[호흡기내과] 만성기침을 호소하는 환자에 대한 진단과 치료

변 민 광

연세의대 강남세브란스병원 호흡기내과

 

 

만성기침을 호소하는 환자에 대한 진단과 치료

 

 

기침은 유해물질의 기도 내 진입을 차단하고 폐와 기관지에 존재하는 이물질을 제거하는 정상적인 신체 방어 작용이다. 기침수용체는 기관지의 주요 분지부에 존재하며 이외에도 하부 식도나 인후두, 비강, 부비동, 흉막, 복부장기 등에 분포하며 기침수용체가 자극되면 미주신경, 설인두신경, 삼차신경을 경유하여 대뇌수질로 전해지고 원심성 신경섬유인 반회후두신경과 척수신경이 흥분하여 성문을 폐쇄하고 흉부와 복부의 근육을 수축시킴으로써 닫혔던 성문이 순간적으로 개방되어 폐로부터 공기가 방출되면서 기침이 발생하게 된다.

 

기침은 환자가 병원을 찾게 하는 가장 흔한 증상 중에 하나로 흡연과 밀접한 관계가 있고 비흡연자에서도 14~23%에서 경험하게 된다.

 

기침은 기간에 따라 3주 이내는 급성, 3~8주는 아급성, 8주 이상을 만성기침으로 분류한다. 급성기침의 가장 흔한 원인은 감기이고 대부분 저절로 회복된다. 하지만 만성기침의 경우 기침의 원인 질환을 찾아 치료하는 것이 중요하고, 먼저 흡연과 관련이 많으므로 한 달가량 금연 후에도 증상 지속 여부를 관찰하는 것이 필요하다.

 

기침의 원인을 알기 위해서는 우선 기침의 양상, 빈도, 기간, 악화인자, 객담의 동반 여부, 치료 약제에 대한 반응 등으로 기침의 원인 질환을 추정하고 객관적인 검사를 통해 진단한다.

 

성인에서 흔한 만성기침의 원인 질환으로는 후비루증후군(Postnasal drip), 기관지천식(asthma), 위식도역류(gastroesophageal reflux) 등이 가장 중요한 원인 질환으로 알려져 있다. 그리고 두 가지 이상의 원인 질환이 동반되어 있는 경우가 35.9%, 세 가지 이상이 동반된 경우도 25%에 육박한다(Fig. 1).

 

 

 

다음은 각각의 원인질환별 설명이다.

 

1. 후비루증후군(postnasal drip syndrome)

후비루증후군은 만성기침의 가장 흔한 원인으로 코나 부비동에서 분비물이 인후부로 흘러내려가 기침수용체를 자극함으로써 기침을 유발한다. 이는 주로 비염, 부비동염, 비인후염과 연관되어 발생한다. 온도, 계절, 일간 변화에 의한 악화 유무, 약제 사용 유무, 임신 유무 및 바이러스 감염 등에 관한 병력 청취가 후비루를 일으키는 원인을 파악하는 데 도움이 된다.

 

후비루증후군의 진단은 특징적으로 분비물이 목 뒤로 넘어가는 증상이 있거나, 진찰 소견상 인후에 분비물이 있으면 의심할 수 있고 이에 대한 치료 후 증상이 호전되면 확진할 수 있다.

부비동방사선검사상 기수위(air-fluid level), 혼탁(opacity), 점막비후(mucoperiosteal thickening)가 있으면 진단에 도움이 된다. 그러나 이와같은 소견이 있다고 해서 만성기침이 후비루에 의해 일어난다고 단정할 수 없으며 확진하기 위해서는 부비동염 치료 후 만성기침의 증상이 개선되는지를 확인해야 한다.

 

계절성 비염이나 바이러스 감염 후에 발생한 후비루 증상은 항히스타민제와 충혈완화제를 사용하고 알레르기성 비염의 경우 국소 스테로이드제제, 크로몰린제제를 사용하여 치료하고 항히스타민제를 사용하는 것이 도움이 된다.

 

2. 기관지천식(cough variant asthma)

기관지 천식은 기침, 호흡곤란, 천명음 등의 증상이 동반되는데, 기침을 유일한 증상으로 하는 천식을 기침이형천식(cough variant asthma)이라고 하며 만성기침 환자의 30~40%가 이에 속한다. 마른 기침과 발작적 기침이 나타나고 대개 같은 시간대에 증상이 발생하고 감기나 알레르기에 의해 악화되고 담배연기, 자극적인 냄새, 운동, 찬공기 등에 의해서도 악화된다.

 

기관지유발검사 시 전형적 천식에 비해 기관지과민성은 낮으나 천명, 호흡곤란과 같은 전형적인 증상이 발생하는 경우도 흔히 관찰된다. 기침이형천식의 진단은 일반 천식과 유사하다. 기관지확장제를 흡입하여 폐기능이 호전되는 기도가역성을 보이고 메타콜린이나 히스타민 기관지유발시험으로 기도과민성을 증명한다.

 

일부 메타콜린검사상 음성인 경우에도 천식 치료에 반응하는 환자들이 존재하고 이들은 기관지유발시험에 양성을 보인다. 치료 약제는 흡입형 스테로이드제제이고 치료 후 증상 개선을 확인할 수 있다.

 

3. 위식도역류(gastroesophageal reflux)

위식도역류와 연관된 호흡기 증상은 만성기침, 목쉼, 인후부불쾌감, 야간흡인, 천식증상, 흉통, 수면무호흡 등 다양하게 발생한다. 위식도역류는 만성기침 환자의 10~20%를 차지하며 역류감, 속쓰림, 신맛, 흉통 등의 증상 없이 만성기침이 위식도역류의 유일한 증상인 경우도 50~75%에서 관찰된다. 또한 기관지천식이나 후비루증후군 등 기침의 원인 질환이 발견되지 않은 만성기침 환자의 50%에서 위식도역류가 있음이 보고된 바 있다.

 

기침이 발생하는 기전은 위식도역류가 하부 식도 점막에 분포되어 있는 기침수용체를 자극하여 기침 반사가 일어난다는 것이 가장 유력한 가설이고 위식도역류로 위 내용물이 기관 내로 흡인되어 상기도에 있는 수용체를 자극하여 기침 반사가 일어난다는 주장도 있다.

 

위식도역류에 의한 만성기침을 진단하기 위해서는 위식도역류가 발생하고 역류에 의해 기침이 유발되는 것을 증명해야 한다. 만성기침 환자 중 기관지천식이나 후비루증후군 등의 원인이 배제되면 위식도역류에 대한 검사가 필요하다. 위식도역류 증상이 뚜렷한 경우 이에 대한 치료 후 기침이 호전되면 진단이 가능하나 위식도역류 증상이 뚜렷하지 않은 경우에는 24시간 식도산도검사와 임피던스 식도산도검사가 필요하다. pH쫅4의 지속시간이 24시간 중 5% 이상이어야 위식도역류의 일반적인 판정 기준이나 연구자 간에 차이가 있다.

 

위식도역류에 의한 기침의 치료는 생활습관의 교정과 함께 프로톤펌프 억제제(proton pump inhibitor)와 운동성 촉진 약제(prokinetic agents)로 치료하면 좋은 결과를 얻을 수 있다. 생활습관의 교정은 고단백, 저지방 식이요법, 취침 전 2~3시간 이내의 금식, 카페인, 술, 초콜릿 등을 삼가하고 베게를 10cm가량 높게 하고 자는 것 등이다.

 

4. 호산구성 기관지염(non-asthmatic eosinophilic bronchitis)

호산구성 기관지염은 기침 이외에 다른 천식 증상이나 가역적 기도폐쇄의 증거가 없으며 기도과민성이 없으면서 기도의 호산구성 염증 소견을 보이는 경우로 정의한다. 진단은 만성기침의 다른 원인들을 배제하고 하기도의 호산구성 염증을 증명하는 것이다. 기도의 염증은 유도객담검사나 기관지내시경검사를 통한 기관지세척을 통해 평가한다.

 

유도객담검사에서 호산구가 non-squamous cell의 3% 이상일 경우 호산구성 염증이 있는 것으로 진단한다. 치료는 천식의 치료와 유사하여 흡입형 스테로이드를 이용한 항염증 치료와 원인으로 추정되는 흡입 항원의 회피가 필요하다.

 

 

성인 기침 환자의 진단 방법

 

먼저 병력 청취, 진찰을 하고 흉부방사선검사를 시행한다. 흉부 사진상 이상이 있는 경우 방사선학적으로 시사하는 소견에 따라 객담검사, 흉부전산화단층촬영, 기관지내시경 등을 포함한 검사들을 시행하고 흉부 사진상 이상이 없는 경우 병력상 흡연력이나 약제 복용 유무를 확인한다. 만약 흡연에 의한 기침이 의심되거나 안지오텐신 전환효소 억제제(Angiotensin covert- ing enzyme inhibitor) 복용에 의한 기침이 의심되면 금연이나 약제 복용 중단 후 기침 증상의 호전을 관찰한다.

 

흉부방사선 사진상 이상이 없다면 기관지확장제검사, 부비동방사선검사, 메타콜린 기관지유발시험, 캡사이신 기관지유발시험, 24시간 식도산도검사, 유도객담검사 등을 시행하여 기침이형천식과 후비루증후군, 호산구성 기관지염 그리고 위식도역류를 진단하고 이들 원인 질환에 대한 치료를 시행한다. 기침이형천식이나 알레르기 비염의 경우 원인 알레르겐을 찾기 위한 피부반응시험 및 혈액검사가 도움이 된다.

 

후비루증후군, 기관지천식, 위식도역류, 호산구성 기관지염에 대한 치료에 기침이 호전되지 않으면 단일 원인 질환이 아닌 두 가지 또는 세 가지 원인 질환에 의한 만성기침의 가능성을 고려하여 치료해야만 한다(Fig. 2).

 

 

 

출처: 디아트리트 VOL. 11 NO. 4 (p4381-4383)