[호흡기내과] 만성폐쇄성 폐질환의 최근 주요 이슈

 

박 정 웅

가천의대 길병원 호흡기내과

 

 

 

 

만성폐쇄성 폐질환의 최근 주요 이슈

 

 

최근에 만성폐쇄성 폐질환(COPD)의 병태생리에 대한 이해가 증가하면서 COPD와 관련한 연구결과들이 상당히 증가하고 있다. 이에 따라 여러 기관에서 제정되고 발표된 진료지침이 수년에 걸쳐 개정이 되고 있다. 하지만 향후 COPD의 유병률과 사망률은 증가할 것으로 예측되며 아직도 획기적인 치료제의 개발을 위한 병리기전이 명확히 밝혀지지는 않았으며, 이에 따라 COPD에 대한 기초 및 임상연구는 앞으로도 더욱 필요한 실정이다.¹⁾

본고에서는 2011년 개정된 국제 COPD 진료지침인 GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)의 내용을 살펴보고 COPD의 진단, 중등도에 대한 다면적 평가, 안정 시 COPD 환자의 치료전략, 새로운 치료약제 및 방법에 대해 최근에 이슈가 되고 있는 부분을 알아보고자 한다.

 

COPD의 진단

 

COPD는 40세 이상의 환자에서 호흡곤란, 기침, 객담이 있는 경우에 흡연이나 직업, 작업환경으로 인해 먼지나 화학물질에 노출된 과거력을 고려하여 임상적 진단을 할 수 있으며, 기관지확장제 사용 후 폐기능 검사를 시행하여 확진하게 된다. GOLD에서는 FEV₁/FVC < 0.7인 경우에 COPD로 진단하고 있으나, FEV₁/FVC 고정비를 노령 환자에 적용하는 경우에 과잉진단이 될 수 있으며, 젊은 연령에 적용하는 경우 반대로 과소진단이 되는 경우가 발생할 수 있음을 명시하고 있다.

이러한 문제를 해결하기 위해 나이를 보정한 기도의 기류제한 기준이 필요하지만 아직 구체적인 지침을 제시하고 있지는 않다. 폐기능 검사는 COPD의 진단에 중요한 검사이지만 증상이 없이 기류제한을 보이는 환자를 찾기 위한 검진 차원의 폐기능 검사는 COPD 환자의 치료를 결정하거나 예후를 개선시킨다는 증거가 없다.^2~3)

 

현재 GOLD에서는 증상이 있는 환자의 조기 발견은 지지하고 있으나 증상이 없이 기도의 기류제한만 보이는 환자를 찾기 위한 검진 폐기능 검사는 추천하고 있지 않다. 많은 국가나 기관에서 발표하는 COPD의 유병률에 관한 역학조사는 조사방법이나 COPD를 진단하는 방법에 따라 차이가 나는데, 대략 5~20% 정도로 보고하고 있다. 5% 내외로 보고한 경우에는 의사가 COPD로 진단한 환자가 자가 보고한 것을 바탕으로 발표한 것으로 COPD에 대한 인식이 널리 알려지지 않아 과소진단되고 있음이 반영된 것으로 보이며, ^3~4) 15% 이상 높게 보고된 것은 증상의 고려 없이 폐기능 검사로 기도의 기류제한을 측정하여 COPD로 보고한 것으로 실제 임상적으로 의미 없는 집단이 다수 포함되어 있다고 볼 수 있다.  

 

 

중등도에 대한 다면적 평가

 

COPD 환자의 중등도 평가의 목적은 환자의 현재 건강상태에 대한 영향뿐 아니라 향후에 급성 악화나 입원 및 사망에 영향을 주는 위험인자를 감소시키기 위해서이며, 결국은 중등도에 맞는 실제적인 치료를 하기 위한 것이다. 2011년 발표된 GOLD에서는 기존의 폐기능 검사만으로 중등도를 평가했던 것과는 달리 증상 또는 삶의 질, 폐기능 검사, 급성 악화의 위험도, 동반질환 등을 같이 평가하도록 권고하고 있다. 이는 폐기능 검사로만 중등도를 분류하는 것이 환자의 임상양상이나 예후 등을 실제적으로 반영하고 있지 못하다는 근거에 따른 것이다. COPD 환자를 진료하는 의사라면 진료실에서 폐기능이 좋지 않은 환자가 걷기 등 운동능력이 좋은 경우와 그 반대의 경우를 자주 경험하게 된다.

최근에 발표된 Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) 연구결과도 기관지확장제 흡입 후 측정한 FEV1 값이 환자의 운동능력, 호흡곤란, 삶의 질, 급성 악화의 빈도 등과 관련성이 매우 약한 것으로 보고하고 있다.⁵⁾ 

 

1.   증상 평가

몇 개의 검증된 설문지가 있으나 GOLD에서는 영국에서 개발된 COPD Assessment Test (CAT) (Table 1) 혹은 modified Medical Research Council (mMRC) 호흡곤란점수(Table 2)의 사용을 권고하고 있다. mMRC는 호흡곤란을 점수화한 것으로 단순한 내용으로 구성되어 있으나 건강상태를 측정한 다른 지표와 관련성이 좋고 사망위험도 예측에도 좋은 지표로 알려져 있다. ⁶⁾ CAT도 영국에서 개발된 것으로 COPD 환자의 삶의 질을 간단히 평가할 수 있는 방법으로 mMRC 호흡곤란점수보다는 보다 전반적인 건강상태를 평가하는 방법으로 볼 수 있다. CAT는 8개 문항으로 구성되어 있으며 문항 각각에 대해서 0~5점의 점수로 나뉘어 가장 좋은 상태는 0점, 가장 좋지 않은 상태는 40점으로 되어 있다.

 

CAT문항은 다음과 같다.

 

 

 

 

다음은 mMRC 호흡곤란점수를 편의상 우리말로 번역한 것이다.

 

 

 

 

2.   폐기능 검사에 의한 분류

폐기능 검사에 의한 기도의 기류제한 측정은 폐활량의 변동성을 최소화하기 위해 기관지확장제를 흡입 후 시행한다. FEV₁ 값에 의한 분류는 이전의 분류방식과 같으며 FEV₁/FVC < 0.70 인 COPD 환자에서 아래와 같이 분류한다.

 

 

 

 

3.  급성 악화의 위험도 평가

COPD 급성 악화란 COPD 환자가 평상시 느끼는 증상(호흡곤란, 기침, 객담)이 더욱 나빠져 치료약제를 변경할 정도의 급성 상황으로 정의한다. COPD의 악화는 입원 및 사망에 나쁜 영향을 주며, 삶의 질도 감소시키고 폐기능도 더욱 빨리 감소시키게 된다. 이러한 이유로 COPD 악화 위험도를 예측하는 것이 매우 중요한데 최근의 대규모 임상연구 자료를 분석해 보면 GOLD3 (severe)와 GOLD4 (very severe) 군에서 악화의 위험도가 의미 있게 높아지는 것을 알 수 있다.^{5, 7)} 또한 지난 1년 사이에 악화 횟수가 2번 이상인 환자가 그렇지 않은 환자보다 향후에 악화의 위험도가 훨씬 높아서 ‘2번 이상의 악화력’ 자체가 COPD의 악화 위험인자로 활용이 될 수 있다.⁵⁾

 

4.  동반질환의 평가

COPD 환자는 심혈관계 질환, 골다공증, 근골격계 이상, 대사장애, 우울증, 폐암 등 다른 질환이 흔히 동반되는 것으로 알려져 있다. 이러한 동반질환은 경증의 기류제한이 있는 환자부터 중증의 기류제한을 보이는 환자까지 나타날 수 있으며 자체적으로 사망 및 입원에 영향을 미칠 수 있다. 그러므로 동반질환에 대한 평가 및 치료방법은 COPD가 없는 환자에게 하는 일반적인 방법과 같다.

 

 

안정 시 COPD 환자의 치료전략

 

안정 시 COPD의 치료는 금연과 독감이나 폐렴의 예방(예방접종 등) 그리고 유산소운동을 중심으로 하는 호흡재활이 중요하다. 국내 실정에서는 COPD 환자를 위한 재활프로그램이 활발하지 않아 널리 이용되고 있지는 않다.

이러한 프로그램이 없는 경우 환자에게 매일 하루에 20분 정도 걷기를 권유한다. 일반적인 권고사항인 하루 20분 걷기에 대한 연구는 없지만 육체적인 활동이 이점이 많다는 관찰연구는 많아서 정규프로그램이 가용하지 않는 경우 20분 걷기를 권하는 것은 상당히 합리적이라고 볼 수 있다.^8~9) 약물치료에 대해서는 최근에 대규모 연구로 치료효과가 입증된 약제와 치료방법들이 널리 사용되고 있다.

 

 

치료약제 및 2011년 GOLD 치료지침

 

1.   COPD 치료약제

1) 흡입용 속효성 기관지확장제

환자가 호흡곤란을 느끼는 경우에 간헐적으로 사용한다. 속효성 베타2 항진제 Salbutamol이 있고 상품명은 벤토린이다. 속효성 항콜린제는 Ipratropium이 있으나 판매 중단되었으며, 네뷸라이저로 사용은 가능하다.

 

2)  흡입용 지속형 기관지확장제

현재 사용 가능한 지속형 기관지확장제는 지속형 항콜린제인 Tiotropium으로 캡슐로 나온 가루형태와 분무형태로 되어 있다. 흡입용 지속형 베타2 항진제는 널리 보급되고 있지 않다. 지속형 항콜린제인 Tiotropium(상품명 스피리바)은 대규모 연구에서 증상 호전, 폐기능 호전, 삶의 질 개선, 운동능력 향상, 악화 감소 등의 효과를 보였다. 국내 보험 인정기준은 FEV1 < 80%인 환자이다.

 

3)   흡입용 스테로이드와 지속형 베타2 항진제 혼합제

국내에서 사용 가능한 약제는 salmeterol/fluticasone 혼합제(상품명 세레타이드)와 formoterol/budesonide 혼합제(상품명 심비코트)가 있으며, 스테로이드가 중등용량 이상 들어있는 약제의 사용을 권한다. 2007년에 salmeterol 50 ug/fluticasone 500 ug으로 FEV1 <60% 이하인 COPD 환자에서 시행된 대규모 연구에서 증상 호전, 폐기능 호전, 삶의 질 호전, 운동능력 개선, 악화 감소 등의 효과가 보고되었다. 현재 COPD에서 국내 보험 인정기준은  FEV1 < 50%인 환자이다. 하지만 흡입스테로이드에 의한 폐렴의 위험성이 있음을 경고하고 있다.

 

4)  경구치료

테오필린은 흡입용 기관지확장제보다 우선해서 사용하지 못하나 일부 환자에서 효과가 있다는 보고가 있다. 

 

5)  PDE (phosphodiesterase) 4 inhibitor (Roflumilast)

Roflumilast는 호중구, 대식세포 등 COPD에 관여하는 주요 염증세포에서 PDE4에 선택적으로 억제작용을 하기 때문에 강력하게 항염증 효과를 볼 수 있다. PDE4는 호중구, 대식세포 등 염증세포와 폐 상피세포나 섬유세포 등 COPD에 관여하는 주요 세포에서 분비되는데 특히, 염증세포에서 PDE4를 억제하면 세포 내 Cyclic AMP의 증가로 항염증 효과를 증가시킨다. 현재까지 최초의 경구용 비스테로이계 항염증 COPD 치료제로 유럽과 캐나다에서는 이미 시판되고 있으며, 국내에서도 조만간 사용이 가능할 것으로 보인다. 현재 식약청에서 중증 COPD 환자(FEV₁ < 50% 이하)에서 객담, 기침 등을 동반하며, 잦은 악화를 보이는 환자에게 사용하는 것을 인정하고 있다.

 

2.   2011년 GOLD 치료지침

2011년 GOLD 개정판에서 가장 많이 바뀐 부분이다. 개정 중등도의 다면적 평가에 따라 환자를 A~D 4군으로 분류한다. 먼저 X축은 증상을 평가하는데 mMRC나 CAT을 이용하여 증상이 덜하거나(mMRC 0, 1점 혹은 CAT 9점 이하), 더한 군(mMRC 2점 이상, 혹은 CAT 10점 이상)으로 분류한다. Y축은 악화의 위험도를 평가하는데 FEV1 (50% 미만, 즉 GOLD 3, 4이면 악화위험도 높은 쪽)과 지난 1년간 악화 횟수(2번 이상이면 악화위험도 높은 쪽)를 평가하여 나쁜 쪽을 선택하도록 한다(Table 3).

 

 

 

 

2011년 GOLD 치료지침에 따르는 COPD 환자군별 추천 약제는 다음과 같다.

 

1) A군 - 증상은 덜하고, 악화위험 낮음.

증상평가에서 mMRC 점수가 0이거나 1인 경우 또는 CAT 점수가 10 미만으로 좋은 경우이다. 악화위험은 FEV1이 50% 이상으로 좋은 편이며 동시에 지난 1년간 악화 횟수가 1회 이하인 경우이다. 이 군에서는 호흡곤란이 있을 때 흡입용 속효성 기관지확장제를 간헐적으로 사용하기를 추천한다. 속효성 기관지확장제는 속효성 베타2 항진제, 속효성 항콜린제가 있다.

 

2) B군 - 증상 더하고, 악화위험은 낮음.

증상평가에서 mMRC 점수가 2점 이상인 경우 또는 CAT 점수가 10 이상으로 안 좋은 경우이다. 악화위험은 FEV1이 50% 이상으로 좋은 편이며 동시에 지난 1년간 악화 횟수가 1회 이하인 경우이다. 흡입용 지속형 기관지확장제를 지속적으로 사용하는 것을 추천한다. 흡입용 지속형 기관지확장제는 지속형 항콜린제와 지속형 베타2 항진제가 있다.

 

3)  C군 – 증상은 덜하고, 악화위험은 높음.

증상평가에서 mMRC 점수가 0이거나 1인 경우 또는 CAT 점수가 10 미만으로 좋은 경우이며, 악화위험은 높은 경우로 FEV1이 50% 이하이거나, 지난 1년간 악화 횟수가 2회 이상인 경우이다. 흡입용 스테로이드와 흡입용 지속형 베타2 항진제 혼합제를 사용하거나 흡입용 지속형 항콜린제 사용을 추천한다.

 

4)  D군 - 증상은 더하고, 악화위험 높음.

증상평가에서 mMRC 점수가 2점 이상인 경우 또는 CAT 점수가 10 이상으로 안 좋은 경우이다. 악화위험도 높은 경우로 FEV1이 50% 이하이거나, 지난 1년간 악화 횟수가 2회 이상인 경우이다.

C군과 같은 처방을 추천하나, 차선책으로 흡입용 스테로이드와 흡입용 지속형 베타2 항진제 혼합제와 흡입용 지속형 항콜린제(triple therapy)를 같이 쓸 수 있다. 또한 PDE4 억제제를 흡입용 스테로이드와 흡입용 지속형 베타2 항진제 혼합제와 같이 쓰거나, 흡입용 지속형 항콜린제와 같이 쓸 수도 있다.

 

2011년 GOLD 지침은 근거 중심의 문헌고찰을 통해 개정하였으며, 여기에 수록된 COPD의 최근 가장 주요 이슈는 중등도의 다면적 평가로 볼 수 있다. 증상이나 삶의 질을 점수화하여 평가하고, 폐기능에 따른 기류장애의 정도뿐 아니라 지난 1년간 급성악화의 횟수 등을 악화의 위험인자로 평가하여 치료지침에 반영하고 있다. 또한, 최초의 경구용 항염증 치료제인 PDE4 억제제의 사용을 중증 COPD 환자(FEV₁ < 50% 이하)에서 객담, 기침 등을 동반하며 잦은 악화를 보이는 환자에게 사용하도록 권고하고 있다.

 

출처: 디아트리트 VOL. 12 NO. 2 (p4560-4564)