[소화기내과] 양성 대장 질환의 감별 진단

천 재 희
연세의대 세브란스병원
소화기내과

 

 

 

 

양성 대장 질환의 감별 진단

 

 

서론

 

최근 우리나라에서 대장 질환의 증가와 함께 기생충이나 세균성 장염 등 감염 질환은 감소하고 있는 반면, 서구에서 많이 발생하던 대장암과 염증성 장질환 등의 빈도가 점차 늘어나고 있다. 대장내시경은 이런 대장 질환의 진단과 치료를 위한 가장 중요한 위치를 차지하는 검사이다. 대장내시경 기기와 술식의 발달과 더불어 대장내시경 건수가 급격히 증가하고 있다. 따라서 대장내시경 소견에 대한 정확한 지식과 감별 진단 능력이 더욱 절실해지고 있다. 이에 본고에서는 염증성 장질환 및 감염성 병변 등을 포함한 다양한 양성 대장 질환의 특징을 알아보고 감별 포인트를 통해 진단과 치료에 도움이 되고자 한다.

 

 

염증성 병변

 

다양한 원인으로 대장에 염증이 발생할 수 있는데 내시경 소견을 통한 감별 진단은 제한적일 수 있으며 같은 소견으로 다양한 진단이 가능하다. 따라서 가능성 있는 질환들을 압축하고 임상적 소견, 검사실 소견들을 종합하여 진단에 접근하여야 한다.
염증성 병변의 감별에 있어 단서가 되는 것은 병변의 호발 부위, 병변의 연속성 유무, 궤양의 모양 및 방향성, 궤양 주위 점막의 염증 동반 유무, 장 내 다른 합병증 동반 유무 등이다.

 

1. 병변의 위치 
대장의 염증성 병변은 원인 질환에 따라 호발하는 부위가 다르다. 따라서 병변의 모양이 비슷해도 질환의 호발 부위를 알고 있으면 감별 진단에 도움이 된다.

 

1) 회맹부
회맹부위를 흔하게 침범하는 질환으로 만성 감염성 장염, 크론병과 장결핵을 들 수 있다. 최근에는 크론병 빈도가 늘어나고 장결핵 빈도가 줄어 들어 이 둘의 감별 진단이 매우 중요하게 되었다. 크론병의 경우 주로 장간막측에 발생하고 장관의 주행 방향에 평행하는 종주 궤양(longitudinal ulcer)이 특징인데 반해 장결핵의 경우는 횡주 궤양(transverse ulcer)이 흔하며 종주 궤양이더라도 길이가 길지 않은 것이 감별점이다. 또한 조약돌 점막상(cobble stone appearance)은 크론병에서는 자주 관찰되나 장결핵에서는 관찰하기 어렵다. 감별 진단의 단서로 장 외 증상의 동반 유무와 아프타성 궤양의 방향성 등을 자세히 관찰하는 것이 중요하다. 아프타성 궤양도 종주 배열이 되어 있으면 크론병을, 횡주성을 보이면 장결핵을 의심할 수 있다.

 

항상 내시경 소견 및 조직검사 결과를 가지고 감별이 어려운 경우도 있으므로 기타 임상 양상이나 항결핵제에 대한 반응 정도, 조직검사 등을 종합하여 이 두 가지 질환을 감별한다. 또 다른 감별 질환으로 베체트 장염을 들 수 있는데 특히 우리나라를 비롯한 동아시아에서 흔히 발생하므로 감별이 꼭 필요하다. 베체트 장염의 특징적인 모양은 주변 점막과 경계가 분명한 궤양으로 궤양이 큰 경우에 바닥이 깨끗하고 깊은 궤양의 형태를 띠며 주변 점막은 융기되어 있다. 또한 베체트 장염의 경우 궤양의 개수가 크론병에 비해 적고 크기가 큰 원형 또는 타원형의 궤양이며 반흔이 훨씬 심하고 크론병보다 천공이 자주 발생한다. 크론병에 비해 병변의 분포가 국소적인 경우가 많다.
결핵성 장염과 마찬가지로 조약돌 점막상은 관찰되지 않는다. 하지만 아프타성 궤양이나 미란의 형태로 발견되기도 하는데 이런 경우 감별이 쉽지 않다. 또한 단순성 궤양(simple ulcer)도 소장 또는 대장에 베체트 장염과 유사한 형태로 관찰되나 베체트병에 나타나는 장 외 증상이 없는 것으로 감별한다. 병변의 모양으로 이 두 질환이 구별되는 것은 아니며 처음에는 단순성 궤양으로 진단되었다가 나중에 베네트병 증상이 나타나는 경우도 있다. 따라서 이 두 질환을 동일 질환의 스펙트럼으로 간주하기도 한다.

 

만성 감염성 장염도 이 부위에 생길 수 있는데 초기 내시경 소견이 크론병보다는 궤양성 대장염과 유사하게 보일 수 있다. 점막의 과립상, 발적 및 유약성을 보이고 일부 환자에서는 만성으로 넘어가면 말단 회장을 포함하여 우측 대장에 국한된 경계가 분명한 궤양으로 나타나 크론병과 유사한 소견을 보일 수도 있다. 아메바 장염은 급성기에는 다른 감염성 장염과 마찬가지로 궤양성 대장염과 유사한 내시경 소견을 보일 수 있지만 만성 아메바 장염은 황백색 삼출액으로 바닥이 덮혀 있는 둥근 다발성 궤양이 관찰되어 크론병과 감별이 힘들다. 실제로 아메바성 대장염을 크론병으로 오인하여 스테로이드를 장기간 투여한 증례 보고도 있다. CMV, 살모넬라, 예르시니아(Yersinia) 장염도 회맹부에 호발한다. 감염성 장염의 원인균을 내시경 소견만으로는 구별하기는 어렵다. 

  

2) 결장
감염성 질환 중 우측 결장에는 예르시니아 장염, 살모넬라 장염, 아메바성 장염이 호발하는 것으로 알려져 있지만 좌측 결장이나 직장에도 침범할 수 있다. 반대로 세균성 이질에 의한 급성 장염은 직장과 에스자 결장에 호발한다. 허혈성 장염은 좌측 결장에 잘 생기고 초기에는 점막 부종, 발적만 관찰되어 궤양성 대장염과의 감별이 어려울 수 있지만 환자의 병력, 연령, 기저 질환 등을 고려하고 질병의 경과가 짧은 점을 감안하면 어렵지 않게 진단할 수 있다. 

 

3) 직장
직장은 대장 질환이 가장 흔히 발생하는 부위로 항문을 포함할 경우 전체 대장 질환 빈도의 50%를 차지한다. 궤양성 대장염은 거의 모든 환자에서 직장에 병변이 발생하고 크론병의 경우도 50%에서 직장 침범이 있을 수 있다. 방사선 직장염도 흔히 볼 수 있는데 급성기에는 궤양성 대장염과 유사하게 점막 발적 및 부종, 취약성, 과립상을 보일 수 있고, 만성기에는 섬유화, 신생혈관, 혈관 확장 등이 관찰된다. 방사선 치료의 병력이 이 질환을 진단하는 데 있어 가장 큰 단서가 된다.

 

방사선 장염은 대부분 항문 직상방의 직장이 보존되므로 처음 내시경을 삽입했을 때 주의 깊게 관찰하여야 한다. 직장에서 허혈성 장염의 발생은 드물지만 만약 이곳에 허혈성 장염이 생겼다면 심한 동맥경화에 의한 혈관 폐쇄나 의인성, 혈관 색전 등을 고려해야 된다. 항생제 유발 장염(antibiotics-associated colitis) 또는 위막성 장염(psuedomembranous colitis)도 궤양상 대장염처럼 직장에서부터 상부로 연속된 병변으로 나타나나 초기에는 아프타성 궤양 형태로 보일 수 있다. 단일성 직장 궤양(solitary rectal ulcer)은 단발성 또는 다발성 궤양이 대개 항문연에서 6~8cm 떨어진 직장 점막의 전방 부위에 잘 발생한다. 발적과 경결(induration)이 동반되어 있어 직장암과 혼동되어 여러 번 조직검사를 하게 되는 경우도 있다. 

 

2. 병변의 연속성

병변과 병변 사이에 정상 부위 없이 연속성 병변을 보일 수 있는 질환은 주로 감염성 장염, 위막성 대장염과 궤양성 대장염이다. 살모넬라 장염은 우측 대장을 침범하고 건너뛰는 부위(skipped area)가 있고 조직검사에서 육아종을 형성할 수 있어 크론병과 감별해야 한다. 다만 이 질환은 혈청검사 및 대변, 혈액 배양검사 등과 임상 경과 등을 통해 감별하는 것이 중요하다. 

 

3. 궤양의 모양 및 방향 
대장의 궤양은 크기가 커지면 방향성을 띠게 되는데, 종주 궤양은 주로 크론병에서, 윤상 궤양은 주로 결핵성 장염에서 볼 수 있다. 궤양성 대장염도 심해지면 작은 궤양들이 모여 큰 원형 또는 종주 방향을 보이는 궤양으로 나타날 수 있어 초심자들은 아메바성 장염 또는 크론병으로 오인하는 경우도 있다. 또한 크론병과 결핵성 장염도 각각 윤상 궤양, 종주 궤양으로 나타나기도 하고 원형 또는 타원형으로 보이기도 하여 궤양의 모양만으로 감별하기 어려운 경우가 종종 있다.
급성기를 지난 허혈성 장염도 종주 또는 윤상 궤양이 나타나기도 한다. 원형 또는 난원형, 타원형의 궤양을 주로 형성하는 질환은 베체트 장염, 아메바 장염, 거대세포바이러스 장염 등이고, 아메바성 장염의 경우 궤양 주위에 erythematous halo가 관찰되기도 하나 특징적인 소견은 아니다. 

 

4. 궤양 주위 점막의 염증 동반 유무 
대부분의 만성 장염은 주위 점막 염증을 동반하지 않는 분리성 궤양(discrete ulcer)의 형태를 보인다. 이에 속하는 것들이 크론병, 베체트 장염, 결핵성 장염, 단순성 장염 등이다. 반면 감염성 장염 등의 급성 장염은 주위 점막 염증을 동반하는 염증성 궤양(inflammatory ulcer)에 속한다.
특이하게 만성 장염 중 궤양성 대장염은 염증성 궤양의 형태를 보인다. 대부분의 장염이 급성기에 염증성 장염의 형태를 보이다가 만성기로 넘어가게 되면 분리성 궤양의 형태를 나타내므로 질환의 경과 시점을 짐작하게 해 준다. 급성과 만성기를 모두 관찰할 수 있는 장염은 아메바성 장염, 허혈성 장염, 혈관염 등이 있다.

 

5. 장 내 합병증 
협착이나 누공, 반흔, 출혈의 합병증은 베체트 장염, 크론병, 결핵성 장염에서 호발하는데 그중 협착은 크론병, 결핵성 장염에서 흔하고, 누공은 크론병, 베체트 장염, 출혈과 반흔은 베체트 장염에서 더 뚜렷하다. 

6. 기타 감별 질환

1) 불확정 장염
염증성 장질환은 일반적으로 병변의 위치, 궤양의 모양 및 방향성, 연속성 등 내시경 소견과 조직검사, 임상 소견을 종합하면 대부분의 경우 진단이 어렵지는 않으나 질병 활성도가 아주 심하거나 혹은 관해기에 있을 때는 감별 진단의 오차율이 높아진다. 또한 염증성 장질환 환자의 약 5~15%에서는 여러 가지 소견을 종합하더라도 두 질환 중 어느 쪽에 합당한지 판단하기 어려운데 이럴 때 불확정 장염(indeterminate colitis)으로 분류하고 확실한 진단을 위해서는 상당한 기간 동안 경과 관찰이 필요하다.

 

2) 감염성 장염
급성 감염성 장염은 내시경 소견으로 원인균을 알 수 없으며 궤양성 대장염, 허혈성 장염과 감별하기 어려운 경우가 많다. 내시경 소견보다는 병력, 대변 배양검사, 조직검사 등이 감별 진단에 도움을 준다. 하지만 감염성 장염도 원인균마다 호발 부위가 알려져 있어 간접적으로 원인균을 짐작해 볼 수 있다.
Shigellosis는 주로 직장과 에스자 결장에 발생하고 예르시니아, 살모넬라, 아메바 장염은 상행결장, 맹장에 호발한다. 감염성 대장염은 초기에는 궤양성 대장염, 허혈성 장염과 유사한 소견을 보이며 아급성, 만성으로 넘어가면 크론병과의 감별이 중요하다. 조직검사 소견으로 만성 염증의 소견이 없고 점막 상부에만 염증이 국한되어 있는 소견도 감염성 장염을 진단하는 데 도움을 준다.
바이러스 감염에 의한 장염도 종종 관찰할 수 있다. 거대세포바이러스 장염은 면역이 저하된 환자에게서 주로 발생하나 당뇨 환자나 심지어 면역 기능이 정상인 환자에게서도 생길 수 있다. 대부분 다발성 궤양 형태로 나타나나 단발성으로도 나타난다. 조직검사를 할 때 궤양의 변연부뿐만 아니라 궤양의 중심부에서도 조직검사를 하는 것이 거대세포바이러스 봉입체(inclusion body)를 발견하는 데 중요하다.

 

궤양성 대장염에 대한 스테로이드나 면역 억제제 치료 중 증상이 악화되었다면 이 질환과의 중복 감염을 한번쯤 생각해 보아야 한다. 특히 궤양성 대장염 소견과 함께 다발성, 원형 궤양들이 보인다면 더욱 의심해 봐야 한다. 또한 장기이식으로 인한 면역 억제제를 복용하는 환자들 중 가끔 설사를 호소하는 경우가 있는데 이때는 바이러스 장염 이외에도 이식편대숙주질환(graft versus host disease, GVHD)에 의한 설사를 감별해야 한다.

 

3) 혈관 질환, 유전분증
전신성 혈관염의 대장 침범은 점막 부종, 점막하 출혈, 궤양으로 나타난다. 이는 허혈성 장염과 유사한 소견으로 혈관염에 의한 이차적 허혈로 유발된다. 유전분증(amyloidosis)도 장을 침범하게 되면 허혈성 변화와 점막 비후의 소견을 보이는 경우가 흔하다.

 

 

폴립성 병변

 

1. 선종성 폴립
대장 내시경을 시행할 때 가장 흔히 접하는 병변이 대장 폴립이다. 폴립은 임상 증상을 나타내는 경우는 매우 드물지만 임상에서 중요한 이유는 폴립 중 선종성 폴립이 대장암의 전구 병변이기 때문이다. 관상 선종보다 융모성 선종은 크기가 크고 표면이 불규칙하며 악성화의 가능성이 더 높다. 또한 융모성 선종은 관상 선종에 비해 무경성이며 옆으로 자라는 경향이 더 크다.
표면이 불규칙하며 작은 결절들을 포함하기도 하며 부드럽고 부스러지기 쉬운 성질도 있으며 벨벳 같은 모양을 띤다. 색깔은 관상 선종보다 옅으며 점액 분비가 많아 종종 설사나 점액변 증상을 보이기도 한다.

 

2. 과형성 폴립
과형성 폴립은 선종성 폴립 다음으로 흔한 폴립으로 대부분 크기가 5mm 이하로 작다. 색조는 주로 주변 점막보다 창백하지만 발적이 심해 출혈하는 경우도 있다. 주로 하부 대장에 많이 생기며 육안 소견만으로는 선종성 폴립과 완전히 구분할 수 없어 제거해서 알게 되는 경우가 많다.
흔하지는 않지만 과형성 폴립과 선종성 폴립의 혼합형 형태인 거치상 선종(serrated adenoma)도 있다. 대장암의 전구 병변으로 생각되기 때문에 치료와 추적내시경 시점은 선종에 준해서 해야 된다.

 

3. 연소성 폴립(juvenile polyp)
주로 소아와 청소년기에 발생하므로 연소성이라고 부른다. 그렇다고 선천성은 아니고 후천성으로 생각되며 유경성 폴립이 대부분이다. 특징적으로 강한 발적과 쉽게 부서지며 작은 궤양이나 삼출물이 부착되어 있는 경우도 있다. 조직학적으로는 낭성 확장을 동반한 점액으로 채워진 선과 고유층에 혈관이 풍부한 과오종(harmatoma)이다. 따라서 출혈로 발현하는 경우가 많다.

 

4. 염증성 폴립
대장 점막이 염증에 의해 손상되었다가 치유되는 과정에서 미란이나 궤양이 없던 정상 점막이 상대적으로 돌출되어 보임으로써 형성된다. 가성 폴립(pseudopolyp)으로도 불리우며 다발성인 경우가 많고 모양은 다양한 모습을 취한다. 점막교(mucosal bridge) 형태로 관찰되기도 하며 오래되면 유경성을 띠게 되는 경우도 있다. 또한 주위 점막에 혈관상의 변화나 위축, 반흔이 동반되어 있는 경우도 흔하다. Cap polyposis는 다발성 염증성 폴립 형태를 취하는 질환으로 직장이나 에스자 결장에 주로 발생하며 상부까지 침범하기도 한다. 이 질환은 또 무경성 폴립과 작은 궤양, 삼출물을 동반하기 때문에 궤양성 대장염, 감염성 대장염과 비슷한 소견을 가진다. 

 

 

점막하 종양

 

1. 맹장 및 상행결장
지방종은 우측 대장, 특히 회맹판 주위에 잘 생긴다. 보통 단일 병변으로 노란색의 유연한 폴립성 병변이다. 겸자를 이용하여 잡아당겨지는 tenting sign, 압박하여 쉽게 눌려지는 pillow sign, 반복적인 생검을 하면 지방 덩어리가 밀려 나오는 naked fat sign을 통해 쉽게 진단할 수 있다.
충수개구부에서 맹장 내로 돌출하며 생기는 점막하 종양으로 충수 점액류(appendiceal mucocele)를 들 수 있다. 충수개구부가 보이지 않고 그 자리에 점막하 종양이 관찰되면 의심해 볼 수 있다. 낭종을 터트리지 않게 조심해야 하므로 생검은 하지 않는다.

 

2. 결장
림프관종은 점막하층의 림프관 확장으로 생기는 점막하 종양으로 표면이 매끄럽고 창백하며 투명한 느낌을 주어서 회백색을 띠는 경우가 많다. 지방종과 마찬가지로 tenting sign, pillow sign을 관찰할 수 있다. 자세히 관찰하면 선상의 얕은 함몰을 볼 수 있는데 이는 종양의 내부가 섬유 결합 조직의 중격에 의해 나누어진 것으로 림프관종의 특징적 소견 중 하나이다.
다른 장기 자체 또는 종양에 의해 눌려 점막하 종양처럼 관찰되는 경우에는 자세 변화에 따른 종양의 크기와 위치 변화를 확인하면 간단히 감별할 수 있다. 그러나 침윤되어 들어와서 장벽과 붙어 있는 병변은 자세에 따른 변화가 없을 수도 있다.

 

3. 직장
유암종은 주로 직장에 호발하고 무경성 폴립의 형태로 나타나며 표면 점막은 매끄럽고 창백한 노란색을 띠고 있다. 대부분 악성도가 낮으나 크기가 커지면 중앙부에 궤양이 생기기도 하여 직장암과 유사하게 보일 수 있다. 과립세포종은 세포질에 호산성 미세 과립을 가진 신경 유래의 양성 종양으로 표면이 평활한 황백색조의 딱딱한 점막하 종양의 모습을 보인다. 기타 평활근육종이 드물게 관찰될 수 있다.
이런 점막하 종양들은 단단한 결절을 형성하여 tenting sign, pillow sign과 같은 소견을 관찰할 수 없다. 이외에도 림프종, 위장관간질종양(gastrointestinal stromal tumor) 등이 생길 수 있다. 드물지만 기형종(teratoma)이 직장 내로 함입해 들어와 보이기도 하는데 머리카락이 보이면 진단이 쉽다.

 

 

결론

 

이상 대장내시경을 통한 대장의 양성 질환의 감별 진단에 대해 살펴 보았다. 대장내시경 소견은 매우 다양하고 때로는 감별 진단이 어려운 경우도 자주 경험하게 되어 충분한 시간을 갖고 관찰하여야 하며 색소내시경 등 여러 방법을 동원하여 정확한 진단에 이르도록 노력해야 한다.
또한 대장내시경 시행 전 환자의 병력과 검사 결과를 종합적으로 판단하여 대장내시경 소견을 미리 어느 정도 예측하고 시행하는 것이 도움이 된다. 또한 대장 질환의 전반적인 지식이 기반된 다음에야 정확한 내시경 감별도 가능하다는 것을 잊지 말아야 한다.

 

 

REFERENCES
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출처: 디아트리트 VOL. 11 NO. 3 (p4262-4266)