한다.

8. 여러 가지 원인에 의한 만성 기침

처음부터 복합적 원인이 있을 수 있다. 감기, 감염 후 기침, 후비루, 천식 등으로 기침이 시작되었다가 기침이나 치료 약물 때문에 위식도역류가 발생하거나 악화되면 기침이 오래 가거나 심해질 수 있다. 혹은 기침이 어느 정도 지속되거나 좋아지다가 새로이 상부 호흡기 감염이 되거나 감염 후 기침이나 후비루증후군이 추가될 수도 있다. 따라서 이들 흔한 질환을 차례로 감별하는 과정이 필요하다(Table 2).

9. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor(ACEI) 유발 기침

전형적으로는 마른기침, 목젖에 이물감, 목젖에 따갑거나 아픈 느낌을 느낀다. 기침의 빈도가 3~20%까지 보고된다. 전형적으로는 투약하고 1~2주 이내에 기침이 시작하지만, 첫 복용 후 몇 시간만에 기침이 나타난 예도 있고, 몇 주 혹은 몇 개월 후 나타나기도 한다. 누가 이 약물에 의한 기침이 생길지 미리 예견하거나 확인할 수 있는 검사법이 없으므로, 이 약물을 복용하는 중 기침이 있는 환자는 모두 그 가능성을 고려한다. 투약 시작 때 일부 환자에서 기침으로 약을 복용하지 못 할 수 있다는 점을 설명하고 처음 몇 개월은 내원시 마다 기침 유무를 묻고 주의를 준다.

진단은 이 약물을 중단하고 기침이 소실되는 것으로 확인한다. 약을 끊으면 전형적으로 1~4일 이내에 좋아지기 시작하지만 4주까지 걸리기도 한다. 동일 약제나 같은 계열 약제를 재투여하면 일반적으로 기침이 다시 나타난다. 치료는 이 약제를 중단하는 것이다. Losartan같은 angiotensin II 수용체 길항제는 kinin 대사에 영향이 없으며, ACEI로 기침했던 환자에서도 기침 발생을 증가시키지 않는다. ACEI가 기침의 원인이라면 이를 angiotensin II 수용체 길항제로 대체하여 기침이 소실되어야 한다.

10. 비천식성 호산구성 기관지염

만성 기침의 원인이 호산구성 기관지염인 환자가 13%까지도 있다. 유발 객담 도말에서 기관지천식 처럼 편평상피외 세포 중 호산구가 3% 이상이고, 이염색성 세포(metachromatic cell)가 관찰되지만 기관지과민성은 없는 경우이다. 아토피 환자 뿐 아니라, 아토피가 아닌 경우도 나타나고, 흡연자뿐만 아니라 비흡연자에서도 발생한다. 화학물질 노출에 의하여 직업성으로 나타나기도 한다. 부신피질홀몬제 흡입으로 대부분 치료가 잘 되지만, 간혹 부신피질홀몬제 경구 복용이 필요하거나 장기간 흡입 치료를 요하기도 한다.

11. 만성 기관지염, 폐암, 후두질환

만성 기관지염은 기침이 아침에 많지만 낮이나 밤중에 내내 있을 수 있다. 담배를 끊으면 기침이 현저히 줄거나 없어지는데, 4주 이내에 기침이 소실되는 경우가 54%이다.

다른 증상이나 X-선 이상 없이 만성 기침만 있는 경우, 폐암이 원인인 경우는 드물어서 기관지경의 유용성이 낮다. 흡연자의 기침 양상이 변할 때, 담배를 끊고도 기침이 한달 이상 계속되거나, 기도 감염 없이 객혈이 나오는 경우 폐암 가능성을 의심한다.

치 료

1. 특이치료

1) 후비루

치료는 chlorpheniramine, brompheniramine, clemastine같은 1세대 항히스타민제와 pseudoephedrine같은 울혈제거제를 병용 투여한다(Table 3). 녹내장이나 전립성 비대증으로 항콜린 효과가 있는 1세대 항히스타민제가 금기인 환자에서 ipratropium 비강내 흡입이 좋은 치료법이다. 만성 부비동염의 경우 H. influenzae, 상기도 혐기성균을 포함하여 항생제를 투약하며, 항히스타민-울혈제거제 경구 복용을 3~4주 이상하고, 울혈제거제 분무제는 최대 5일까지 사용할 수 있다.

2) 기관지천식

합병증이 없는 기침 천식은 전형적 천식 보다 쉽게 치료된다. 베타₂-기관지확장제 흡입을 시작하고, 1주면 기침이 상당히 감소한다. 흡입 부신피질홀몬제를 추가하면 기침이 소실한다(Table 3). 쉽게 호전되므로 안전성을 고려하여 베타₂-기관지확장제와 부신피질홀몬제 흡입 치료가 첫 번 권장 약물이다.

3) 위식도역류

역류를 유발하는 기름진 식사, 쵸콜렛, 과다한 음주를 피하고 금연을 한다. 고단백 저지방의 역류방지 식사로 1일 3회 식사를 하고 간식을 하지 않으며, 눕거나 취침 전 2~3시간동안 약 복용 외에는 음식이나 물을 먹지 않고, 침대에서 머리를 높이고 제산제, metoclopramide, H₂-차단제, proton pump inhibitor(omeprazole), sucralfate 복용 등을 병행하면 효과적이다(Table 4). 치료 후 기침의 호전이 빨리 나타나면 진단에 도움이 된다. 그러나 기침의 호전이 시작되기에 2~3개월이 소요되기도 하며, 기침이 소실되는데 평균 5~6개월 걸린다. 치료를 하고 위장 증상이 좋아지는데 기침은 안 좋아지는 경우에도 위식도역류가 기침의 원인이 아니라고 속단하지 않도록 한다.

2. 비특이 치료

기침 중추를 억제하는 약제는 codeine, morphine 등의 마약성 진통제, dextromethorphan, glaucine, diphenhydramine, caramiphen, viminol, levodropropizine 등이 유효하다. 거담제나 객담 용해제는 그 효과가 객관적으로 입증된 것이 적다. 기침 억제제로 codein 10~20 mg(간혹 40~60 mg), 매 4~6시간(초기 투여 시 하루 최대 120 mg, 장기간 투여 시 증량 가능: 참고-진통제로 장기간 사용 시는 360 mg), dextromethorphan (Romilar) 10~20 mg 매 4시간 혹은 30 mg 매 6~8시간으로 하루 최대 120 mg, benproperine(Cofrel) 20~40 mg 3회 하루 최대 120 mg, levodropropizine 60 mg 하루 3회 중 1종을 투여할 수 있다.

우리 나라는 기침에 기관지확장제 경구 투여가 많은데 가슴을 울리거나 답답하면서 나오는 기침, 숨 들이쉴 때 흉골 후부에 뻐근한 느낌, 천명음 등이 있으면 terbutaline durule 서방정 5 mg을 하루 1~2회를 추가할 수 있다. 감기 초기에 콧물이나 인후부 자극에 의한 기침에서는 항히스타민제와 울혈제거제(혈관수축제)로 충분하다. Pseudoephedrine이 alpha adrenergic receptor를 자극하여 혈관수축제로 사용되지만, 기관지 확장 효과(ephedrine의 60%)도 있으며, 다른 기관지확장제와 병용 투여 시 부작용이 증가할 수 있다⁵⁾.

1) 비특이 요법 처방 예

Pseudoephedrine 30~60 mg, chlorpheniramine 3 mg, acetaminophen 600~1,000 mg, codein 20 mg(혹은 다른 기침 억제제)를 1회에 복용하며 증상 정도에 따라 하루 3~4회 투여한다(Table 5)).

체구가 작거나 여자, 노인, 증상이 심하지 않거나 과거 기침 치료 부작용이 많았으면 하루 3회 정도 투여하고, 증상이 심하면 4회 투여한다. 이 처방으로 조절이 덜 되면 codein이나 다른 기침억제제를 필요시 추가 복용하도록 늘리고, 신경안정제 추가도 검토할 수 있다. Acetaminophen이나 비스테로이드성 진통제도 후두 자극에 의한 기침을 완화시키는 효과가 있고 codein, dextrometnorphan bromide, benproperine, levodroprozine 등 기침 억제제에 의한 두통 부작용을 완화시키거나, 예방하므로 이들 약제 투여시 초기 몇 일은 병용하는 것이 좋다.

[출처 : DiaTreat Vol.4, No.1]