[신장내과] 신기능 저하 환자에서 주의해야 할 처방

 

문 주 영
경희의대 강동경희대병원 신장내과

 

 

 

신기능 저하 환자에서 주의해야 할 처방

 

 

신기능 저하 환자의 약물 대사

 

신장은 약제 및 그 대사 물질의 배설에 주요 장기이며, 신기능이 감소한 환자에게는 약물의 적절한 용량 조절이 이루어지지 않으면 부작용이 빈번하게 발생하게 된다. 고전적으로 약물의 신장을 통한 배설은 사구체 여과, 세뇨관 분비, 재흡수의 과정으로 알려져 있으며, 최근 신기능 저하 환자에서 약물의 배설이 정상인과 달라지는 중요 기전은 약물에 결합하는 단백과 약물을 대사시키는 효소의 변화가 큰 이유인 것으로 밝혀지고 있다. 이 때문에 신부전 환자의 경우, 신장으로 배설이 되는 약물뿐만이 아니라 간이나 장관으로 배설되는 약물에도 영향을 미치게 된다.
신기능 저하 환자의 경우, 신장의 proximal tubule에 존재하는 약물 분비 관련 단백인 organic anion transporter (OAT), organic cation transporter (OCT)의 감소와 더불어 간의 대사 효소인 Cytochrome p450 (CYP450)의 활성도와 양이 감소해 있으며, 장의 약물 배설에 관계하는 단백인 P-gp의 감소가 동반되어 나타난다. 이것은 indoxyl sulfate, 3-carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furanpropanoic acid (CMTF)와 같은 uremic toxin에 의한 결과로 생각되며, 신장으로 배설되지 않는 갑상선호르몬이나 statin계 약물이 신기능 저하 환자에게서 호르몬 농도의 변화나 약물의 부작용이 빈번하게 나타나는 이유이다. 따라서 신기능 저하 환자에게 있어 약물 처방 시, 신기능을 평가 후 용량 조절이나 투여 간격의 변화가 있는지 결정하고, 부하량이나 유지량을 조정하는 주의가 필요하다. 

 

임상에서 신기능 저하를 의심해야 하는 경우

 

만성 신부전 환자의 경우, 투석 직전에야 신장 기능이 나쁜지 알게 되는 환자가 있을 만큼 특별한 자각 증상이 없는 경우가 많으며, 신기능 저하 초기에는 환자 자신도 잘 모르고 지내는 경우가 대부분이다. 하지만 만성 신부전 초기 환자의 경우에도 약제의 사용으로 인한 부작용으로 부종, 신기능 감소, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증 등과 같은 전해질 이상이 발생하기 쉽기 때문에 의심되는 경우 혈청 크레아티닌 검사와 소변 검사를 하는 것이 중요하다. 국내 만성 신부전 환자의 발생률은 해마다 증가 추세에 있으며, 가장 흔한 3대 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체 신장염이다. 따라서, 당뇨병과 고혈압의 유병률이 오래되었거나 소변 검사에 이상이 있었던 환자들의 경우에는 신기능의 평가가 필요하다.
은 대한신장학회에서 국내 말기 신부전 환자 발생의 원인을 조사한 것으로 당뇨병이 1위임을 알 수 있다.  

 

 

 

 

신기능 평가

 

신기능 평가를 위해서는 혈청 크레아티닌의 증가가 있는 환자의 경우, 사구체 여과율 측정이 필요하다. BUN은 신장 외 인자들에 의해서 영향을 받기 때문에 부적당하며, 내인성 크레아티닌 청소율을 흔히 이용한다. 내인성 크레아티닌 청소율은 광범위하고 편리하게 이용하나, 24시간 요 수집을 필요로 하는 불편 때문에 임상에서는 아래의 Cockcroft & Gault 공식을 이용하는 것을 권장하고 있다.

 

크레아티닌 청소율(Creatinine clearance, mL/min) =
[(140-Age) × 체중/72 × 혈청 크레아티닌] (여성의 경우, × 0.85)

 

예를 들어, 68세 70kg 여성의 크레아티닌이 1.5mg/dL인 경우, 크레아티닌 청소율은 약 39mL/min의 결과가 나오게 된다. 최근, 고혈압과 당뇨병이 있는 노인 인구가 증가함에 따라 혈청 크레아티닌의 변화가 사구체 여과율 감소에 미치는 영향이 예상보다 커지는 일이 빈번함을 숙지하여야 한다.

 

 

신기능 감소에 따른 약물 사용의 실제

 

1. 고혈압 약제

베타 차단제, 칼슘 길항제, 알파 차단제, 이뇨제의 경우 특별한 용량 감량 없이 사용할 수 있다. 항고혈압제로 많이 사용하고 있는 thiazide는 환자가 노령이거나 체액 부족이 발생하는 경우, 저나트륨혈증을 잘 일으키므로 주의가 필요하다.
Spironolactone은 신기능 저하 환자에서 고칼륨혈증의 위험이 있다. 안지오텐신 전환 효소 억제제(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)의 경우 대부분이 사구체 여과율 10~50mL/min의 경우 본래 용량의 25~50%로 감량하고, 사구체 여과율 10mL/min 미만인 경우 25%로 감량해서 사용할 것을 권유하고 있다. 안지오텐신 수용체 억제제(Angiotensin II receptor blocker, ARB)는 용량 감량 없이 사용할 수 있다.
ACEI와 ARB 모두 신기능이 감소된 환자에게 있어, 사구체 내 압력을 감소시켜 단백뇨를 감소시키고, 신손상을 지연시키는 역할을 하므로 단백뇨가 있는 고혈압 치료 시의 일차 선택약이다. 단, 크레아티닌의 상승과 고칼륨혈증의 위험이 있으므로 신기능 감소 환자에게 처방한 경우에는 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치를 확인해야 한다.  

 

2. 혈당 강하제 

만성 신부전 환자에서 혈당 강하제를 사용할 경우 신손상과 저혈당의 발생에 주의해야 하며 약물 용량의 감량이 필요한지 확인해야 한다. 설폰요소계(Sulfonylurea)의 경우, 신부전 환자에서 약물 작용시간이 길어지면서 저혈당을 일으킬 가능성이 증가하며, 저혈당이 발생하면 오래 지속되는 경향이 있어 노령의 환자에게는 주의가 필요하다. 메글리타이이드(Meglitinide)의 일종인 repaglinide(노보넘짋)는 간에서 대사되며 불활성의 대사 산물이 대부분 담즙으로 배설되고 10% 미만이 신장으로 배설되므로 신부전 환자에서 용량을 조절하지 않고도 비교적 안전하게 사용할 수 있으며 작용시간이 짧은 장점이 있다.

 

Nateglinide(파스틱짋)는 신장으로 활성의 대사 산물이 배설되므로 신부전에서 활성 대사 산물이 축적되어 저혈당을 초래할 수 있어 용량 감량이 필요하다.
바이구아나이드제인 metformin은 신부전 환자에서 체내에 축적되어 유산증에 의한 대사성 산증을 일으킬 수 있으므로 혈청 크레아티닌이 1.5mg/dL(여성은 1.4mg/dL) 이상인 경우에는 주의가 필요하다. 특히 방사성 조영제를 이용하는 경우 급성 신부전의 가능성이 있으므로 조영제 사용 후 48시간은 피해야 한다. Pioglitazone은 간에서 대사되어 신부전 환자의 경우 비교적 안전하게 사용할 수 있으나 체액 저류에 의한 부종이 주된 부작용으로 심하면 폐 부종을 초래할 수 있다.

 

최근 사용이 증가하고 있는 DPP-4 억제제(dipeptidylpeptidase-4 inhibitor) 중, Sitagliptin(자누비아짋)은 신장으로 배설되기 때문에 신기능 저하가 50% 이하가 되면 50mg으로 감량해야 한다. Vildagliptin(가브스짋)은 간으로 배설되며 신기능에 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있지만 정확한 연구 결과가 없고 단, 크레아티닌 청소율 50mL/min 이상에서는 일반인과 부작용이 다르지 않았다는 보고가 있다.  

 

 

 

 

3. 항생제, 항진균제, 항바이러스제, 항결핵제  

장기간 사용이 필요한 폐렴, 피부감염, 골감염, 결핵 등의 환자가 있다면 약을 사용하기 전에 반드시 혈청 크레아티닌을 확인 후 투여 간격을 조절할지 결정해야 한다.
항생제, 항진균제, 항바이러스제, 항결핵제의 경우, 신독성이 발생할 경우, 발진, 소변 내 백혈구 증가, 크레아티닌 상승을 동반한 급성 간질성 신염(Acute interstitial nephritis)으로 나타나는 경우가 많고, 약물의 중단과 충분한 수액 공급으로 대부분 호전되나 심한 경우 스테로이드와 투석 치료를 요하기도 한다.
항결핵제의 경우 isoniazid, rifampicin은 용량 조절이 필요 없으며, ethambutol과 pyrazinamide는 크레아티닌 청소율 30mL/min 미만에서는 투여 간격을 48시간으로 늘려야 한다.

 

 

4. 진통제  

비스테로이드성 소염 진통제의 경우, 신기능 감소 시 약물 감량은 하지 않으나 프로스타글란딘(prostaglandin) 억제로 신혈류량을 감소시켜 일시적인 신기능 감소를 일으키고, 부종, 고칼륨혈증을 동반할 수 있으므로 주의를 필요로 한다. 특히 골관절 질환으로 장기간 사용 시에는 부종의 발생과 혈청 크레아티닌의 증가가 없는지 확인해야 한다.

선택적인 cyclooxigenase 2 inhibitor인 celecoxib(쎄레브렉스짋)의 경우 기존의 약보다는 소화기계 부작용이 적고 부종이 잘 발생하지 않는 장점이 있지만, 신기능 감소에는 큰 차이가 없다. 따라서 진통을 목적으로 한다면 신부전 환자에게는 신독성이 없는 아세트아미노펜이나 트라마돌 또는 그 복합제의 사용이 안전하다.

 

5. 소화기계 약  

 

 

요약

 

당뇨병과 고혈압의 유병률 증가와 노인 인구 증가로 신기능 감소 환자의 증가폭도 커지고 있다. 신기능의 감소는 신장 배설 약물뿐만이 아니라 간이나 장관으로 배설되는 약물에도 영향을 주는 것으로 알려지고 있어 신기능의 평가를 시행하고 이에 맞추어서 적절한 약물과 용량을 선택하는 것이 약물 부작용과 신기능 저하를 막는 예방 역할을 할 수 있겠다.

 

 

REFERENCES
1. Drug Prescribing in Renal Failure, 4th edition, George R. Aronoff
2. Drug Information, 17th edition, Lexi-Comp Inc. Charles F, Lacy Lora. Amstrong
3. Altered nonrenal drug clearance in ESRD, Thomas D. Nolin, Current Opinion inNephrology and Hypertension, 2008, 17: 555-559
4. Effects of renal failure on drun transport and metabolism, Hong Sun, Lynda Frassetto, Leslie Z. Benet, Pharmacology & Therapeutics, 2006, 109: 1-11
5. Downregulation of hepatic cytochrome P450 in chronic renal failure, Francosis Leblond, Crl Guevin, Christian Demers, Isabelle Pellerin, Marielle Gascon ?Barre and Vincent Pichette, 2001, 12: 326-332
6. www. hdcn.com

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 11 NO. 3 (p4254-4257)