[순환기내과] 한국인 급성 심근경색증의 현황과 치료대책

정 명 호
전남대학교병원 순환기내과
대한심장학회 한국인 심근경색증 등록연구 총괄책임자

 

 

 

 

 

한국인 급성 심근경색증의

 

         현황과 치료대책

 

선진국뿐만 아니라 한국에서도 협심증, 심근경색증 등의 허혈성 심장질환이 성인 사망률의 주요한 원인이 되고 있다. 심근경색이 현재 미국에서는 사망 원인의 1위를 차지하고 있는 질환이고 우리나라에서도 그 유병률이 빠른 속도로 증가하고 있다.
한국인 급성 심근경색증의 현황과 위험인자, 치료 양태, 예후 등 체계적인 접근을 위해 2005년 한국인 급성 심근경색증 환자에 대한 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry; KAMIR)가 탄생하게 되었고, 한국인에서 급성 심근경색증 환자의 위험인자를 파악하고 한국 실정에 맞는 급성 심근경색증의 치료 방법을 설정하여 한국인 급성 심근경색증의 예방 및 효율적인 치료지침을 마련하고자 하였다.

 

 

1. 한국인 급성 심근경색증 환자에 대한 등록연구

   (Korea Acute Myocardial Infarction Registry; KAMIR)

대한순환기학회 창립 50주년 기념사업으로 시작된 KAMIR는 2005년 11월 전국의 41개 병원에서 온라인 등록을 개시하여 2008년 1월 31일 14,871명의 환자가 등록되었으며, 급성 심근경색증에 관한 한국연구위원회(Korea Working Group on Myocardial infarction; KORMI)로 이어져 2008년 2월 1일부터 42개 병원에서 심근경색 환자 등록을 시작하여 2009년 3월 18일 7,000명이 51개 병원에서 추가 등록되어 총 21,871명의 환자가 온라인 등록되었다. 한국 심근경색증 환자에 대한 역사상 가장 큰 등록 사업인 KAMIR를 바탕으로 2007년 8월 기준으로 이루어진 분석 결과를 토대로 현시대 한국 급성 심근경색증의 현황을 발생과 역학, 치료 및 예후의 측면에서 살펴보고자 한다.

 

 

2. 한국인 급성 심근경색증의 위험인자

대부분의 급성 심근경색증의 위험인자는 서구의 연구에 기인한 결과이고, 한국인의 실제 위험인자에 대한 체계적인 연구는 없는 실정이다. KAMIR를 토대로 한국인에 특이적인 급성 심근경색증의 위험인자를 알아본다.
선행한 고혈압을 동반한 급성 심근경색증 환자의 병원 입원 중 그리고 1년 후 예후는 고혈압을 동반하지 않은 환자보다 나쁨을 증명하였으나, 고혈압 자체가 1년 후 사망률을 예측하지는 못했다.1) 또한 고혈압을 동반한 당뇨병이 있는 급성 심근경색증 환자는 임상적, 관상동맥조영술 특징이 훨씬 좋지 못했고, 입원 중 그리고 1년 후 예후가 좋지 못했다.2)
뇌혈관질환(cerebrovascular disease; CVA)의 기왕력이 있는 급성 심근경색증 환자는 입원 당시 아주 위험한 임상적 상황을 많이 동반했고, ST 분절 상승 심근경색증(ST segment elevation myocardial infarction; STEMI)보다 비 ST 분절 상승 심근경색증(Non ST-segment elevation myocardial inf- arction; NSTEMI)의 형태를 더욱 많이 보였다.3)
또한 이들에서 재관류요법 시행률은 더 낮았고, 이러한 복합적 상황으로 인해 CVA 기왕력이 없는 환자보다 좋지 못한 예후를 보여주었다.
신기능 저하와 급성 심근경색증의 예후에 관한 연구에서는 신기능 저하(사구체 여과율; glomerular filtration rate)의 정도를 5단계로 분류하여 살펴보았을 때 신기능 저하가 심해질수록 사망률과 합병증의 발생이 증가함을 보여주었다.4) 성별과 급성 심근경색증의 연관성에 관한 연구에서는 여성이 남성에 비해 좋지 못한 1개월째 임상 결과를 보여주었다.

 

비만과 급성 심근경색증의 연관성에 관한 연구에서는 비만 환자군이 오히려 좋은 예후를 가졌고 이는 비만 환자군의 나이가 젊고, 정상 좌심실 구혈률을 지니는 경우가 많아 적극적으로 치료하기 때문으로 설명된다. 이 결과는 비만은 관상동맥질환의 위험인자이나, 심근경색증 후의 예후는 오히려 좋다는 ‘비만 역설(obesity paradox)’를 설명해준다.

 

 

3. ST 분절 상승 심근경색증 versus 비 ST 분절 상승 심근경색증

13,133명의 한국인 급성 심근경색증 환자를 대상으로 1년 동안의 차이를 STEMI(n=7,855) 환자와 NSTEMI(n=5,278) 환자를 비교하였다.5) STEMI 환자는 나이가 젊고, 남성이 많고, 좌심실 구혈률이 좋지 못했다. 반면에 NSTEMI 환자는 관상동맥 조영술상 다혈관질환과 좌주간지 병변 질환이 많았고, 동반 질환이 많았다. 약 한 달 후 사망률은 STEMI 환자에서 높았지만, 1년 후 사망률은 양군 간에 차이가 없었다. 이러한 결과는 ST- EMI 환자의 사망률이 NSTEMI 환자와 같거나 약간 높다는 외국의 연구 결과와 일치한다.6~7)

 

 

4. 증상 발현 후 시간 경과의 분포와 치료 방법의 차이 및 예후

Symptom to door time은 증상 발현 후 6시간 이내(68.5%)에 가장 많이 내원하였고, 6~12시간 사이(9.9%), 12시간에서 18시간 사이(6.0%) 순으로 각각 많이 내원하였다(Fig. 1). 병원 도착시점부터 혈관성형술 시점까지의 시간(door-to-balloon time)을 시간대별로 0~60분, 60~90분, 90~120분, 120~150분, 150~180분 및 180분 이상으로 분류하여 각 군의 임상적 특징과 사망률을 비교해 보았을 때, 120~150분 사이의 군이 244명으로 가장 빈도가 적었으며, 60~90분 사이의 군이 848예로 가장 빈도가 높았다. 전체 원내 사망률은 3.5%와 비교하여 각군에서의 사망률은 180분 이상의 군이 2.0%로 가장 낮았으며, 150~180분의 군이 6.7%로 가장 높았으나 각 군에 있어서 통계학적으로 유의한 사망률의 빈도 차이는 관찰되지 않았다.

 

Symptom to first medical center time이 36시간에서 48시간 이내(5.1%)일 때 1개월 주요 심장 사건(major adverse cardiac events; MACE)이 가장 많이 발생하였으며, 18시간에서 24시간 이내(2.9%)일 때 가장 적게 발생하였다. Symptom to percutaneous coronary intervention (PCI) hospital time이 18시간에서 24시간 이내(5.1%)일 때 1개월 MACE가 가장 많이 발생하였으며, 12시간에서 18시간 이내(2.1%)일 때 가장 적게 발생하였다.

 

Symptom to first medical center time이 36시간에서 48시간 이내(11.1%)일 때 12개월 MACE가 가장 많이 발생하였으며, symptom to PCI hospital time이 48시간에서 72시간 이내(11.3%)일 때 12개월 MACE가 가장 많이 발생하였다.

 

 

 

 

5. 한국인 급성 심근경색증의 예후인자

KAMIR 연구에서 1년 후 사망률을 예측하는 인자는 고령(75세 이상), 입원기간 동안의 심실빈맥/세동, 좌심실 기능 저하, 다혈관질환이었다.7) 이 예후인자는 외국의 유명한 급성 심근경색증 연구인 GRACE registry8)나 OPERA registry9)에서 제시한 인자와 일치한다.
입원기간 동안의 사망률과 1년 후 사망률을 예측할 수 있는 한국인의 실정에 맞는 새로운 위험도 예측 점수(KAMIR score)를 고안했고, KAMIR risk score는 외국에서 고안된 GRACE score 또는 TIMI risk score보다 간단하면서도 아주 정확한 예측력을 보여주었다. KAMIR score는 TIMI risk index, Killip class, 혈청 creatinine 수치를 이용하여 계산한다.10) 또한 퇴원 위험도 예측 점수제를 고안하여 조기 퇴원 환자를 선별하여 불필요한 입원을 줄일 수 있는 획기적인 방법을 마련하였다.11)
퇴원 위험도 예측 점수제는 나이, Killip class, PCI 시행 유무, 혈청 creatinine 수치, 혈당 농도, 좌심실 구혈률을 이용하여 계산할 수 있다.

 

 

6. 한국인 급성 심근경색증 치료의 현재

 

최근 급성 심근경색증 치료지침은 관상동맥중재술 시행 시 순수 금속 스텐트(bare metal stent) 대신에 약물 용출 스텐트(drug eluting stent; DES)를 사용하는 게 좋다고 권고한다.
DES는 스텐트 내 재협착(In stent restenosis; ISR)을 획기적으로 감소시킴으로써, PCI 재시행률을 낮출 수 있다. 1세대 DES(paclitaxel eluting stent, sirolimus eluting stent)를 삽입한 한국 급성 심근경색증 환자에서 두 스텐트의 결과를 비교하였을 때, 비슷한 6개월째 임상 결과와 부작용을 보여주었다.12)
최근 2세대 DES 사용이 늘어나는 추세이고, 1세대 sirolimus eluting stent와 2세대 zotarimus eluting stent를 시술받은 한국인 급성 심근경색증 환자를 비교하였다.13)

 

1년째 사망률과 심근경색증 재발률은 비슷하였으나, 목표병변재시술(target lesion revascularization; TLR)은 sirolimus eluting stent에서 더 낮았다. 급성 심근경색증을 포함한 고위험군의 급성 관상동맥증후군 환자는 이차 예방을 위해 스타틴을 반드시 사용하고, 저밀도 지단백질(low density lipoprote- in-cholesterol; LDL-C) 혈중 수치를 70mg/dL 이하로 낮출 것을 권고한다. 그러나 이미 LDL-C 혈중 수치가 70mg/dL 미만인 환자에서 스타틴 요법을 시행할지 여부에 대해서는 알려져 있지 않다. 한국인 급성 심근경색증 환자 중 LDL-C 혈중 수치가 70mg/dL 미만인 환자를 대상으로 스타틴 요법 유무에 따른 차이를 알아보았을 때, 이미 LDL-C 혈중 수치가 70mg/dL 미만인 환자에서도 스타틴을 사용하면 1년 후 심장병으로 인한 사망률과 MACE를 낮출 수 있음을 증명하였다.14) 이는 급성 심근경색증 환자에서는 LDL-C의 혈중 수치와 상관없이 스타틴 약물 요법을 시행함이 환자의 예후를 개선시킬 수 있다는 점을 보여주었다.

 

급성 심근경색증 환자 일차적 관상동맥중재술 시행 시 사용하는 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin; LMWH)이 기존의 단편화되지 않은 헤파린(unfractionated heparin; UFH)에 비해 우수한지는 정립되지 않았다. 한국인 급성 심근경색증 환자에서 LMWH인 enoxaparin을 사용한 환자와 UFH을 사용한 환자의 성적을 비교하였을 때, 두 가지 약제의 사용으로 인한 출혈성 부작용은 비슷하였고, LMWH이 UFH에 비해 8개월째 사망률과 MACE를 유의하게 감소시켰다.15)
일차적 관상동맥중재술에서 사용되는 DES의 치명적인 단점은 스텐트 혈전(stent thrombosis)이다. 스텐트 혈전은 급성 심근경색증을 유발하거나 사망에 이르게 할 수 있다. 이를 예방하기 위해 aspirin과 clopidogrel 두 가지 약제(양제 요법)를 적어도 1년간 반드시 사용해야 한다고 권고한다.
Aspirin과 clopidogrel에 추가적으로 cilostazol을 사용했을 때(삼제 요법) 스텐트 혈전이 감소한다는 보고가 있다. 그러나 양제 요법과 삼제 요법의 임상 경과에 대한 연구 결과는 부족한 실정이다. 한국인 급성 심근경색증 환자에서 두 가지 약물 요법의 성적을 비교하였을 때, 삼제 요법이 입원 시 사망률과 8개월째 사망률을 유의하게 낮추었다. 또한 출혈성 부작용을 증가시키지 않았다.16)

 

최근의 연구 결과들은 NSTEMI 고위험군 환자에서 초기에 침습적 치료를 시행함으로써 예후를 개선시킬 수 있다고 한다. 그러나 침습적 치료를 시행할 수 없을 정도의 심한 전신적 상황인 경우, 적절한 보존적 치료가 예후에 있어 매우 중요하다. 한국인 NSTEMI 환자 중 보존적 치료를 시행한 경우 약물치료의 적절성 평가를 했을 때, 적극적으로 약물치료를 시행할수록 입원 시 사망률을 낮출 수 있음을 증명하였다.17)

 

결론

 

KAMIR를 통한 한국인 급성 심근경색증 환자의 특징을 살펴보았을 때, 외국에서 발표된 연구와 비슷한 위험인자와 임상 경과를 보였으나, 남성 환자에서 흡연율이 높았고 여성 환자에서는 고혈압과 당뇨병이 많았다.
우리나라 환자들의 이상지질혈증 양상은 콜레스테롤이 높은 경우보다는 중성지방이 높고 고밀도 지단백 콜레스테롤이 낮은 경우가 많아서 한국 실정에 맞는 이상지질혈증 관리가 필요함을 알 수 있었다. 또한 선진국과 비교하여 아직도 증상 발현 후 병원에 도착하는 시간(symptom to door time)이 길어서 흉통 발생 시에 대처에 관하여 대국민 홍보가 필요하다고 생각되었다.
심근경색증 환자의 체계적인 치료 및 관리를 위하여 병원 간 후송 시스템 개선, 응급 진료의 개선, STEMI 환자의 적정 시간 내 재관류 요법 등이 이루어질 수 있는 한국 실정에 알맞은 응급의료팀 및 critical pathway 개발이 절실하다고 생각한다

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REFERENCES
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출처: 디아트리트 VOL. 11 NO. 4 (p4348-4351)