이 효 정
한림의대 성심병원 이비인후-두경부외과
소아 중이염의 진단과 치료
- 새로 나온 가이드라인을 중심으로 -
서론
중이염은 유소아에서 매우 흔한 질환으로 국내에서 급성 중이염에 대한 발병률은 정확하지 않으나 외국의 보고에 의하면 생후 1세까지 62%, 생후 3세까지 83%가 최소 1회 이상 걸린다고 하였다. 국내에서 삼출성 중이염의 유병률을 조사한 보고를 보면 유치원 재원 아동의 삼출성 중이염 유병률은 계절에 따라 10~16% 정도로 보고되고 있다.
그리고 주관적 증상의 유무를 조사한 두 연구에 따르면 삼출성 중이염에 이환된 아동 중 약 90%는 주관적 증상이 없었다.
유소아 중이염은 다른 상기도 감염과는 달리 전문적인 의학적 지식과 더불어 적절히 치료되지 못하였을 때 발생할 수 있는 합병증 및 후유증이 있음을 고려할 때 국가 차원의 진료지침이 필요하다는 공감대가 전 세계적으로 형성되고 있으며 미국, 유럽, 일본 등의 선진국에서는 이미 국가 차원의 전문 학회를 중심으로 유소아 중이염에서 항생제 사용 원칙을 포함한 진단 및 치료의 임상진료지침(clinical practice guideline)을 만들어 제시하였고, 수차례의 개정을 거치면서 보다 나은 진료환경을 모색하고 있는바 우리나라에서도 유소아 중이염에 대한 진료지침 개발의 필요성이 대두되었다.
대한이과학회에서는 이러한 대외적 환경과 우리나라의 보건의료 환경하에서 2009년 5월부터 2010년 10월까지 18개월의 개발과정을 거쳐 유소아 중이염 진료지침을 개발하였다. 본 지침 개발사업은 대한이비인후과개원의사회, 대한소아청소년과학회와 대한가정의학회의 추천위원을 개발팀에 포함시켜 다학제간 사업으로 진행되었으며, 설문조사와 워크숍, 연수강좌 강의, 학회 발표, 수차례의 패널토의를 거친 후 최종안을 제작하는 과정을 거쳤다. 여러 의학 검색 엔진을 이용하여 근거자료를 검색하였으며, 기존의 진료지침으로써 유소아 급성 중이염에 대해서는 2004년 미국소아과학회와 가정의학회에서 공동으로 제작한 급성 중이염 진료지침과 2006년과 2009년 2회에 걸쳐 발간된 일본 소아 급성 중이염 진료지침을, 삼출성 중이염에 대해서는 2004년 미국이비인후과학회의 삼출성 중이염 진료지침과 2008년 영국의 삼출성 중이염 수술지침을 참고하여 내용을 분석하였고, 각 지침의 근거자료를 참고로 하였다.
이 진료 가이드라인은 15세 미만의 유소아로 급성 중이염이나 삼출성 중이염이 의심되는 경우를 대상으로 하였으며, 합병증이 예상되는 경우는 제외하여 지침에서 다루지 않았다. 지침의 사용자로는 유소아 중이염 환자를 일선에서 진료하는 이비인후과, 소아청소년과, 가정의학과 전문의 및 일차진료 의사로 예상하여 일차 의료기관에서도 충분히 적용이 가능한 진료 가이드라인을 만들고자 하였다. 진료 가이드라인 급성 중이염 권고문 7개, 삼출성 중이염 권고문 11개로 구성되어 있는데, 각 권고문에는 근거의 확실성과 임상적 중요성에 따라 권고의 등급을 4단계로 나누어 표시하여서 특별한 경우가 아니면 따를 것이 권유되는 권고안과 임상의의 재량에 맡기는 정도를 표시하였다(권고등급 A: 적극권고, B: 권고, C: 선택적 고려, D: 권고 없음).
본 지침의 원문은 대한의학회에서 운영하는 임상진료지침정보센타(http://www.guideline. or.kr/) 홈페이지에서 열람할 수 있으며 출간된 책자의 원문을 다운로드 받을 수 있다. 여기서는 지침의 중요 내용을 요약하였다.
유소아 급성 중이염 진료지침 (Fig. 1)
1. 급성 중이염의 진단
유소아 급성 중이염은 급성 발병의 병력, 이통, 이루, 보챔, 발열 등의 증상과 신체 검진을 통해 중이삼출액, 고막팽륜, 수포형성, 발적 등(Fig. 2)을 관찰하고 고막운동성계측(tympanometry) 검사를 보조적으로 사용하여 진단할 수 있다. 본 진료지침에서 급성 중이염의 진단은 주관적 증상과 객관적 징후로 판정하도록 하고 그 기준을 제시하였다. 주관적 증상은 (1) 급성으로 발생하였고, (2) 급성 염증에 의한 중이 국소 또는 전신적 증상이 있는 것을 의미하며, 객관적 징후는 (1) 고막의 팽륜, 수포형성, 발적, 이루를 동반한 천공, 중이삼출액 등의 고막소견과, (2) 고막운동성계측 검사상 B형 또는 C형이 관찰되거나, 고실천자상 중이삼출액이 확인된 것을 말한다(권고등급 A). 급성의 정의는 염증증상이 갑자기 발생하고 48시간 이내에 진찰된 상태를 의미하며 발생시점으로부터 3주가 지나지 않은 경우를 의미한다.
급성 염증에 의한 중이 국소 증상은 이통 또는 이루 등을 의미하고, 전신증상은 귀를 만지면서 울고 보채거나 발열 등 급성 중이염과 관련이 있는 신체증상을 의미한다.
‘확진’은 주관적 증상이 두 가지 모두 있고 객관적 징후 중 하나 이상 있는 경우이며, ‘의증’은 주관적 증상은 두 가지 모두 있으나 객관적 징후는 분명치 않은 경우이다. ‘중증’ 급성 중이염은 심한 이통 또는 보챔이 있거나 38.5°C 이상의 고열을 동반하는 경우로 정의하여서 진단의 확실성과 중증도에 따라 적합한 치료법을 제시하고 있다.
2. 급성 중이염의 치료
미국, 유럽, 일본 등 해외의 급성 중이염 진료지침에서는 모두 이통에 대한 대증치료를 강조하고 있다. 항생제 투여는 연령과 증상의 중증도에 따라 시행하는데, 나이가 많거나 경증인 경우에는 대증치료를 하며 경과를 관찰하도록 권고하고 있다. 대부분의 급성 중이염은 항생제 투여 없이 호전된다고 보고되고 있지만, 항생제 내성균에 의한 급성 중이염의 발생이 증가하고 있는 국내 현실에서 항생제를 투여하지 않기 위해서는 정확한 고막 소견 진찰을 통한 경중의 판단과 항생제를 투여하지 않는 대증치료 기간 동안 신중한 경과 관찰이 매우 중요하다.
본 지침에서는 <Table 1>에서 제시된 경우들을 제외하고는 초기 처치로써 대증요법을 권고하는데, 이는 항생제를 투여하지 않고 2~3일간 대증치료를 하며 자연 호전되기를 기다리는 것을 의미한다(권고등급 A). 이것은 아무 처치도 없이 방치하는 것이 아니고 이통과 발열에 대해서는 적절한 약물로 치료해야 한다.
대증치료를 시행할 경우 반드시 48~72시간 이내 정기적인 외래 예약 또는 병원과 전화통화가 가능하도록 조치를 취해야 하며, 만약 병원에 방문하지 못할 경우 증상이 지속되거나 악화가 될 것을 고려하여 미리 항생제를 처방할 수도 있다.
고막절개술은 협조가 가능한 경우 심한 이통의 경감을 위해 시행할 수 있으며 이 경우 중이삼출액에 대한 세균배양 및 항생제 감수성 검사를 시행하면 초기 치료 실패 시 사용할 항생제 선택에 도움을 받을 수 있다.
<Table 1>에 해당하는 경우나 초기 치료로써 대증치료를 시행하였으나 증상이 지속되는 경우 항생제 치료를 권고한다. 본 지침에서는 급성 중이염에 대한 1차 선택 항생제로 미국 급성 중이염 지침과 여러 무작위 대규모 대조군 연구에서 제시하는 바와 같이 amoxicillin 80~90mg/kg/day 고용량 경구투여 요법을 권고한다(권고등급 A). Amoxicillin 표준용량(40mg/kg/day) 용법이 가능한 경우는 연령이 24개월 이상이면서, 최근에 항생제를 투여 받은 병력이 없고 어린이집이나 유치원에 다니지 않는 경우이다. 증증인 경우 β-lactamase를 생산하는 헤모필루스 인플루엔자균과 M. catarrhalis가 원인일 가능성과 페니실린고도내성폐구균이 원인일 가능성 모두를 고려하여 2차 선택 항생제를 초기 치료 항생제로 투여한다.
1차 선택 항생제로도 임상증상의 호전이 없을 경우 2차 선택 항생제로써 amoxicillin/clavulanate (14:1제제)를 권고하고, 3차 선택 항생제로써 ceftriaxone 50mg/kg/day의 용량으로 3일간 주사요법을 권고한다(권고등급 A).
국내에는 2차 선택 항생제인 amoxicillin/clavulanate 14:1 복합제가 없으므로 처방 가능한 amoxicillin/clavulanate 복합제에 amoxicillin 용량이 80~90mg/kg가 되도록 amoxicillin을 추가하여 사용하도록 한다. 가령, amoxicillin/clavulanate 7:1 제형인 경우에는 amoxicillin/clavulanate 40~50/6.4mg/kg/day 용량과 amoxicillin 40mg/kg/day를 병용해서 처방하도록 하고, Am- oxicillin/clavulanate 4:1 제형인 경우에는 amoxicillin/clavulanate 23/5.75mg/kg/day 용량과 amoxicillin 57mg/kg/day를 병용 처방하도록 한다. Amoxicillin/clavulanate를 처방할 때에는 clavulanate 용량이 10mg/kg/day를 초과하지 않도록 하여야 하며 그 이상을 투여하면 설사의 빈도가 증가한다.
페니실린에 대해 두드러기나 아나필락시스 등의 제1형 과민반응을 보이는 경우에는 마크로라이드 항생제를 추천하며, 제1형이 아닌 과민반응에 대해서는 세팔로스포린계의 항생제를 1차 항생제로 사용할 수 있다.
1차 항생제로 마크로라이드 항생제를 사용하였으나 증상이 호전되지 않는 경우는 clindamycin을 2차 항생제로 사용 가능하다. 그러나, 국내에서 분리된 폐구균은 새로운 마크로라이드 항생제에 대한 내성률은 70% 이상으로 매우 높으므로 항생제를 처음 사용하기 전에 가능한 균동정 검사가 필요하다.
항생제 치료기간은 증증에서는 총 10일 요법을 기본으로 하지만, 경증에서는 5~7일 요법도 가능하며, 처방 후 2~3일째 항생제의 반응 정도와 병의 경과를 관찰하는 것을 권고한다.
고막천자 또는 이루에서의 세균배양 검사와 항생제 감수성 검사 및 그 결과에 따른 항생제의 변경은 필요 시 어느 단계에서도 시행할 수 있으나(권고등급 B) 항생제 사용 후에는 세균배양 검사가 음성으로 나오는 경우가 많으니 가능한 항생제를 처음 투여하기 전에 시행하는 것이 바람직하다. 세균배양 검사방법으로는 (1) 고막천자, (2) 천공된 고막에서 나온 외이도의 이루에서의 채취, (3) 경비적으로 비인강의 점액을 면봉으로 채취하는 방법이 있다. 지속되는 콧물, 기침과 같은 증상이나 삼출성 중이염을 치료 실패로 간주해서는 안 된다. 급성 중이염 후 삼출성 중이염은 치료기간이나 초기 항생제의 종류와 상관없이 약 50%에서 발생하는데, 이러한 삼출성 중이염은 급성 중이염의 합병증이 아니며 일반적으로 급성 중이염 후 2주 후에는 60~70%, 한 달 후에는 40%, 3개월 후에는 10~25%에서 중이삼출액이 남아있다고 보고되고 있으므로 이를 참조하여 경과 관찰한다.
3. 급성 중이염의 예방
본 진료지침에서는 급성 중이염으로 진단된 유소아의 보호자에게 급성 중이염의 위험인자를 교육함으로써 반복성 급성 중이염을 예방하도록 권고하고 있다(권고등급 B). 즉, 예방 가능한 위험인자들, 예를 들면 어린이집이나 유치원 등에서 전염되는 상기도 감염을 줄이고, 6개월까지 모유수유를 권장하고, 누워서 우유병을 빨지 않도록 하고, 생후 6~12개월에서 공갈젖꼭지를 사용하지 않도록 하고, 가족의 흡연을 금하도록 보호자를 교육할 것을 권고하였다. 본 지침에는 급성 중이염 예방을 위한 폐구균단백결합백신 예방접종에 대한 권고를 포함하였는데, 미국 질병예방보건당국(Centers for disease control and prevention, 2003)에서 발표된 바와 같이 인공와우 시행 또는 예정이거나 선천성 내이 기형 등 급성 중이염에 속발한 수막염 발생의 위험이 높은 경우에는 백신 접종을 항상 권고하였고(권고등급 A), 이러한 수막염 발생 위험인자가 없는 아동에서는 개인별 위험인자와 예방 효과를 고려하여 의사의 판단과 보호자의 선호도에 의거해 결정하는 것으로 권고하였다(권고등급 C).
유소아 삼출성 중이염 진료지침 (Fig. 3)
1. 삼출성 중이염의 진단/청력 검사
삼출성 중이염은 중이강 내 삼출액이 존재하면서 급성 염증의 증상이나 징후가 없는 경우로 정의된다. 1) 급성 염증의 증상 및 징후의 유무는 병력청취와 신체검사로 판정하고 2) 중이삼출액의 존재 유무는 이경, 통기이경, 이내시경 혹은 수술현미경을 이용한 고막검진으로 판정하며 고막운동성계측 검사결과를 보조적으로 사용할 수 있다(권고등급 A).
고막검진에서 삼출성 중이염을 나타내는 소견은 기액수면(air-fluid level) 혹은 공기방울, 고막함몰 및 중이 무기증, 발적, 색깔의 변화(호박색, 갈색, 짙은 푸른색 등) 등이다(Fig. 4). 단, 고막의 발적은 유소아가 우는 경우 정상적으로도 관찰될 수 있으므로 주의하여야 한다. 고막운동성계측은 고막검진에 대한 보조수단으로 사용할 수 있으며 특히 환자의 협조가 안될 경우에 유용하다. B형 혹은 C형의 고실도를 보이는 경우 중이삼출액의 존재를 의심할 수 있다.
삼출성 중이염으로 진단된 유소아에서 청각검사는 1) 진단 시 난청의 동반 여부 및 정도의 확인을 위해, 2) 경과관찰 도중 난청이 의심되는 증상을 보이거나 언어지연, 학습장애 등 난청과 연관된 소견을 보이는 경우, 3) 3개월간 추적 관찰한 후 다음 단계 치료방침의 결정을 위해 시행할 수 있으며 유소아의 발달연령에 적합한 청각검사 방법을 사용하여야 한다(권고등급 A).
청각검사 방법으로 생후 6개월까지는 행동관찰청력검사(Beha- vioral observation audiometry), 6~24개월에는 시각강화청력검사(Visual reinforcement audiometry), 24~48개월에는 유희청력검사(Play audiometry)를 시행하는 것이 일반적으로 적합한 방법이며, 5세부터는 대개 순음청력검사와 어음청력검사가 가능하다. 행동반응을 관찰하는 청각검사가 어려운 경우에는 청성뇌간반응역치검사나 변조이음향방사 청력도를 이용하여 간접적으로 청력역치를 추정할 수는 있지만 이러한 검사들이 행동반응을 관찰하는 청각검사를 대치할 수는 없다.
2. 적극적 조기 치료가 필요한 고위험군
삼출성 중이염에 동반될 수 있는 난청으로 인해 언어 및 지능 발달장애가 동반될 위험성이 높은 경우에는 난청의 예방과 해소를 위해 조기에 삼출성 중이염에 대한 적극적 치료를 시행하여야 한다. 이때 각 환자에게 동반된 위험인자의 종류와 상태에 따라 개인별 치료를 시행하여야 한다(권고등급 B).
삼출성 중이염에 동반된 난청으로 인하여 발달장애가 유발될 위험성이 높은 경우는 1) 삼출성 중이염과 별도로 감각신경성 난청을 가지고 있는 경우, 2) 교정 불가능한 시각저하, 3) 다운증후군이나 두개안면기형, 4) 구개열, 5) 자폐증 및 전반적 발달장애(pervasive developmental disorder), 6) 언어발달장애, 7) 인지기능 저하가 동반된 경우이다.
이러한 경우 개별 환아의 의학적 상태와 발달상태를 파악하여야 하며, 이비인후과, 소아청소년과, 소아정신과, 언어치료사, 물리치료사 등 관련된 의료진들 사이에 의사소통을 원활히 하여 삼출성 중이염뿐만 아니라 아동의 전체적인 문제점에 대하여 개별화된 치료방침을 세워야 한다. 아동의 발달상태에 적합한 방법으로 청각검사를 조기에 시행하고, 난청이 동반된 경우에는 조기에 중이환기관삽입술이나 보청기를 이용한 적극적인 청각재활이 필요하다. 언어발달장애가 의심되면 청각검사와 동시에 언어평가를 시행하고 필요한 경우 언어치료를 병행하도록 한다.
3. 삼출성 중이염의 치료
삼출성 중이염의 초기 처치로써 이환시점부터 3개월까지 경과를 관찰함을 원칙으로 한다. 경과관찰 요법 3개월 후에는 고막상태, 청력상태 및 언어발달상의 문제 여부를 판정하여 추가적인 치료 여부를 결정한다(권고등급 A). 경과관찰은 항생제를 포함한 약물을 사용하지 않고 일정한 간격으로 삼출성 중이염의 상태를 정기적으로 추적 관찰하는 것을 의미하며, 3개월간 방치하는 것은 아니다. 경과관찰기간 중 필요 시 청각검사를 시행할 수 있다.
경과관찰기간은 이환시점을 아는 경우에는 이환시점으로부터 3개월을, 그리고 이환시점을 모르는 경우에는 진단일로부터 3개월을 권장한다. 진단 시 혹은 추적관찰기간 동안 난청이 진단된 경우 환아와 가까이서 대화하는 등 생활수칙을 알려주고 교실의 자리를 이동시켜주는 등 환아의 청취환경에 대한 상담을 시행하도록 한다. 경과관찰 요법의 예외는 1) 권고3에서 밝힌 고위험군, 2) 경과관찰 중 고막의 비가역적인 구조 변화가 발생하거나 예측되는 경우, 3) 급격한 청력저하나 어지럼 등 합병증이 예상되는 소견이 있는 경우이다.
유소아 삼출성 중이염에서 항생제, 스테로이드제, 항히스타민제, 비혈관수축제 등의 약물치료가 장기적인 효과가 없음은 여러 무작위 대조군 연구를 통하여 밝혀졌다. 따라서 본 지침에서는 원칙적으로 약물치료를 권고하지 않지만(권고등급 A), 제한적인 경우에는 단기적으로는 효과가 있다고 알려진 항생제 혹은 항생제-스테로이드 병용요법을 사용할 수 있도록 하였다(권고등급 C). 단, 삼출성 중이염의 유병기간에 비부비동염이나 편도염 등 다른 원인으로 약물치료가 필요한 상태라면 삼출성 중이염과는 무관하게 환아가 가지고 있는 질환 상태에 맞는 약물을 처방하는 것을 제한하지 않는다.
3개월의 경과관찰 후에도 양측성 삼출성 중이염이 해소되지 않은 경우 청각검사를 시행하여 좋은 쪽 귀의 청력수준이 40dB HL 이상인 경우에는 외과적 치료를 권유한다. 난청의 정도가 20~40dB 사이일 때는 보호자의 선호도, 이환기간, 아동의 발달과 교육에 미치는 영향을 고려하여 수술 여부를 결정한다(권고등급 A). 아동의 다른 내과적 문제나 보호자의 반대로 외과적 치료를 시행하지 못할 때에는 1~3개월 간격으로 청각검사를 재시행하고 아동의 청취환경 개선이 필요한 경우 보청기를 착용하도록 하여 난청에 의한 영향을 최소화한다.
20dB HL 이하의 역치상승을 보이거나 그 이상이지만 수술적 치료를 시행하지 않는 경우에는 정기적인 추적관찰과 청각검사를 통해 외과적 치료의 필요 여부를 결정한다.
편측성 삼출성 중이염에 대한 수술은 이환기간, 청력수준, 보호자의 선호도를 고려하여 의사가 판단하여 결정한다(권고등급 C). 단, 권고3에서 제시한 고위험군의 경우나 고막의 비가역적 변화가 예측될 때는 이환기간 및 청력수준과 무관하게 조기에 수술적 치료를 시행할 수 있다(권고등급 A).
고막의 비가역적 변화란 함몰낭(retraction pocket), 이소골미란(ossicular erosion), 유착성 중이염(adhesive otitis media) 등이고 이러한 비가역적 변화를 예방하거나 그 진행을 막기 위해서는 관찰기간과 무관하게 바로 수술을 권유한다. 일반적으로 첫 수술로써 중이환기관삽입술을 권고한다.
중등고도 이상의 난청이나 고막의 비가역적 변화가 예상되는 경우에 중이환기관삽입술의 적응증이 된다는 점에 대해서는 논란의 여지가 작다. 그러나 경도-중등도 난청 이하의 청력역치를 보이는 아동의 경우 이전 가이드라인에서는 수술 여부 결정은 주로 삼출액의 존재 기간에 의해 결정되었으며, 이 기간이 길어짐에 따라 언어발달에 지연이 생긴다는 연구결과들이 근거가 되었다.
최근 대규모 무작위 전향적 연구에서 6~9개월 정도 수술을 더 지연시켜도 3세에서 9~11세까지 발달상황을 종합적으로 추적 관찰한 결과 조기 수술군과 지연 수술군에서 차이가 없다는 연구가 발표되었다. 따라서 3개월간 삼출액이 지속되었더라도 청력수준을 고려하여 수술을 결정해야 하며, 보호자의 선호도와 환아의 발달상황을 고려하면서 추가적인 경과관찰기간을 가지는 것도 수술에 따른 위험성과 비용을 줄이는 방법이다.
아데노이드절제술은 삼출성 중이염의 재발을 감소시키는 것으로 알려져 있으나 중이환기관삽입술에 더하여 첫 수술에 시행하는 것은 아직 비용-효과면에서 논란의 여지가 있어 외국의 지침에서는 삼출성 중이염에 대해서는 재발성인 경우에 시행하도록 권고하고 있다. 따라서 아데노이드절제술을 첫 수술 시에 시행하는 경우에는 아데노이드의 병변과 아동의 상태, 수술의 비용-효과비 등을 고려하여 결정하여야 한다.
중이환기관삽입술을 시행한 후에는 청각검사를 재시행하여 난청의 회복 여부를 확인할 것을 권한다. 간혹 삼출성 중이염과 독립적인 난청이 동반되어 있어 난청이 해결되지 않을 수도 있다. 또 중이환기관삽입술 후에는 1~3개월 간격으로 정기적으로 추적 관찰하여 환기관 감염 유무, 환기관 탈출 유무, 환기관 탈출 후 고막천공의 재생 여부와 삼출성 중이염의 재발 여부를 확인하여야 한다.
4. 보호자 교육
삼출성 중이염은 유소아에서 이관기능이 성숙될 때까지 반복적, 지속적으로 발생하는 질환이며 수개월간의 관찰기간이 요구되므로 보호자가 질환에 대하여 정확하게 알고 있어야 적절한 치료가 이루어질 수 있다. 따라서 환자/보호자에게 질환의 병인과 자연경과에 대해 설명하고 관찰요법과 약물치료, 수술요법 등의 치료계획에 대한 정보를 제공해야 하며 본 지침에서는 가능한 팸플릿 등 서면자료를 이용하도록 권고하였다.
기타 권고사항
본 지침에서는 급성 중이염이나 삼출성 중이염이 의심되는 유소아를 검진할 때 진료기록에 기록되어야 할 내용과 타 진료기관으로 의뢰해야 하는 경우 제공해야 할 환자정보 등에 대한 권고사항을 추가하여 진료의 연속성과 질을 향상시키고자 하였고, 이를 위하여 규격화된 진료기록 양식과 진료의뢰서 양식이 책자의 부록으로 첨부되어 있다(권고등급 B). 또 일반 대중들이 큰 관심을 가지고 있는 대체/보완의학 요법에 대하여는 과학적 근거가 부족하여 권고로써 명시할 수 없음을 기록하였다(권고등급 D).
결론
모든 진료 가이드라인은 표준적 진료방법을 제시하고 있지만 환자마다 신체적 특성이 다양하고 처한 환경요건도 다를 수 있으므로 진료지침의 사용에 있어서는 개별 환자의 임상적 특성과 환경적 요인이 우선되어야 하므로 진료를 담당하는 의사 개개인의 임상경험 및 판단이 존중되어야 한다.
본 진료지침은 진료를 지원하기 위한 것이며 진료를 통제하려는 것이 아니므로 실제 임상에서 어떻게 환자에게 사용하는지는 진료하는 의사의 전문적 지식과 경험을 기초로 환자 및 보호자의 의향이나 가치관을 고려해 판단하여야 한다. 여기서 소개한 진료지침에서도 근거중심의학에 기반한 지침을 제시하면서도 중이염 이외에 다른 질환의 동반 여부나 최근의 병력과 환경 등 임상의사의 고려에 따라 적용이 가능한 항목을 제시하였다.
예를 들어 급성 중이염에서 항생제나 기타 약물의 투여, 고막절개술의 적용, 삼출성 중이염에서 단기 약물요법의 적용과 수술시기 등 권고등급이 높은 권고안이더라도 예외사항을 두어 임상의의 판단과 보호자의 의견에 따라 표준요법을 다르게 적용할 수 있으며 그 또한 가이드라인을 따르는 진료라고 할 수 있다.
출처: 디아트리트 VOL. 12 NO. 1 (p4456-4462)
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