[내분비과] 그레이브스병의 진단과 치료

 

그레이브스병의 진단과 치료

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

박 종 숙

연세의대 강남세브란스병원

내분비내과

 

 

 

갑상선기능항진증 : 그레이브스병을 중심으로

 

갑상선기능항진증을 초래하는 원인으로는 그레이브스병, 중독성 선종, 아급성 갑상선염, 무통성 갑상선염, 갑상선호르몬의 과다 복용 등 다양하지만 우리 나라의 경우 95% 이상이 그레이브스병에 의한다. 갑상선기능항진증의 치료법으로 사용되는 항갑상선제, 방사성요오드, 수술의 세 가지 치료법이 있으며 환자 개개인에 어떤 방법을 적용할 것인지는 환자의 순응도, 연령, 갑상선종의 크기, 약물에 의한 부작용 등을 고려한다.

 

진단

 

항진증 증상 및 증후를 동반하고(Table 1) 갑상선기능검사상 total 및 free form thyroid hormone은 증가되어 있으면서 TSH는 억제되어 있고 TSH 수용체 자극 항체가 있으면 진단할 수 있다.

 

 

치료

 

1. 약제의 선택

항갑상선제의 약제로는 국내에서 프로필치오유라실(PTU)과 메치마졸 두 가지가 사용되고 있는데 약효는 메치마졸이 PTU보다 10배 더 강하다. PTU와 메치마졸  모두 그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증을 치료하는 데 매우 유용하며, 그 효과 또한 비슷하다. 따라서 약제의 선택은 치료자의 기호에 좌우된다. PTU는 T4의 T3 전환을 억제함으로써 혈청 T3를 더 빨리 감소시키는 장점이 있다. 따라서 중증 환자나 갑상선중독발증 환자에서 유리하다.

메치마졸은 PTU보다 약효 면에서 더 강하고 작용기간이 길기 때문에 1일 1회 투여가 가능하고, 일부 보고에 의하면 PTU보다 갑상선 기능을 더 빨리 정상화시킨다는 장점이 있다. PTU는 혈장 단백과 결합하는 정도가 높아 메치마졸보다 태반 통과가 비교적 적으므로 임신부에서 선택 약제가 된다. 항갑상선제로 치료할 때 수유를 중단할 필요는 없다. 젖으로 분비되는 양이 PTU가 상대적으로 적으므로 수유 중일 때는 메치마졸보다는 PTU를 선택하는 것이 좋다. 그러나 이미 메치마졸을 투여 중인 경우, 1일 사용량이 20mg 이하이면 약제를 변경할 필요는 없다.

 

2. 치료 용량 및 방법

항갑상선제 투여는 일반적으로 치료 초기에는 다량을 투여하고, 임상 경과의 호전에 따라 점차 감량하여 소량으로 장기간 유지하는 것을 원칙으로 한다.

초기 용량으로 PTU는 1일 300mg, 메치마졸은 30mg을 사용하는데, 부작용을 피하기 위해 가능한 한 적은 용량을 선택함이 좋다. 그러나 빨리 호전시켜야 할 경우 또는 치료 시작 4~6주 후에도 임상소견의 호전이 없을 때는 증량한다. 90% 이상의 환자가 치료 시작 6주 이내에 정상 갑상선 기능에 도달한다. 갑상선 기능이 정상에 도달하면 용량을 점차 줄여서 정상 기능을 유지할 수 있는 최소량을 계속 투여한다.

일반적으로 유지 용량은 PTU는 1일 50~100mg, 메치마졸은 2.5~5mg 정도이다. 일반적으로 치료 초기에 다량을 투여할 때는 분복하고, 유지 용량을 투여할 때는 1일 1회 복용이 권장된다. 항갑상선제의 적절한 치료기간에 대해서는 일반적으로 18~24개월 동안 치료하도록 권장되고 있다. 관해율은 35~76%로써 보고자에 따라 큰 차이를 보이는데, 이는 환자 선택, 추적기간 등에 따른 차이의 결과로 해석된다.

일반적으로 갑상선종이 크거나 혈청 T3, T4가 높은 환자일수록 치료에 대한 반응이 늦다. 증상이 호전되기 시작하는 것은 치료 시작 약 2~3주경이며, 대개 6~8주 후에 정상 갑상선 기능으로 회복된다. 항갑상선제 치료 중 갑상선호르몬 측정은 정상 기능으로 회복될 때까지 매달 시행한다. 정상화된 후에는 2~3개월 간격으로 시행하면 된다. 갑상선기능검사로는 혈청 총 T4 또는 유리 T4와 TSH를 측정해야 한다.

항갑상선제로 치료해서 갑상선 기능이 정상으로 회복되어도 억제되었던 뇌하수체-갑상선 축이 정상으로 회복되는 데에는 6~8주가 필요하다. 따라서 혈청 T3, T4가 정상 혹은 그 이하로 감소되어도 혈청 TSH는 계속 감소되어 있는 경우가 많다.

 

3. 약제 부작용

항갑상선제의 부작용 중 가장 흔한 것은 과민성 반응으로 항갑상선제 투여 환자 중 약 3~5%에서 관찰된다. 비교적 다량을 투여하는 치료 초기, 대개 치료 시작 4주 이내에 나타나는데, 두드러기, 가려움증, 피부발진 등이 흔한 증상이다. 이러한 과민성 반응은 투여하는 용량이 많을수록 흔하며 투약을 중단하면 곧 소실된다. 약제를 바꾸거나 항히스타민제를 같이 투여하면 대개는 조절된다. 그러나 메치마졸과 PTU 사이에 교차 반응이 약 50%의 환자에서 나타나므로 유의할 필요가 있다.

항갑상선제의 부작용 중 가장 심한 것은 무과립구증인데 치료 환자의 약 0.1~0.5%에서 나타난다. 치료 시작 2개월 이내에 나타나고, 용량이 많을수록, 연령이 높을수록 잘 나타난다. 갑자기 고열(보통 39℃ 이상), 인후통 증상이 나타나므로 정기적으로 백혈구 수를 측정하여도 미리 예견할 수 없다.

따라서 항갑상선제로 치료하는 환자한테는 갑자기 열이 나고 인후통이 발생하면 즉시 약 복용을 중지하고 응급실로 가서 적절한 치료를 받도록 주의시켜야 한다. 중독성 간염이 나타날 수 있으나 빈도는 알려져 있지 않으며 매우 드물다. PTU는 간실질이 파괴되는 간염 형태로 메치마졸은 울체성 황달로 나타날 수 있으나 반드시 그런 것은 아니다.

 

4. 임산부의 치료

항갑상선제는 태반을 통과하여 태아에서 갑상선종 또는 갑상선기능저하증을 유발할 수 있으므로 과량 투여를 피해야 한다. 메치마졸보다 PTU가 태반 통과가 적으므로 PTU 사용이 좋다. 통상 사용량의 2/3~1/2을 투여하며, 갑상선 기능이 FT4를 정상의 상한에 유지하도록 한다.

베타차단제 사용은 가능한 피한다. 임신 초기에는 갑상선기능항진증이 악화되는 경향이 있어 다량의 PTU가 필요하지만 가능하면 1일 300mg 이하로 유지함이 안전하다. 임신 중기 이후에는 증상이 호전되므로 1~2개월마다 갑상선호르몬 치를 측정하여 용량을 감소시켜야 한다.

 

5. 방사성요오드 요법

유럽이나 일본에 비해 미국에서 선호하는 방법으로 방사성요오드를 이용하여 갑상선 조직을 파괴하는 방법이다. 비교적 간편하고 수술에 비해 입원이 필요없고 비용이 적게 들어 장점이 많다. 항갑상선제에 대한 심각한 부작용이 생기거나 환자의 약물 순응도가 낮은 경우, 항갑상선제에 대한 장기적인 관해에 실패한 경우에 추천된다. 임신 중이거나 수유부에게는 금기이다.

 

6. 수술

아전갑상선절제술은 갑상선기능항진증 치료 중 가장 오래된 방법으로 빠른 시간 안에 치료 효과를 얻을 수 있는 장점이 있다. 항갑상선제와 방사성요오드 요법이 보편화되면서 수술이 줄고 있으나 갑상선종이 매우 커서 주위 조직을 압박하거나 갑상선 결절이 동반된 경우면서 갑상선암이 의심될 때, 빠른 시간 안에 갑상선 기능을 정상화시켜야 하는 경우, 장기간 항갑상선제 치료에도 불구하고 반응이 충분하지 못하거나 약제 부작용이 있는 환자로서 방사성요오드 치료가 적절하지 못한 경우에 해당한다.

 

 

REFERENCES

1. 조보연 임상갑상선학. 고려의학

2. Klein I, Becker DV, Levey GS. Treatment of hyperthyroid disease. Ann Intern Med 121:281-288, 1994

3. Leech NJ, Dayan CM. Controversies in the manag ement of Graves disease. Clin Endocrinol 49:273-280, 1998

4. David S. Cooper, M.D. Subclinical hypothyroidism. N Eng J Med 345:260-265, 2001

5. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor GM, Ridgway EC.The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 160:526-534, 2000

6. Helfand M, Redfern CC. Screening for thyroid disease: an update. Ann Intern Med 129:144-158, 1998

 

출처: 디아트리트 VOL. 11 NO. 4 (p4392-4394)